血栓标志物在骨科中的应用山西.ppt

,血栓标志物在骨科中的应用,骨科病房,创伤，骨科大手术(髋、膝置换，髋部骨折手术)患者具有很高的DVT 发生率,骨科大手术术后易发生深静脉血栓形成 ( deep venous thrombosis，DVT )，少数可造成PTE导致死亡。约80% DVT病例无临床表现,DVT高发，PTE致死,所有致死性肺血栓栓塞症(Pulmonary thromboembolism，PTE)病例在死亡前得到诊断的不足一半，易误诊/漏诊！,肺血栓栓塞症 PTE致死！,静脉血栓栓塞症(Venous thromboembolism，VTE) 深静脉血栓形成(Deep venous thrombosis，DVT) 肺血栓栓塞症(Pulmonary thromboembolism，PTE) VTE = DVT + PTE,术后DVT发生率,延迟符,65%,52%,48%,25%,膝关节成形术/中心静脉插管/创伤尸解,髋关节成形术,股骨骨折,神外术后/腹部术后出院6周,普外术后,19%,骨科患者 VTE 的危险分级及发生率（%）,骨科大手术后VTE发生率较高,参考文献: 静脉血栓栓塞（VTE，venous thromboembolism）的预防，第8版ACCP指南. Chest 2008; 133:381-453,中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南,3,静脉内膜损伤,DVT时限,2,DVT形成开始时间,1,静脉血流淤滞,高凝状态,骨科手术围手术期DVT形成的高发期为24h内，术后初级血小板血栓形成稳定凝块的时间为8h,需提早预防,凝血激活持续可达4周，DVT形成的危险可持续3个月，药物预防10-14天,术后血栓高发危险因素,预防DVT形成的开始时间和时限,2016版,目前的诊断指标中，检测项目只有D-Dimer，但不能证明血栓形成,骨科需求的检测项目-早、快、准,VTE经常得不到及时诊治,所有致死性PE病例在死亡前得到诊断的不足一半,约80% DVT病例无临床表现,DVT,致死性肺栓塞,临床上发现一般都已经晚期,年,度,工,作,概,述,年,度,工,作,概,述,年,度,工,作,概,述,年,度,工,作,概,述,年,度,工,作,概,述,PTE:高致死风险的VTE,延迟符,检查指标几乎都是筛查项目和晚期指标，对于出血或血栓不敏感,75%PE死亡发生于首次入院，确诊后3个月病死率达17%,血栓六项,TM,4、血栓调节蛋白,提示血管内皮系统受损程度，升高提示血管内皮损伤。,D-Dimer,5、D-二聚体,升高，提示血栓已形成，也可能是血栓治疗后降解，继发性纤溶。,FDP,6、纤维蛋白原降解产物,升高提示血栓已形成，原发性纤溶亢进；也见于溶栓治疗（人为继发纤溶）。,TAT,1、凝血酶抗凝血酶复合物,凝血系统启动标志物.，判断抗凝治疗最佳时期，适用于血栓/DIC早期诊断 ，溶栓治疗的再栓监测。,PIC,2、纤溶酶-2纤溶酶抑制物复合物,纤溶系统启动标志物，预示血栓正在形成。辅助诊断DIC 和指导抗纤治疗方案。,t-PAIC,3、组织纤溶酶原激活物/ 抑制剂-1 复合物,纤溶系统关键标志物，提示血栓进行时，导致血栓原发病因未去除。 .,外科术后：血栓形成的机制,血栓,骨科手术前后D-二聚体动态监测,张英.骨科手术患者动态监测D一二聚体的变化及临床意义. 中国实用医药2010年12月第5卷第35期,结论 :血浆 D-二聚体是 目前预测骨科术后深静脉血栓的发生 比较快速、简便、敏感的实验室指标 ，可为术后并发 DVT的早期临床预测和诊断提供依据。,基本信息： 科室：骨科 初诊： 股骨头骨坏死 手术：髋关节置换术 治疗情况：手术几个节点过程中未使用任何抗凝药物,患者术前各项指标正常，缝合术后常规项目都正常，而TAT，PIC明显升高，尤其TAT项目，说明术前机体维持在凝血平衡状态，而术后由于创伤激活凝血系统，使得凝血酶大量生成，血栓形成可能性大幅提高。 PIC升高说明纤溶系统启动，机体正在协调平衡。建议此患者动态监测,骨科案例一：,术后血栓风险增加，而常规项目无法体现，TAT能快速准确反映血栓前状态，指导临床及时抗凝治疗。,基本信息： 科室：骨科 初诊： 股骨头骨坏死 手术：髋关节置换术 治疗情况：手术几个节点过程中未使用任何抗凝药物,患者缝合术后常规项目正常，血栓六项TAT,PIC增高，尤其TAT极度升高，提示凝血系统激活。术后24h后，TAT有所下降，PIC，FDP异常升高，提示凝固系统作用可能降低，而纤溶系统亢进可能极度较大，患者有出血风险，需密切关注出凝血情况,术后出血风险增加，而常规项目无法体现，TAT能快速准确反映血栓前状态，PIC能及早反映纤溶亢进状态，指导临床及时抗凝或抗纤溶治疗。,基本信息： 科室：重症监护症/骨肿瘤科病房 初诊：先天性多发性神经纤维瘤病/脊柱侧弯 手术：7日行腰椎巨大肿瘤前后路切除，内固定术+大动脉造影。腰动脉栓塞，腹主动脉覆膜支架置入术+碘仿纱布填塞术 治疗情况：术中出血较多，约20000mL，部分自体回输。20日重症监护至骨肿瘤科病房进行治疗监测,骨科案例二：,检验结果：钟某，男，25岁,患者术中大量出血，机体凝固系统启动，凝血酶大量产生，进而生成纤维蛋白已发挥止血作用。血栓形成后机体为了协调凝血平衡，纤溶酶激活以溶解血栓，此时导致FDP和DD普遍增高。患者输血后，补充了凝血因子，常规出血指标基本正常，由于纤溶系统的激活导致纤溶指标升高。 肿瘤患者有可能处于高凝状态及手术均导致了凝血酶原的活化，使得TAT的升高。并且术后使用了凝血酶原、VII因子和纤维蛋白原止血，为了防止血栓风险，临床进行抗凝处理，导致凝血酶逐渐降低，进而纤维蛋白生成减少，血栓风险降低。纤溶系统随着体内抗凝处理以及溶栓后作用减弱，PIC逐渐降低，TPAIC指标变化不大，而FDP及DD作为纤溶产物对于纤溶状态的敏感程度不及PIC，机体有可能已经纤溶停止，但纤溶产物依旧存在，所以FDP持续高值,常规项目由于是晚期指标，无法较早体现机体真实凝血状态，而血栓六项可从凝固系统，纤溶系统，内皮系统客观评价，指导临床及时治疗,基本信息： 科室：骨科 手术：膝关节置换术 治疗情况：手术结束后第三天影像学检查有少量深静脉血栓形成,骨科案例三：,常规及血栓六项结果正常,术前结果 术后结果 术后3天结果,常规项目FIB有所下降，血栓六项指标除TM外均上升明显，TAT升高，提示有血栓形成可能。FDPDD双阳说明机体有继发性纤溶亢进可能。t-PAIC明显升高，提示患者内皮细胞受损，纤溶状态活跃。建议及时治疗并动态监测,FIB，DD，FDP大体没有变化。而TAT异常升高，显示血栓形成，与影像结果吻合。 t-PAIC继续高值提示内皮细胞损伤还未修复，建议进行溶栓及低分子肝素抗凝处理并动态监测,TAT能早期提示血栓生成！,临床上有血栓症状并怀疑血栓已形成的病人，可以采取6项检查套餐，综合评估血管内皮受损情况，凝血酶、纤溶酶激活状态，来判断血栓是否进行时或已形成。,判断血栓正在发生或已形成,临床可根据病人病情自行判断监测时间和频率,六项组合：TAT/PIC/t-PAIC/TM/D-Dimer/FDP,对于骨科术后监测，考虑急性血栓，可使用四项组合。由于术后24小时DVT高发，建议术后24小时内至少检测一次，术后3天内，每天检测一次。又DVT危险可持续3个月，建议术后3个月内随访检测。对于预防术后VTE，合理选择抗凝药，具有指导意义。,骨科术后监测急性血栓,临床可根据病人病情自行判断监测时间和频率,推荐四项组合：TAT/PIC/t-PAIC/TM,预防骨科大手术DVT形成的用药方案,1、新版指南推荐阿哌沙班用于预防骨科大手术后VTE形成,基于充足循证证据，阿哌沙班已经先后在欧洲、中国和美国获批骨科VTE预防适应证。基于其疗效和安全性，新版指南也对阿哌沙班进行推荐使用。在药物预防中，新指南强调应充分权衡患者的抗凝和出血风险利弊，合理选择抗凝药物。 除此之外，新版指南也首次对阿司匹林在VTE预防中进行推荐。阿司匹林主要通过抑制血小板聚集，发挥抗动脉血栓作用。因此，阿司匹林虽然可以用于下肢静脉血栓的预防，但作用有限。,2、 THA、TKA（全髋关节置换术及全膝关节置换术）术后起始抗凝预防药物的选择 术后抗凝的具体用药时间和选择包括险：术后12h以后，可皮下注射预防剂量的低分子肝素；或术后6-24h皮下注射磺达肝癸钠2.5mg；术后12-24h口服阿哌沙班2.5mg，每日2次；也可以术后6-10h口服利伐沙班10mg，每日1次。既有效预防VTE发生，又减少了出血风险。 Douketis等关于THA及TKA术后的短期血栓预防效果的研究发现，THA术后发生有症状的VTE的可能性可持续3个月。新版本指南结合中国临床实际情况以及国外的指南推荐意见及研究结果，我们认为施行THA、TKA及髋部骨折手术患者，药物预防时间最少10-14d，THA术后患者建