对比剂肾病研究进展.ppt

对比剂肾病研究进展,张斌 广东省人民医院 广东省心血管病研究所,对比剂（CM）的发展,R,R,R,R,R,R,CH3CONH,R,R,R,I,I,I,I,I,I,I,I,I,I,I,I,I,I,R,R,I,I,R,COONa+/Meg+,I,R,COONa+/Meg+,I,离子型单体 泛影葡胺 碘酞酸盐,非离子型单体 碘帕醇 (碘比乐） 碘普罗胺(优维显） 碘海醇（欧乃派克） 碘佛醇（安射力）,离子型二聚体 碘克酸（海赛显）,非离子型二聚体 碘克沙醇（威视派克）,代表药物,分子结构,年代,1950s,1980s,1980s,1990s,备注,高渗 血液渗透压的 5 8倍,低渗 血液渗透压的2倍 亲水性改善,渗透压为 血液的2倍 (300 mg I/ml),渗透压 = 血液 粘度增加 平衡的 Na+/Ca2+,第一代高渗,第二代低渗,第三代等渗,Adapted from Swanson DP et al. In: Pharmaceuticals in Medical Imaging: Radiopaque Contrast Media, Radiopharmaceuticals, Enhancement Agents for Magnetic Resonance Imaging and Ultrasound. Macmillan; 1990.,CM引起的滲透梯度的生理学结果,对人类血液细胞的滲透效应,盐 290 mOsm/kg H2O,泛影酸 370 1940 mOsm/kg H2O 离子型单体,Losco P et al. Am J Hematol. 2001;68:149-158.,碘海醇 350 844 mOsm/kg H2O 非离子型单体,碘克沙醇 320 290 mOsm/kg H2O 非离子型双体,造影剂对心血管系统的影响,心功能降低 血栓事件率增高 心律失常,Michelet , Acta Radiol 1987; 28: 329-333,不利影响:,（病理生理反应）,化学毒性,电解质失衡,渗透压改变,心肌收缩力下降,心律失常,血管阻力 增高,循环血量变化,内皮损害,局部缺血,注入剂量多,造影剂性能,对比剂肾病（CIN）发病机制,尚未完全阐明，多因素引起 其核心机制为对比剂引起的肾髓质损伤 与肾血流下降、渗透效应及对肾小管直接毒性共同作用有关 与对比剂的渗透压和化学毒性有密切关系,CIN的发生率在不同的危险人群中有很大的差别，普通人群低于1%，但肾功能受损的人群约为7-8%，肾功能受损合并糖尿病的人群高达50% CIN是仅次于肾灌注不足和肾毒性药物引起肾衰竭的第三大常见原因，占全部病例的11，CIN死亡率的14,CIN的发生与危害,2009 ACC/AHA慢性肾功能不全患者 PCI对比剂的推荐,建议对于未接受透析治疗的慢性肾脏疾病 （CKD）患者，在血管造影时推荐等渗对比剂（碘克沙醇） 或除碘沙葡胺（ioxaglate）和碘海醇（ iohexol）之外的低渗对比剂,J. Am. Coll. Cardiol. 2009;54;2205-2241.,2007年8月发表的CARE研究的结果显示：在肾功能受损的患者，等渗对比剂碘克沙醇与低渗对比剂碘帕醇相比CIN的发生率没有统计学差异 以后发表了几个RCT研究（PREDICT、VALOR、ACTIVE）都显示等渗和低渗对比剂在CIN的发生率上没有统计学差异 在2009年发表的两个新的荟萃分析（Reed et al 2009和Heinrich et al 2009）也得出了类似的结论,Reed M, et al. J Am Coll Cardiol Intv. 2009;2:645-54,CM对肾功能的影响：碘克沙醇vs.低渗对比剂 Meta analysis, Reed et al,Variations in relative renal safety by specific LOCM,结果： 碘克沙醇并不明显优于低渗对比剂,*American College of Radiology. Manual on Contrast Media, version 5.0; 2004, SCr=serum creatinine,NEPHRIC: 初级终点 肌酐平均升高高峰 第三天,Iodixanol,Iohexol,Increase in SCr, mg/dL,P=0.001,0.13,0.55,n=64,n=65,Aspelin P et al. N Engl J Med. 2003;348:491-499.,Randomized, double-blind, prospective trial 17 centres, 5 countries in Europe Jan 1999 Sept 2001 Coronary or aortofemoral angiography Inclusion: DM + RI (CrCl 60 mL/min or SCr 1.5-3.5 mg/dL or 1.3-3.5 ,Aspelin P et al. N Engl J Med. 2003;348:491-499.,NEPHRIC: 次级终点 肌酐升高峰值,RECOVER: CIN发生率,Iodixanol n=151,Ioxaglate n=149, SCr of 25% or 0.5 mg/dL from baseline,Jo S-H et al. J Am Coll Cardiol. 2006;48:924-930.,P=0.021,Patients with CIN, %,Randomized, double-blind, prospective, controlled trial Single-center in Korea Jan 2004 Dec 2004 Coronary angiography w/ or w/o PCI Inclusion: CrCl 60 mL/min,RECOVER: 亚组分析,P=0.023,CrCl 30 mL/min,Diabetes,CM 140 mL,LVEF 40%,P=0.041,P=0.038,P=0.014,高危患者的CIN发生率,Jo S-H et al. J Am Coll Cardiol. 2006;48:924-930.,Patients with CIN, %,CARE: CIN发生率,Solomon RJ et al. Circulation. 2007;115:3189-3196.,Baseline increase in SCr,25%,0.5 mg/dL,NS,NS,Patients with CIN, %,Randomized, double-blind, prospective, parallel-group trial 25 centres in North America July 2005 June 2006 Coronary angiography or PCI Inclusion: eGFR 2059 mL/min,Solomon RJ et al. Circulation. 2007;115:3189-3196.,CARE: 使用对比剂后采标本时间点上的CIN发生率,使用对比剂后测量SCr的时间,0.5 mg/dL,25%,Patients with CIN, %,Patients with CIN, %,CIN definition: Baseline Increase in SCr,“长间隔单次采样”能否公正地和精确地评估2个不同对比剂的CIN发病率和肾脏安全性？,该研究是根据注射对比剂后经过25天（45120小时）的长间隔后采集的单份血清肌酐标本进行的，尽管作者报道这一时间在2个研究组中相似。在4571小时的时间段内碘帕醇组CIN的发生率2.9%低于碘克沙醇组7.4%；然而，在71小时的时间碘克沙醇组的CIN发生率3.4%低于碘帕醇组14.8%。对于这些矛盾没有给出解释，可能是由于该方案的给药后取样技术的问题，给药后取样是随机测定的。,GFR, 肾小球滤过率 Morcos SK. In: Textbook of Contrast Media. 1999:135-148.,CIN的时相,在12天内SCr因GFR下降而升高 CM给药后34天达峰值 非少尿性：通常710天完全恢复 少尿性：达峰值和恢复时间较长,-1,0,1,2,3,4,5,6,7,8,0,200,400,600,800,1000,天,SCr (mol/L),CM 给药,20,每个患者从基线到7天的血清肌酐值时相,Iodixanol,0,100,200,300,400,500,600,700,800,0,1,2,3,4,5,6,7,应用造影剂后天数,SCr (mol/l),Iohexol,应用造影剂后天数,0,100,200,300,400,500,600,700,800,0,1,2,3,4,5,6,7,SCr (mol/l),Aspelin et al. (2003),NEPHRIC,每个患者从基线到2天的血清肌酐值时相,RECOVER,Jo, S.-H. et al. J Am Coll Cardiol 2006;48:924-930,等渗对比剂碘克沙醇与低渗对比剂肾脏安全性比较的荟萃分析 McCullogh, Bertrand, Brinker and Stacul,Mc Cullogh et al. JACC 2006,Mc Cullough et al.,研究了各个病例汇总的数据，共2727例患者，来自16项双盲随机对照试验，这些试验都是碘克沙醇(n=1382)与LOCM(n=1345)的比较 LOCM包括碘海醇n=381,碘帕醇n=69,碘普胺n=106和碘克酸n=789,Mc Cullogh et al. JACC 2006,McCullough PA et al. J Am Coll Cardiol. 2006;48:692-699.,All,+CKD,Meta-analysis: Results LOCM,CKD,+CKD +DM,+CKD DM,CKD +DM,CKD DM,Patients with CIN, %,McCullough PA et al. J Am Coll Cardiol. 2006;48:692-699.,Meta-analysis: Results Iodixanol,All,+CKD,CKD,+CKD +DM,+CKD DM,CKD +DM,CKD DM,Patients with CIN, %,Mc Cullough et al.,结果 碘克沙醇的 Scr升高幅度比 LOCM小 (p.000.1) 碘克沙醇的CIN发生率比LOCM低 (p0.001) 特别是对于：有慢性肾病的患者 (p=0.001)， 以及慢性肾病合并糖尿病的的患者 （p=0.003）,Mc Cullogh et al. JACC 2006,以下组织发布的指南也推荐CKD患者 使用等滲对比剂：,28,Safety and Diagnostic Efficacy of Iodixanol vs. Iopromide in Patients With Renal Insufficiency Undergoing Coronary Angiography: A Randomized, Controlled Trial,SERAC study,P=0.011,Incidence of CIN,Cardiovascular Advese events,SERAC study- Conclusion,研究的结论显示，在同时接受PCI或不接受PCI的情况下，接受冠脉造影的CKD患者中，与低滲对比剂碘普罗胺相比，等滲CM碘克沙醇引起的对比剂肾病（CIN）和复合心血管事件的发生率似乎显著较低。 其它发现还包括，两种制剂的成像质量无差异 这些发现支持2007年AHA/ACC关于不稳定型心绞痛非ST段抬高型心肌梗死（UA/NSTEMI）的处理指南中的1A类推荐，以及AHA/ACC/SCAI的PCI指南2007年更新，推荐接受冠状动脉造影的CKD患者使用等滲对比剂,单中心、前瞻性、随机、对照、开放式研究 主要终点：第3天SCr的平均升高 结论: 本研究中包含有原有肾功能损害和怀疑有冠状动脉疾病的老年患者, 等渗威视派克的肾毒性显著低于LOCM碘普罗胺 在这些患者中, 发现使用碘普罗胺都是发生CIN的一个独立危险因素, 与基线SCr、年龄、是否患糖尿病或对比剂用量无关,Wang S在对比剂肾病高危患者中用碘克沙醇和碘普罗胺(优维显)行冠脉介入术后的肾脏安全性,来自2010欧洲心脏介入学大会的最新结果,试验结果,CM 的粘滞度依赖于碘浓度和温度,American College of Radiology. Manual on Contrast Media, version 5.0; 2004. 碘克