慢性咳嗽病因诊断思路.ppt

慢性咳嗽病因诊断思路,南阳市中医院肾病呼吸科 王宗波2019/9/27,1,概述,目前临床医生常对慢性咳嗽的诊治存在简单化、表面化的倾向，遇到咳嗽时最惯用的处方即是选用不同种类的止咳药，酌情加上祛痰药物甚至抗菌药物，这似乎已经成为一种习惯。 国内有一项针对慢性咳嗽诊疗现状的调查显示，高达81%慢性咳嗽患者既往被误诊为“慢性支气管炎、支气管炎、慢性咽炎”等，反复使用抗生素，或是给予镇咳治疗而未见疗效。,2019/9/27,2,概述,咳嗽分类 根据咳嗽病程 急性：8周,2019/9/27,3,概述,慢性咳嗽定义：以咳嗽为唯一或主要症状，持续8周以上且胸片未见异常者。 占咳嗽的14-23%，呼吸科门诊量的10-38%； 影响患者的日常工作和生活质量； 先明确病因，然后通过治疗原发病来控制咳嗽症状是慢性咳嗽诊疗的标准方法。,2019/9/27,4,诊断思路,1.先确立是否为慢性咳嗽。 2.先考虑常见病，后考虑少见病或罕见病因。 3.根据病史、咳嗽特点和伴随症状推测可能病因。 4.选择相应得辅助检查为诊断提供依据，并建立临床诊断。 5.观察病因，针对治疗反应来确立或排除诊断。 5.对初始病因治疗有效但不能完全消除咳嗽时，要考虑复合病因可能。,2019/9/27,5,确立慢性咳嗽,咳嗽病程8周。 首选X线胸片检查，证实无明显异常。 必要时行CT检查，以排除X线胸片不易发现的病变或X线胸片可疑的病变。 胸部影像检查正常者或无法解释咳嗽症状放生者，进入标准的慢性咳嗽诊断流程。,2019/9/27,6,咳嗽的常见病因,1. 咳嗽变异性哮喘（CVA）； 2.上气道咳嗽综合征（UACS）又称鼻后滴流综合征（PNDS）； 3.嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）; 4. 胃食道反流性咳嗽（GERC）； 5. 变应性咳嗽（AC）。,2019/9/27,7,咳嗽的常见病因,2019/9/27,8,咳嗽的常见病因,2019/9/27,9,咳嗽的常见病因,2019/9/27,10,其他病因,气管-支气管结核 慢性支气管炎 支气管扩张症 ACEI 诱发的咳嗽 心因性咳嗽 肺间质病变 心源性咳嗽,2019/9/27,11,少见病因,2019/9/27,12,咳嗽变异性哮喘（CVA）,2019/9/27,13,定义,咳嗽变异性哮喘（CVA ）： 是一种特殊类型的哮喘, 咳嗽是其惟一或主要临床表现, 无明显喘息、气促等症状或体征, 但有气道高反应性。,2019/9/27,14,诊断标准,1.慢性咳嗽常伴有明显的夜间刺激性咳嗽; 2.支气管激发试验阳性或呼气峰流速(PEF)昼夜变异率20%; 3.支气管扩张剂治疗有效; 4.排除其他原因引起的慢性咳嗽。,2019/9/27,15,治疗原则,与哮喘治疗原则相同。 1.大多数患者吸入小剂量糖皮质激素加2受体激动剂（沙丁胺醇）即可, 很少需要口服激素； 2.糖皮质激素治疗时间不少于8 周； 3.抗白三烯受体拮抗剂（孟鲁司特）治疗CVA可能有效，不推荐一线治疗。,2019/9/27,16,预后,1. 治疗效果显著； 2.未经治疗者，约1/31/2患者进展为典型哮喘,2019/9/27,17,上气道咳嗽综合征（UACS）,2019/9/27,18,定义,上气道咳嗽综合征（UACS）: 鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，直接或间接刺激咳嗽感受器，导致以咳嗽为主要表现的综合征被称为鼻后滴漏综合征（PNDS）。由于目前无法明确是否由鼻后滴流刺激或炎症直接刺激上呼吸道咳嗽感受器引起，2006 年美国咳嗽诊治指南建议用UACS替代PNDS。,2019/9/27,19,病因,UACS 是引起慢性咳嗽最常见病因之一， 除了鼻部疾病外，UACS 还常与咽喉部的疾病有关，如变应性或非变应性咽炎、喉炎、咽喉部新生物、慢性扁桃体炎等。,2019/9/27,20,临床表现,1.症状： 咳嗽、咳痰 鼻塞、鼻腔分泌物增加； 频繁清嗓、咽后粘液附着、鼻后滴流感； 变应性鼻炎表现; 鼻鼻窦炎表现; 咽炎：以咽痒、阵发性刺激性咳嗽; 非变应性咽炎:常有咽痛、咽部异物感或烧灼感。,2019/9/27,21,临床表现,2. 体征： 变应性鼻炎:鼻黏膜苍白或水肿， 鼻道及鼻腔底可见清涕或粘涕; 非变应性鼻炎：鼻黏膜多表现为黏膜肥厚或充血样改变; 部分患者口咽部黏膜可见卵石样改变或咽后壁附有粘脓性分泌物。 3. 辅助检查： 慢性鼻窦炎影像学表现:鼻窦黏膜增厚、鼻窦内出现液平。,2019/9/27,22,诊断,1.发作性或持续性咳嗽, 以白天咳嗽为主, 入睡后较少咳嗽; 2.鼻后滴流和(或)咽后壁黏液附着感 3.有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史 4.检查发现咽后壁有黏液附着呈鹅卵石样。 5.经针对性治疗后咳嗽缓解。,2019/9/27,23,诊断,UACS/PNDS涉及鼻、鼻窦、咽、喉等多种基础疾病， 症状及体征差异较大， 且很多无特异性，难以单纯通过病史及体格检查作出明确诊断； 注意有无合并下气道疾病、胃食道反流性咳嗽（GERC ）等复合病因的情况。,2019/9/27,24,治疗,治疗原则：依据导致UACS的基础疾病而定 1.非变应性鼻炎和普通感冒： 治疗首选 马来酸氯苯那敏（扑尔敏） 盐酸伪麻黄碱 。 2.变应性鼻炎： 首选鼻腔吸入糖皮质激素和口服抗组胺药治疗；抗组胺药首选第二代抗组胺药(开瑞坦 )，必要时可加用白三烯受体拮抗剂（孟鲁司特）；可短期鼻用或口服减充血剂。,2019/9/27,25,治疗,3.细菌性鼻窦炎： 抗感染是重要治疗措施，抗菌谱应覆盖革兰阳性、阴性及厌氧菌；急性患者不少于2 周；慢性患者酌情延长使用时间；长期低剂量大环内酯类抗生素对慢性鼻窦炎具有治疗作用;同时联合鼻吸入糖皮质激素，疗程3个月以上。第一代抗组胺（异丙嗪、酮替芬）剂3周,鼻用减充血剂1周。必要时手术。,2019/9/27,26,嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）,2019/9/27,27,定义,嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）： 一种以气道嗜酸粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎。,2019/9/27,28,诊断标准,EB临床表现缺乏特征性, 部分表现类似CVA, 1.慢性刺激性咳嗽,多为干咳,无呼吸困难，部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感； 2.X线胸片正常； 3.肺通气功能正常,气道高反应性检测阴性,PEF日间变异率正常； 4.痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例2.5%； 5.排除其他嗜酸粒细胞增多性疾病； 6.口服或吸入糖皮质激素有效。,2019/9/27,29,治疗,1.对糖皮质激素治疗反应良好,支气管扩张剂治疗无效; 2.通常采用吸入激素（ICS）治疗,丙酸倍氯米松(每次250500g)或等效剂量的其他糖皮质激素,每天2次,持续应用4周以上，推荐使用干粉吸入剂； 3.初始治疗可联合应用泼尼松口服,每天1020mg,持续37d。,2019/9/27,30,胃食道反流性咳嗽（GERC）,2019/9/27,31,定义,胃食道反流性咳嗽（GERC） 因胃酸和其他胃内容物反流进入食管, 导致以咳嗽为突出的临床表现，属于胃食管反流病（GERD）的一种特殊类型。GERD出现食管外表现的相关机制有两种观点，一种是微吸入，另一种是食管支气管反射引起的气道神经源性炎症，两者均可引起气道高反应。,2019/9/27,32,胃食管反流病（GERD）： 1. 非糜烂性反流病（NERD），又称内镜阴性反流病，占5080%； 2. 糜烂性食管炎（EE）； 3. 巴雷特（ Barrett ）食管（BE）。,2019/9/27,33,临床表现,典型反流症状表现为烧心（胸骨后烧灼感）、反酸、嗳气等。部分胃食管反流引起的咳嗽伴有典型的反流症状， 但有不少患者以咳嗽为惟一的表现。,2019/9/27,34,诊断标准,1.慢性咳嗽, 以白天咳嗽为主； 2.24h食管pH值监测Demeester积分12.70（国内标准，欧美为14.72）,和(或)反流与咳嗽症状相关概率（SAP）75%； 3.排除CVA、EB、UACS等疾病； 4.抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失。 合并或以非酸反流为主的患者，可通过食管阻抗检测或胆汁反流监测协助诊断。,2019/9/27,35,诊断性治疗,对于没有食管pH值监测的单位或经济条件有限的慢性咳嗽患者,具有以下指征者： 1.患者有明显的进食相关的咳嗽,如餐后咳嗽、进食咳嗽等； 2.患者伴有GERC症状,如反酸、嗳气、胸骨后烧灼感等； 3.排除CVA、EB、PNDs等疾病,或按这些疾病治疗效果不佳； 4.抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解,可以临床诊断GERC。,2019/9/27,36,治疗,1.调整生活方式: 减肥,少食多餐,避免过饱和睡前进食；避免进食酸性、油腻食物及饮料；避免饮用咖啡及吸烟；高枕卧位, 升高床头。 2.制酸药: 时间要求3个月以上,一般需24周方显疗效；质子泵抑制剂(PPI) 首选；H2受体拮抗剂(雷尼替丁或其他类似药物)。 3.促胃动力药。,2019/9/27,37,治疗,4.胃粘膜保护剂。 5.治疗胃十二指肠基础疾病伴有幽门螺杆菌感染。 6.手术治疗：内科治疗失败的严重反流患者,可考虑手术治疗。,2019/9/27,38,变应性咳嗽（AC）,2019/9/27,39,诊断：,目前尚无公认的标准，以下标准供参考： 1. 慢性咳嗽，多为刺激性干咳； 2. 肺通气功能正常，支气管激发试验阴性； 3. 具有下列指征之一： 有过敏性疾病史或过敏物质接触史； 变应原皮试阳性； 血清总IgE 或特异性IgE 增高； 咳嗽敏感性增高。,2019/9/27,40,治疗,抗组胺药物治疗有一定效果，必要时加用吸入或短期（37天）；口服糖皮质激素。,2019/9/27,41,病史采集注意点,1、职业和环境因素暴露史、吸烟史及用药史。 2、既往耳鼻喉和消化系统疾病史。 3、咳嗽持续的时间、时相、性质、音色，诱发和加重因素、体位影响和季节变换，以及痰量、颜色及性状等。 4、相关伴随症状，如鼻塞、流涕、喷嚏、鼻后滴流感、咽后粘液附着感，或反酸、烧心、嗳气、胸骨后疼痛等。,2019/9/27,42,总结,1. 询问病史：职业接触、吸烟、ACEI； 2. X 线胸片检查； 3. 肺功能检查； 4. 通气功能正常、支气管激发试验（ BPT ）阴性，进行诱导痰检查，以诊断EB。 5. 存在鼻后滴流或频繁清喉时，可先按UACS/PNDS 治疗；治疗12 周症状无改善者，可做鼻窦CT或行鼻咽镜检查。,2019/9/27,43,总结,6. 如上述检查无异常，或患者伴有反流相关症状，可考虑进行24h食管pH值监测;无条件者可进行经验性治疗。 7. 怀疑变应性咳嗽者，可行变应原皮试、血清IgE 和咳嗽敏感性检测。 8. 通过上述检查仍不能确诊，应考虑做高分辨率CT、纤支镜和心脏检查；