急性脑梗死r-tPA溶栓治疗.ppt

急性脑梗死r-tPA溶栓治疗,沭阳县人民医院,脑梗塞：顾名思义脑血管堵塞,阻塞,急性事件,栓塞,慢性缺血,动脉粥样 硬化斑块,血栓与粥 样斑块融合,稳定性斑块,不稳定性心绞痛 心肌梗死 缺血性中风/TIA 严重下肢缺血 心血管死亡,动脉粥样硬化血栓形成,血栓形成,动脉粥样斑块白色血栓红色血栓血管事件,不同脑血流量在急性脑梗塞的神经损害,当脑血流量（rCBF)略低于50ml/100g/min时，尚可通过脑血管扩张维持基本的血供，已存在选择性的神经损伤 当rCBF低于20ml/100g/min时，脑细胞的氧化代谢受到抑制，谷氨酸开始释放，神经元之间的电活动(自发与诱发)停止，形成缺血半暗带； 当脑血流量低于10或12ml/100g/min时，ATP合成终止，离子泵衰竭，脑细胞发生坏死,核,半暗带,缺血与时间的关系 时间流逝,起病后h,缺血半暗带：可逆性损害,核,半暗带,缺血与时间的关系 时间流逝,起病后3h,缺血半暗带：动态变化,核,半暗带,缺血与时间的关系 时间流逝,起病后6h,缺血半暗带：消失殆尽,8,缺血半暗带,1 分钟,MRI上半暗带。左：急性弥散加权成像（DWI）病灶显示（箭头）。中：红色区域代表灌注降低。右：由灌注降低（红色）减去弥散-病变（蓝色）是磁共振成像相关的半暗带。,时间就是大脑,Stroke 2006, 37:263,Time is the brain!,尽最大可能挽救缺血半暗带：溶栓治疗,急性期最符合逻辑的急性脑梗死的治疗方法,尽快开通闭塞的血管恢复血流再灌注 针对缺血、缺氧后引起的脑细胞死亡的各种不同机制，给予相应的神经保护剂,恢复或改善缺血脑组织的灌注治疗, 时间窗内（34.5h)静脉rtpa溶栓 动脉溶栓 Merci机械取栓和Penumbra系统抽吸血栓术 抗血小板(A类证据) 降纤或者抗凝 扩容升压 其他：扩管， 中药制剂等,溶栓：急性脑梗死治疗里程碑的意义！,在恢复改善脑灌注治疗上，溶栓治疗已取得至关重要的意义。 NINDS、ECASS和ATLANTIS等大型临床研究证实时间窗内溶栓的良好效益，溶栓治疗已成为A类证据，被各国急性脑梗塞治疗指南所推荐 。,溶栓治疗,恢复血流，脑组织再灌注 针对缺血半暗带的治疗 争取最大程度减少局部脑组织的功能丧失，并不能完全避免梗死。,适应证,1、 急性脑梗死且发病34.5内； 3、 年龄18-80岁； 4、 脑功能损害的体征持续在一个小时以上，且比较严重（美国国立卫生研究院卒中量表NIHSS在722分），如有明显瘫痪等神经定位体征者肌力低于IV级。 5、 无明显意识障碍,神志不应差于嗜睡。但椎基底动脉血栓形成有意识障碍者,也可采用溶栓治疗。 6、 脑无脑出血，未见明显的与神经功能缺损相对应的低密度病灶。 7、 家属同意，且患者或家属签署知情同意书。,溶栓禁忌征（一）,1.CT检查发现高密度病灶(出血)、明显的占位效应伴中线移位（梗死范围大）、急性低密度病灶或脑沟消失MCA供血范围的1/3、颅内肿瘤、动静脉畸形或蛛网膜下腔出血征象 2.昏迷或临床评估（如NIHSS25）和/或其它合适的影像学检查证实为严重卒中 3.发病时伴有癫痫发作 4.3月内有过卒中史 5.发病前48小时内应用肝素，并且aPTT超出实验室正常值的上限 6.既往有卒中史且合并糖尿病病史,7.血小板计数185mmHg或舒张压110mmHg 9.血糖400mg/dl（22.2mmol/l） 10.目前或既往6个月内有显著出血性疾病 11.患者在口服抗凝药物（如华法令）,INR1.5 12.已知有颅内出血病史或怀疑颅内出血（包括蛛网膜下腔出血） 13.妊娠期或哺乳期者,溶栓禁忌征（二）,14.有严重中枢神经系统损害的病史（如肿瘤、动脉瘤、颅内或脊髓手术） 15.出血性视网膜病，例如糖尿病（视觉障碍可能提示视网膜出血）或其他出血性眼部病变 16.细菌性心内膜炎、心包炎 17.延长的或外伤性心肺复苏（2min）, 过去10天内分娩或近期非压力性血管(如锁骨下静脉或颈静脉)的穿刺 18.急性胰腺炎 19.已证实的溃疡性胃肠疾病（3个月内）,溶栓禁忌征（三）,溶栓禁忌征（四）,20.动脉瘤、动静脉畸形 21.具有增加出血危险性的肿瘤 22.严重肝脏疾病,包括肝功能衰竭,肝硬化,门静脉高压(食管静脉曲张),活动性肝炎 23.过去十天有大手术或严重创伤、颅脑外伤史 24.对阿替普酶活性成分或其他组成成分过敏 25. 不合作。,中国脑卒中的现状,我国第三次国民死因调查结果表明：中国脑卒中发病率排名世界第一，比美国高出一倍。脑卒中已经升为中国第一位死因，死亡率高于欧美国家的4-5倍，是日本的3.5倍，甚至高于泰国、印度等发展中国家。,中国心血管病报告2007,(1/10万),中国脑卒中发病率持续升高,0,30,60,90,120,150,1985,1990,1995,2000,2005,2010 (年),脑卒中,中国急性脑缺血脑卒中诊治指南2010,溶栓治疗是目前最重要的恢复血流措施，重组组织型纤溶酶原激活剂(r-tPA)和尿激酶(UK)是我国目前使用的主要溶栓药。,25,1.前循环急性缺血性卒中患者，发病3小时内，推荐静脉应用rt-PA溶栓治疗 （级证据,A级推荐） 2.前循环急性缺血性卒中患者，发病34.5小时，严格按照溶栓的适应症，推荐静脉应用rt-PA溶栓治疗（级证据,B级推荐） 3.后循环急性缺血性卒中患者，治疗时间窗可适当延长，推荐谨慎静脉应用rt-PA溶栓治疗 （级证据,C级推荐）,专家共识的建议,26,4.rt-PA使用剂量为0.9 mg/kg，最大剂量为90mg。将总剂量的10，在注射器内混匀，1分钟内推注。将剩余的90加入液体，以输液泵静点，持续1小时以上 5.rt-PA应在有经验的医院、由经过特殊培训的医师操作,专家共识的建议,27,溶栓前处理,溶栓前管理,急诊处理及绿色通道 卒中病房 心电监测及生命体征监测 血压管理 神经功能评估 全身情况评估,急诊检查和绿色通道,CT 心电图、心肌酶谱 血糖、电解质、肾功能 血常规 凝血常规,29,NINDS卒中治疗基准（ benchmarks ）,病情评估,1.确定患者的病情是否缺血性卒中； 2.评估是否需要紧急溶栓治疗； 3. 明确是否存在急性的内科或神经科方面的卒中并发症； 4. 推断本次卒中的血管分布区和可能的病因和病理生理。,31,适应证,禁忌证,起病时间判定,1.对考虑要溶栓的患者，病史非常重要，尤其是起病时间； 2.起病时间应以患者最后一次被发现没有症状为准，所以对睡眠中起病的患者，起病时间应算作没有症状开始休息时； 3.如果患者有一个较轻的症状随后逐渐加重，起病时间应从症状首发开始算； 4.如果患者有一次TIA发作但完全缓解，随后又有第二次发作则起病时间应从新症状出来时开始算。,33,血压管理,2007年颁布的美国卒中急性期治疗指南指出： 血压明显升高者应接受降压治疗； SBP220 mmHg 或平均动脉压120 mmHg者，可考虑接受降压药治疗； 接受溶栓治疗者血压应185/110 mmHg； 合理的降压目标为卒中起病最初24 h内血压降低约15%。,34,血压管理,溶栓患者血压管理的具体要求 有: 高血压史者应将血压维持于160180/ 100105 mmHg； 无高血压史者应维持于160180/90100 mmHg； 血压185/105 mmHg者应考虑谨慎降压。 治疗时可选择拉贝洛尔、硝酸酯类，若血压仍较高，可给予硝普钠。,35,血压管理,收缩压大于180mmHg或舒张压大于110mmHg，可静脉内应用降血压药物控制血压稍稍低于以上限度。但如果需要两个剂量以上的降血压药物才能控制在理想的水平的不建议进行溶栓治疗。 舒张压大于140mmHg，间隔5分钟后测量的结果一致。不主张进行溶栓治疗，既使其它条件符合溶栓标准。 避免引起脑出血。,溶栓,有适应证 无禁忌证 知情同意,36,知情同意书,为什么溶栓 可能的效果 风险 费用 并发症的处理 患者或家属签字,37,溶栓药的选择,重组组织型纤溶酶原激活物(r-tPA，爱通立)是目前有循证医学依据被国际公认的治疗急性缺血性卒中唯一药物。 我国有很多药物还需严格对照实验来验证，并得到国际同行的认可。,阿替普酶(爱通立)的特点,主要成份是糖蛋白，含526个氨基酸； 可通过赖氨酸残基与纤维蛋白结合； 使与纤维蛋白结合的纤溶酶原转变为纤溶酶； 这一作用较其激活循环中的纤溶酶显著为强； 因而溶栓效果强且不宜产生出血并发症。,爱通立 药物作用机理,1. 爱通立与血栓上的网状纤维蛋白结合,2. 爱通立将纤溶酶原活化成纤溶酶,3. 纤溶酶将血栓上的纤维蛋白网打断，血栓崩解,4. 作用完成后纤溶酶与-抗纤溶酶结合，失去活性,爱通立药代动力学,爱通立血药浓度曲线,100%,50%,25%,5 10 20,血 浆 浓 度,时间,Seifried E, Tanswell P, Ellbruck D, et al. Pharmacokinetics and haemostatic status during consecutive infusions of recombinant tissue-type plasminogen activator in patients with acute myocardial infarction. Thromb Haemost. 1989 Jun 30;61(3):497-501.,爱通立简要处方资料,适应证: 1. 急性心肌梗死。 2. 血流不稳定的急性大面积肺栓塞 3. 急性缺血性脑卒 用法用量：推荐剂量为0.9mg/kg(最大剂量为90mg)，总剂量的10%先从静脉推入，剩余剂量在随后60分钟持续静脉滴注,NINDS(美国）,1995,2008,ECASS(欧洲),ECASS II(欧洲/大洋洲),ATLANTIS,2005,SITS-MOST(欧盟),2007,ECASS III,1996,1997,1998,1999,2000,2001,2002,2003,2004,2006,美国FDA批准,加拿大批准,德国批准,全欧洲EMEA批准,STARS(美国),CASES(加拿大),Pool analysis of NINDS/ECASS/ATLANTIS,Review of Thrombolysis for AIS,EPITHET,SITS-ISTR,发病3小时和34.5小时内静脉溶栓的指南推荐,45,溶栓后处理,溶栓监测,神经功能评估 NHISS评分：10、20、30、60min， q1h6h，q6h48h 生命体征 q1h12h，其后q2h12h 意识情况 肢体偏瘫情况 出血征象：全身及颅内出血，随时复查CT,溶栓监测,血压监测：q15min2h，其后q30min6h，其后60min16h 维持血压低于180/105mmHg（160mmHg） 如果出现严重头痛、急性高血压、恶心和呕吐，停止使 用rt-PA，即刻CT检查 24小时后重复CT检查,溶栓监测,原则上24小时内不使用静脉肝素和阿斯匹林，24小时后重复CT没有发现出血，可以开始使用阿斯匹林和/或肝素 用药后45分钟时检查舌和唇以判定有无血管源性水肿，如果发现血管源性水肿立即停药，并给予抗组织胺药物和糖皮质激素,49,溶栓治疗的并发症,溶栓治疗的主要并发症有： 出血 再灌注损伤 再闭塞,50,出血,r-tPA作用点：靠近纤维蛋白-纤溶酶原结合的部位 对游离的纤溶酶原激活度小 半衰期58min 引起全身出血的机会比尿激酶少,51,出血,最常见的不良反应是出血反应 颅内出血、皮下、胃肠道、泌尿生殖道,52,颅内出血,脑实质出血（PH)和出血性梗死(HI) 机制: 1.缺血后血管壁的损伤； 2.继发性纤溶及凝血障碍； 3.血脑屏障通透性增加，再灌注后出血。,53,颅内出血,颅内出血是溶栓后最严重的并发症 出血多发生在梗死的中心区 有症状的出血通常发生在溶栓后24-36小时内 36小时后的出血多认为与rt-PA溶栓无关。,54,颅内出血相关因素,溶栓时机 溶栓药物剂量 年龄： ECASS I证实每增加10岁，出血率提高1.3%;也有研究认为年龄并不影响治疗方案和效果。 脑梗死严重程度：NIHSS20分是5分的11倍，25分作为禁忌证 血压：180/110mmhg 高血糖：22.22mmol/L,55,颅内出血相关因素,心源性梗死 纤维蛋白降解产物升高与PH有关；但与低纤维蛋白血症关系不明确 治疗前CT已有低密度者 脑梗死部位:颈内动脉闭塞缺血程度重，侧支循环差，易发生大面积颅内出血而死亡。,56,症状性脑出血,比例6% Uyttenboogaart等研究：静脉溶栓前使用抗血小板药物增加了症状性脑出血的发生率，但也得到了较好的预后。 Levy认为治疗前是否用阿司匹林与颅内出血无关 过去认为低胆固醇是脑出血的危险因素，研究证实胆固醇与溶栓后出血转化无明确关系。,57,出血,溶栓后神经症状恶化应考虑出血的可能，应紧急CT扫描证实，发现出血应立即停药，进行血液学检查，准备红细胞、血小板、新鲜冰冻血