新生儿呼吸窘迫综合症与肺泡表面活性物质的运用.ppt

,枣阳市一医院儿科 翟敏,新生儿呼吸窘迫综合症 肺泡表面活性物质应用,新生儿呼吸窘迫综合症,（RDS）又称肺透明膜病，是由肺表面活性物质缺乏而导致，以生后不久出现呼吸窘迫并呈进行性加重的临床综合症。多见于早产儿，胎龄越小，发病越高。,RDS发病与年龄关系,胎龄 (wks) 发病率 (%) 24 80 28 70 32 25 36 5,胎龄愈小，发病率愈高,PS生理,PS由肺泡II型上皮细胞分泌 二棕榈酰卵磷脂（DPPC）为主要物质 表面活性物质蛋白（SP） PS于孕1820周产生，3536周达肺成熟水平 PS覆盖在肺泡表面，降低表面张力，防止呼气末肺泡萎陷，保持功能残气量稳定肺泡内压，减少液体自毛细血管向肺泡渗出,肺表面活性物质,窒息 低体温 剖宫产 糖尿病母亲婴儿（IDM）,早产,肺泡 PS,肺泡不张,PaCO2 通气 ,V/Q PaO2 ,严重酸中毒,肺毛细血管通透性,气体弥散障碍,透明膜形成,呼吸性酸中毒,代谢性酸中毒,RDS易感因素,临床表现,症状 生后6h出现呼吸窘迫 1、呼吸急促（60次/分） 2、呼气呻吟 3、呼吸窘迫进行性加重 严重时表现为呼吸表浅、节律不整、呼吸暂停及四肢松弛,体 征,鼻扇 发绀：氧合不足(提示：动脉血中还原血红蛋白50gL) 吸气性三凹征 胸廓扁平（吸气时肺泡萎陷） 呼吸音减弱、细湿啰音,病程进展,2、3天病情最重 3天后病情明显好转 3天后PS的合成和分泌自然增加 恢复期可能会有动脉导管开放（约30%）,实验室检查,胸片,X线检查,X线检查通常分为四级： 级 全肺呈细小颗粒网状阴影，心影清楚，支气管充气征不明显 级 全肺可见较大密集的颗粒网状阴影，透明度减弱，两侧膈肌 位置抬高，位于第7后肋以上，支气管充气征,级 全肺透亮度丧失，呈毛玻璃样，横膈及心界部分模糊，支气管充气征明显 级 肺野全部一致性密度增高，完全变白，呈所谓“白肺”，心影看不清，支气管充气征不明显,双肺呈普遍性透过度降低 可见弥漫性均匀一致的细颗粒网状影,肺野颗粒状阴影和支气管充气征,白肺,肺毛玻璃样改变,两肺普遍性透亮度降低，可见弥漫性均匀一致的细颗粒（肺泡不张）网状影,支气管充气征,在普遍性肺泡不张（白色）的背景下，呈树枝状充气的支气管（黑色）清晰显示,白肺,整个肺野呈白色，肺肝界及肺心界均消失,鉴别诊断,湿肺 感染性肺炎 B组链球菌肺炎 膈疝 胎粪吸入综合征,湿肺 TTN,多见足月儿，系肺淋巴或/和静脉吸收肺液功能暂时低下； 生后出现呼吸增快，但吃奶佳、哭声响亮及反应好；重者也可有发绀、三凹征和呻吟等； 听诊呼吸音减低，可有湿啰音； 胸片显示肺气肿、肺门纹理增粗和斑点状云雾影，常见毛发线； 一般2448小时后症状缓解消失；,湿肺胸片,生后2小时见双肺细颗粒影，右肺更明显,24小时后以上改变消失肺野正常,新生儿感染性肺炎,（1）宫内感染性肺炎： 感染途径：病原体经血行通过胎盘感染胎儿； 病原体：病毒（风疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒）； 细菌（大肠杆菌、克雷伯菌、李斯特菌）； 原虫（弓形虫）或支原体。,【病因】,【病因】,（2）分娩过程中感染性肺炎： 感染途径：胎儿吸入已被污染的羊水（孕母产道内病原体上行感染羊膜） 病原体：细菌（大肠杆菌、肺炎链球菌、克雷伯菌、李斯 特菌和B组溶血性链球菌）；病毒、支原体。,【病因】,（3）产后感染性肺炎 感染途径： 呼吸道途径：与呼吸道感染患者接触； 血行感染：常为败血症的一部分； 医源性途径：吸痰器、雾化器等. 病原体： 金黄色葡萄球菌、大肠杆菌多见；机会致病菌（克雷伯菌、假单胞菌、表皮葡萄球菌、枸橼酸杆菌等）病毒（呼吸道合胞病毒、腺病毒多见）；沙眼衣原体、解脲脲支原体、念珠菌。,【临床表现】,（1）宫内感染性肺炎 多在生后24小时内发病，常有窒息史，复苏后可有气促、呻吟、呼吸困难，体温不稳定，反应差。肺部听诊呼吸音可为粗糙、减低或闻及湿啰音。严重者可出现呼吸衰竭、心力衰竭、DIC、休克或持续肺动脉高压。周围血象白细胞大多正常，也可减少或增加。X线胸片常显示为间质性肺炎改变。,【临床表现】,（2）分娩过程中感染性肺炎 一般在出生数日至数周后发病,生后立即进行胃液涂片找白细胞和病原体，或取血标本、气管分泌物等进行涂片、培养和对流免疫电泳等检测有助于病原学诊断。,（3）产后感染性肺炎 生后5-7天发病； 表现为发热或体温不升、气促、鼻翼扇动、发绀、吐沫、三凹征等； 肺部体征早期常不明显，病程中可出现双肺细湿啰音或哮鸣音； X线检查可见点、斑片状阴影。,是新生儿常见疾病，也是引起新生儿死亡的重要病因。,B组链球菌肺炎,B组链球菌败血症所致的宫内感染性肺炎 母亲妊娠晚期有感染、羊膜早破或羊水有臭味史； 临床及X线胸片表现与本病难以区别； 机械通气时所需参数较低； 病程与RDS不同。,B组链球菌肺炎胸片,肺部表现与RDS不易区分,膈疝,阵发性呼吸急促及发绀。腹部凹陷，患侧呼吸音减弱或消失，可闻及肠鸣音；X线胸片可见充气的肠曲或胃泡影及肺不张，纵隔向对侧移位。,膈疝胸片,左侧胸腔内可见充气的胃泡和肠管影，纵隔向对侧移位,胎粪吸入综合征,是指胎儿在宫内或产时吸人混有胎粪的羊水，导致呼吸道和肺泡机械性阻塞和化学性炎症，生后出现以呼吸窘迫为主，同时伴有其他脏器受损的一组综合征，多见于足月儿或过期产儿。,【临床表现】,（1）羊水中混有胎粪是诊断 MAS的先决条件 分娩时可见羊水混胎粪； 患儿皮肤、脐窝和指、趾甲床留有胎粪痕迹； 口、鼻腔吸引物中含有胎粪； 气管内吸引物中可见胎粪可确诊,（2）呼吸系统表现,生后数小时出现呼吸急促（60次分）、发绀、鼻翼扇动和吸气性三凹征等呼吸窘迫表现，少数患儿也可出现呼气性呻吟。 早期两肺有鼾音或粗湿啰音，以后出现中、细湿啰音。如呼吸窘迫突然加重和一侧呼吸音明显减弱，应怀疑发生气胸。 X线：有节段性或小叶肺不张，也可仅有弥漫性浸润影或并发纵隔气肿、气胸等。,治疗,治疗目的 保证通气及换气功能，等待自身PS产生,治疗,一般治疗,保温 置于暖箱内或辐射式抢救台上，保持皮肤温36.5； 监测 体温、呼吸、心率、血压和血气 保证液体和营养供应 第1天5%或10%葡萄糖液6575ml/（d），以后逐增加到120150ml/（d），并补充电解质 病情好转后改为经口或鼻饲管喂养，热卡不足时辅以部分静脉营养,PDA的治疗,氧疗,指征 吸入空气时， PaO250mmHg或经皮氧饱和度（TcSO2） 90% 方式 鼻导管、面罩、头罩吸氧 监测FiO2 目标维持PaO25070mmHg和TcSO290%95%,肺表面活性物质应用,第二部分,PS使用指针,28周的早产儿应预防性使用PS 28-32周若具备RDS 3个以上高危因素者应预防性使用PS 生前未使用过糖皮质激素或使用剂量不 出生时窒息 出生时需要气管插管 母亲患糖尿病 多胎妊娠 剖宫产 男性 家族易感性,准备,复苏囊或呼吸机 负压吸引器 气管内插管 气管内插管内导管（或5#头皮针） 注射器,使用前检查药品外观有无变色每支加2ml注射用水，将药品复温到室温，轻轻振荡，按剂量抽吸于5ml注射器内，经一次性针头前接下5头皮静脉细针管部分连接，经气管插管注入肺内，插入深度刚到气管下口为宜。总剂量分4次，按平卧，右侧卧，左侧卧，半卧位顺序注入，注入速度不要太快，以免药液呛出或堵塞气道，每次给药间隔加压给氧（4060次/分），给药操作由2名医务人员合作完成。注药过程中应该密切监测患儿呼吸循环情况，给药后4小时内尽可能不要吸痰。,治疗时机,早期给药是治疗成败的关键，一旦出现呼吸困难、呻吟，立即给药，不要等到X线出现典型的RDS改变。(摘自实用新生儿学，人民卫生出版社，2011年7月第4版，P397),剂量,每种PS研制者各有推荐剂量，且各不相同，一般每次100200mg/Kg，也有报道首剂用200mg/Kg，需用100mg/Kg，也有用50100mg/Kg。珂立苏70mg/Kg。(摘自实用新生儿学，人民卫生出版社，2011年7月第4版，P397),给药次数,早年报道仅给1次，但疗效不理想，现主张按需给药，如呼吸机参数FiO20.5或MAP0.78kPa(8cmH2O),应重复给药。根据国内外经验总结，多数病例需给2-3次，间隔时间10-12小时。(摘自实用新生儿学，人民卫生出版社，2011年7月第4版，P397) 少数严重病例需给4次，但4次给药后病情仍未能改善，不必再给药，给药间隔时间10-12小时。（摘自新生儿机械通气治疗学,人民卫生出版社,2004年3月第1版,P338.),给药方法,PS有2种剂型，需冷冻保存