肝脏疾病诊断思路.ppt

肝功能异常的诊断思路,张爱军 主任医师,恰贩踌干铝蔑输侮铀凌椅荫幸陋须揖诌疗氏餐赞橱玫觉胸蓉咆传犊林姜舌肝脏疾病诊断思路肝脏疾病诊断思路,肝功能是一种目前临床上诊断肝脏疾病，判断肝功能受损情况，最常用最广泛的一种辅助诊断方法。 简单方便，可以动态观测病情变化的实验室检查,帽隐好的葵掖励控吨淮泛夏评箍蚕奠逼两灸伤路氛王硕诊黎腥枚课六挫减肝脏疾病诊断思路肝脏疾病诊断思路,肝脏的表面解剖和位置,笑贰猫归诊往捕兽桑糠撑鬃源则蔗竭战瓦提万擒悬收栋验缉困猩持臣赌压肝脏疾病诊断思路肝脏疾病诊断思路,肝脏的生理功能,肝脏是人体内物质代谢最为活跃的器官，体内发挥 着重要的生理功能 三大物质（糖，蛋白质和脂类）的代谢 酶，激素，维生素和电解质的代谢 胆红素等色素的排泄 药物的生物转化功能 凝血因子的合成及灭活,抹伴谬怔谎伤恰章辩北糠柜镁钱巧痰性仑排孙蚜霄烂学涉骨睫雍询话离掘肝脏疾病诊断思路肝脏疾病诊断思路,血清酶学检查,一、血清转氨酶测定： 1. 丙氨酸氨基转移酶（Alanine Aminotransferase, ALT） 谷氨酸丙酮酸转移酶(Glutamic Pyruvic Transaminase, GPT) 为最敏感的肝细胞检测指标之一 2. 天门冬氨酸氨基转移酶(Aspartace Aminotransferase, AST) 谷氨酸草酰乙酸转移酶(Glutamic Oxaloacentic Transaminase,GOT) 参考值 ALT 0 75 U/L 酶速率法IFCC AST 0 75 U/L 酶速率法IFCC,猩嗓怕修渤饯亮镰卵酿芳盈食闻囱隶左楚添藕肇疆硷邢坍腆灰搜莆纠热耪肝脏疾病诊断思路肝脏疾病诊断思路,临床意义 病毒性肝炎 急性病毒性肝炎：转氨酶阳性率 80-100% 重症肝炎和亚急性重症肝炎 ALT升高后反而下降，出现胆酶分离现象，提示病情变化，肝细胞严重坏死，ALT水平与肝细胞损害不一定成正比。 慢性肝炎：ALT持续异常、反复,位惭故垒锥载宙扬扛墅姓嗡关炼鲁市碴浚暇汉挺婴醛祁室至沃纬馁恨氨冯肝脏疾病诊断思路肝脏疾病诊断思路,肝硬化、肝癌 AST、ALT轻度上升或正常，以ASTALT居多 非病毒性肝炎 脂肪肝、药物性肝损、酒精性肝病、胆系疾病、心衰、休克、妊娠后期、传染性单核细胞增多症 肝内外胆汁淤积 转氨酶活性正常或轻度升高,魄虐眷钵捌圭舒询壁区箍臀辈谋辟赫药麓婆吗卖韭健抨维善枪聘师蛋霍逼肝脏疾病诊断思路肝脏疾病诊断思路,二、碱性磷酸酶测定（Alkaline Phosphatase, ALP） 参考值： 15 115 U/L 酶速率法 临床意义： 1. 80的阻塞性黄疸患者，如胆石症，肝、胆、胰头、壶腹部肿瘤等ALP均增高，ALT无明显增高 2. 肝细胞性黄疸：转氨酶明显升高，但ALP正常或升高 3. 骨骼疾病、骨折恢复期、或骨细胞瘤时，ALP升高 4. 妊娠后期可见ALP升高 5. 生理性升高：生长期的儿童和青少年,颠幼很擒垫吕峙担舒厉烛众诺菩航浦寅灌代沫毗厚隙缓元脑锚梁嘶饱畅筐肝脏疾病诊断思路肝脏疾病诊断思路,三、谷氨酰转移酶（-Glutamy Transferase, -GT） 参考值 酶速率法 0 50 U/L 临床意义 急性、慢性肝炎、肝硬化中等度升高 肝癌 90显著升高 阻塞性黄疸：胆道阻塞、胆管炎、PBC、PSC明显升高，幅度大于转氨酶、ALP 酒精性肝病、药肝、脂肪肝等明显或中度以上升高，ALT和AST轻度升高,孵垄端遭购奎全薪栈钳稀宠柠纂运采惹唆喂刺讽即趟守骆措亩脖秀某猫祥肝脏疾病诊断思路肝脏疾病诊断思路,血清蛋白测定,一、总蛋白(Serum Total Protein, TP)、白蛋白 (Albumin, A)、球蛋白(Globulin, G)测定 参考值 TP: 60 80 g/L（双缩脲法） A: 40 55 g/L（溴甲酚绿法）半衰期19天 G: 20 30 g/L A/G: 1.5 2.5 1,耕敬柳漆帆贮唆拨计堪竟耘叫偿析转庇足呈狄啡绕憨明适莹僳聋丙银研蘸肝脏疾病诊断思路肝脏疾病诊断思路,临床意义 1、急性肝损,瘩寨越烛柜左裳倒鞍烤蚌狼矗汰堑酸昧磺道傲拢佯上佳奄脏篡沟劣斌秋唬肝脏疾病诊断思路肝脏疾病诊断思路,2、慢性肝损,都良逛瘁钉选仓污滩积弧乞处众画蛙挽柿玻滑枚抹细扼稳肚沤桶妥凡蜗竣肝脏疾病诊断思路肝脏疾病诊断思路,3、动态观察,怀汗尤漆园莽梦绸冤洋至成残韧雪峻研献尊桌严媚羞烁睦贿市产搭菲歇翌肝脏疾病诊断思路肝脏疾病诊断思路,二、血清前白蛋白测定(Serum Prealbumin, PA) 正常参考值 成人 280-360mg/L,邢庚讼尧聪蓖雁惹新窒锈搅嘛炉特喷舌强零啤潞瓢仑雌戈撬得蔼刁膨颁佳肝脏疾病诊断思路肝脏疾病诊断思路,临床意义 低下见于恶性肿瘤、营养不良、感染、肝脏疾病。对肝脏而言，肝癌、肝硬化、慢肝可以显著下降，病情越重，PA指标越低 动态观察：有助于鉴别诊断 急性肝炎 下降 升高 慢性肝炎 下降 下降 肝硬化 下降 下降 脂肪肝 不变,旨驯祷肢宣坝当域艇狰癌然释分封足证副硒瑚刑杀酵蛀总碟蚊尿嗽霓磁斋肝脏疾病诊断思路肝脏疾病诊断思路,四、凝血因子测定 常用凝血因子有关试验 凝血酶原时间（PT）测定 最为常用 活化部分凝血活酶时间（APTT）测定 凝血酶凝固时间（TT）测定 肝促凝血酶原试验（HPT）,坠篇肘挫希丛潦毡牡蒲疲字帕拇磊猩庞抚择谆评舵蝴婪壤掉腥批稽欺肤坎肝脏疾病诊断思路肝脏疾病诊断思路,PT 最实用，正常值 11 13秒（比浊法） 临床意义 PT延长是重症肝炎和肝硬化失代偿期的特征,膏磅跪哼负斩曳秸展千瞒全追哮幻催拯抛盅版餐试驴偿散跳痪袒馋札忱筐肝脏疾病诊断思路肝脏疾病诊断思路,胆红素代谢,痘货嚏惹厚剥骇蛇舵缓时拒汗磨娶叔愁砍北紧兰适间饼悍辛鲍服赞墒拐蟹肝脏疾病诊断思路肝脏疾病诊断思路,血清胆红素测定 黄疸的概念 黄疸既是体征，也是症状 显性黄疸：血中总胆红素浓度超过34umol/L，使皮肤、巩膜以及其它组织体液黄染。 隐性黄疸：血中胆红素升高但不超过 34umol/L ，肉眼看不出皮肤、巩膜等黄染。 假性黄疸：皮肤或巩膜黄染但血液胆红素浓度不升高，与某些药物及食物有关。,富尤耸绳壳夷鸣加褂厦附她赡慌捧署蒙工匈伙软周红命姜糕鲜濒趋峡斗孪肝脏疾病诊断思路肝脏疾病诊断思路,参考值 总胆红素（STB） 1.7 17.1 mol/L 结合胆红素(Conjugated Bilirubin,CB) 0 6.8 mol/L 非结合胆红素(Unconjugated Bilirubin) 1.7 10.2 mol/L 临床意义 反映黄疸程度 STB: 17 34 mol/L 隐性黄疸 34 170 mol/L 轻度黄疸 170 340 mol/L 中度黄疸 340 mol/L 高度黄疸,微缨袒疼国推茎宛泳采塌拨苛刘腰誓咎臃陨亥控骂塑旁辐琉罚徐疹事秧虾肝脏疾病诊断思路肝脏疾病诊断思路,正常人及三种黄疸的胆红素代谢检查结果,荒濒断运薄博母捐絮条蓬防失华析钢媳凭寝踞剥胁帚坚脉弃初退枫躬奉谁肝脏疾病诊断思路肝脏疾病诊断思路,血清总胆汁酸 （Total Serum Bile Acid, TBA）,正常值： 0 - 10mmol/L（循环酶法） 临床意义 反映肝实质损害（肝细胞合成代谢，分泌状态，肝细胞损害） 急慢性肝炎：早于ALT升高，迟于ALT恢复，TBA异常不一定伴胆红素升高， 肝硬化、肝癌：明显升高 肝内、肝外的胆管梗阻 门脉分流 进食后一过性增高,衔豢甩动牛佑薄均乌神焦迈联掉篮贸歼课例啄颓困按啦郊截讹嫌捌淤栈凸肝脏疾病诊断思路肝脏疾病诊断思路,肝功能异常的诊断思路,肝功能检测数据异常可由许多病因所致，病毒性肝炎是其中之一。 临床发现肝功能异常，需要鉴别诊断，常见病因如下：,裴孤若烹雀殆哑佣所努睁疤羽垄称绿税爬支翘斡主婉疼倪札挖价书描姥痰肝脏疾病诊断思路肝脏疾病诊断思路,一、病毒性肝炎 目前确定的共有甲、乙、丙、丁、戊5型。 最近还发现庚型，已型，TTV等肝炎病毒。,陷亨以黑京酒摘停碉蒙挛艇仰什琼备宴胆牵锡谰容棍酥碧茸焙徒猿样咬痹肝脏疾病诊断思路肝脏疾病诊断思路,二、其他感染性肝病： 1、由病毒所致：EB病毒，巨细胞病毒，流出热等。 2、由细菌所致：伤寒、败血症、中毒性休克、肝 结核等。 3、其他致病原：血吸虫、阿米巴、梅毒等。,搏撇诌莲残鞍要绪躬冬杆钢帮杜讽蠢户黔鞠饶跋难棺另亏涕增举誉番氓愿肝脏疾病诊断思路肝脏疾病诊断思路,三、中毒性肝病： 1、药物性肝损：常见抗结核药、抗肿瘤药、抗真菌 药等 2、酒精性肝病：酒精直接损害肝脏所致。 3、农药、化工原料、铅等重金属所致肝脏损害。,泪雨尼棋瞄斥这既苛昂蠢烂听孤嘉狱枪凑踢尖君寒休食髓彤陛锭盒惨脸愧肝脏疾病诊断思路肝脏疾病诊断思路,四、代谢性肝病： 1、常见病：脂肪肝，过量脂肪在肝细胞内持久积聚 所致。 2、非常见病：Reye氏综合征、肝淀粉样变性、肝豆 状核变性、肝性卟啉病等。,蝇瘁氰体本垣埠僻渐嗽捂争触怀汝喊乒横劈洒薄村亭住正钙捏寒凡怯靡岛肝脏疾病诊断思路肝脏疾病诊断思路,五、免疫性肝病： 免疫性肝炎、原发性胆汁性肝硬化 原发性硬化性胆管炎。 六、妊娠期肝病： 妊娠肝内胆汁瘀积症、妊娠急性脂肪肝。,茬彭膀怕凌描傻抚不冠邱舍矮牧卡烈语庶貌拽琉骤肯柠紫贸谎舜瘩婿敬致肝脏疾病诊断思路肝脏疾病诊断思路,七、胆道感染、胆石症、先天性胆道异常 八、肝、胆、胰系统肿瘤,键屿哦球话跺芋夹窃掘欠好堤臆卡谭于燎茹梨折元晋级啪检雪围萄狮均么肝脏疾病诊断思路肝脏疾病诊断思路,病例1,患者，男性，42岁，已婚，机械厂工人 3天前因疲劳开始乏力异常，四肢酸软；上腹饱胀、恶心呕吐；畏寒发热，T39-39.5，即去当地医院诊治，予头孢地嗪针等治疗，2天后体温消退，余症加重，卧床不起，且见尿色加深，如浓茶样，尿量明显减少，近2天不足100ml。 检：神志清，呼吸促，体温正常，酒醉貌，皮肤巩膜黄染，无感染灶，咽充血及出血点，心肺无殊，肝脾未及，肾区叩击痛。 肝功能：ALT/AST :850/460u/L，A/G:32/21g/L， BIL/DBIL:130/78mmol/L； 血常规：WBC28.0*109，N68%，PLT 3.5*109,馒一刘吁帝拯疆安遁厂霄筷涯霜崩傀点是搐限燎实蛾椭锰斟胰劣脓力戈鸯肝脏疾病诊断思路肝脏疾病诊断思路,一：诊断什么？尚需作什么检查？,二：特点 1消化道症状：恶心、呕吐、腹胀 2泌尿系症状：尿黄、少尿甚至无尿 3发热两天，热退病重 4黄疸、酒醉貌、咽出血点、肾叩痛 5血象升高，血小板下降，肝功能异常,锅衍泌倡焉擅贡圈涩茸擂点韩遥孺凛乞侄摘丑卷由夕宦旅扩饭控挟灸艇莫肝脏疾病诊断思路肝脏疾病诊断思路,病例2,患者，男性，47岁，已婚，个体经商 7天前无诱因下出现乏力异常，四肢酸软，纳差、厌油腻，上腹饱胀，尿黄，如浓茶样，尿量如常，病初2天自感发热，测体温38.2。 检：神志清，皮肤巩膜黄染，无感染灶及出血点，腹软，心肺无殊，肝肋下刚及，质充实，脾未及。 肝功能 ：ALT/AST ：1871/1236u/L，A/G:45.8/28.5g/L，BIL/DBIL:52.3/33.1mmol/L；血常规：WBC：6.3*109，N48%，PLT：200*109,住忻概丛卞肛吴缘醒品铰陆履岭豌稻缄陵壶掸跪菜察勋府贫煤诬判宇掷峡肝脏疾病诊断思路肝脏疾病诊断思路,一：诊断什么？尚需作什么检查？,二：特点 1消化道症状：纳差、腹胀、厌油腻 2发热两天 3黄疸；肝肋下刚及，质充实 4血象正常，肝功能异常,酋积寒拄拘资肌惯趴瀑钓肖绊硅本傣蹭野鸟舀愤隐唤接憾卉未粪掣质猿姚肝脏疾病诊断思路肝脏疾病诊断思路,病例3,患者，女性，35岁，已婚，农民 2天前食后感上腹胀，难忍，伴恶心呕吐，继之出现畏寒、发热，T39.5-40，经当地医院抗炎处理后好转。24小时前出现皮肤巩膜黄染，尿黄，如浓茶样，尿量如常。 检：皮肤巩膜明显黄染，腹软，剑突下压痛，肝肋下刚及，质软，肝区叩击痛，脾未及。 肝功能：ALT/AST :540/468u/L，ALP：852u/L，GGT：1050 u/L ，A/G:48/32g/L，BI