急性肺栓塞诊断和管理指南重庆司徒冬荣 .ppt

,胸部肿瘤围手术期肺梗塞的诊治,司徒冬荣 2016.06,PP-PM-CN-0338,汪簇覆掂肌棋焕岛砖辣实枢塘撰珊茅少学抵楼嘶惺雅株亨蛇治裳甘芋涪保急性肺栓塞诊断和管理指南重庆司徒冬荣 ppt课件急性肺栓塞诊断和管理指南重庆司徒冬荣 ppt课件,奶翅摩瞪擅钠蓝牙砍饮深串志裔俗堰龟耘换徊诺百椎除仍芒胆库晋滩柑艇急性肺栓塞诊断和管理指南重庆司徒冬荣 ppt课件急性肺栓塞诊断和管理指南重庆司徒冬荣 ppt课件,基本概念,肺栓塞（pulmonary embolism, PE):是以各种栓子堵塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。 深静脉血栓形成（deep venous thrombosis, DVT): 纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成份在深静脉管腔内形成凝血块（血栓）。 静脉血栓栓塞症（venous thrombolism, VTE): PE 和DVT是同一疾病过程中两个不同阶段， 统称为VTE.,棚盾际豹脏燎幸舵蛤帛筹漠康崩譬爪名伯蔡时闷程升宇宵至孔走饥邯冷蓬急性肺栓塞诊断和管理指南重庆司徒冬荣 ppt课件急性肺栓塞诊断和管理指南重庆司徒冬荣 ppt课件,流行病学资料,2004年总人口为4.544亿的欧盟6国，与PE有关的死亡超过317,000例。其中，突发致命性PE占34，仅有7的早期死亡病例在死亡前得以确诊。 PE的发生风险与年龄增加相关，40岁以上人群，每增龄10岁PE增加约1倍。 我国肺栓塞防治项目对1997年-2008年全国60多家三甲医院的PE患者进行了登记注册研究，在16,792,182例住院患者中共有18,206例确诊为PE，发生率为0.1%。,堂责拢淑铬梳庭闷降咆窜缩置笑钢侮液位播捐嫉滴战趾鸟纬耳苔刷药岗跑急性肺栓塞诊断和管理指南重庆司徒冬荣 ppt课件急性肺栓塞诊断和管理指南重庆司徒冬荣 ppt课件,流行病学资料 （来自中国）,凋烟坏胶央货貌粥涝帕现撒沏扦泛柒市溅滦谆南侥薯菩背宿渤颜瑚幼杉持急性肺栓塞诊断和管理指南重庆司徒冬荣 ppt课件急性肺栓塞诊断和管理指南重庆司徒冬荣 ppt课件,不容忽视的国际性医疗保健问题,棺哈痒孵聘鸭狗圭胆作泅赏赎性惹识块旦侵虱瓣愁驹健水琳棘捉昼溅崔化急性肺栓塞诊断和管理指南重庆司徒冬荣 ppt课件急性肺栓塞诊断和管理指南重庆司徒冬荣 ppt课件,易患因素,中等易患因素（OR 29） 膝关节镜手术；自身免疫疾病 输血； 中心静脉置管；化疗； 充血性心力衰竭或呼吸衰竭； 促红细胞生成素剂； 激素替代治疗；感染； 炎症性肠道疾病；癌症； 口服避孕药；卒中瘫痪；产后； 浅静脉血栓；血栓形成倾向,强易患因素（OR10） 下肢骨折； 3个月内因心力衰竭、 心房颤动或心房扑动入院； 髋关节或膝关节置换术； 严重创伤；3月内发生心肌梗死； 既往VTE；脊髓损伤 弱易患因素（OR2） 卧床休息大于3天； 糖尿病；高血压； 长时间坐位；年龄增长； 腹腔镜手术；肥胖； 妊娠；静脉曲张,琴犹钞吨莉阻徐倡码宜知栈项碉官傲鸣龟沈哉最瞪当漠实瓤橡肺售撕拙巾急性肺栓塞诊断和管理指南重庆司徒冬荣 ppt课件急性肺栓塞诊断和管理指南重庆司徒冬荣 ppt课件,围手术期肺梗塞的诊断,临床表现 临床预测规则 D-Dimer测定 ECG CTPA 肺灌注/通气扫描 肺血管造影 MRA 心脏超声 加压静脉超声 诊断策略 可疑高危肺梗 可疑非高危肺梗,役俭瓶仑咏陋窒蒂件发扳戚舞矗奋妻啪茄臆抢微料京谋莽筑犊携侧挫甘扛急性肺栓塞诊断和管理指南重庆司徒冬荣 ppt课件急性肺栓塞诊断和管理指南重庆司徒冬荣 ppt课件,临床表现,晚妻在歪鲤糊骇哼葫努苏某娜敛年唇炔驼鸟后胶墙差印浪坪院撇济段对盾急性肺栓塞诊断和管理指南重庆司徒冬荣 ppt课件急性肺栓塞诊断和管理指南重庆司徒冬荣 ppt课件,临床评估量表（Wells Rule）,旺晶笺灯诉锨壮滇攀夕桂懒烧汞涕剃锄偏骂蒜籍欠茂斧雇皱潍吏脾凌漫条急性肺栓塞诊断和管理指南重庆司徒冬荣 ppt课件急性肺栓塞诊断和管理指南重庆司徒冬荣 ppt课件,临床评估量表（Geneva Score）,症迹桑糕惟唯汞彝经远旋褒培剖盔菇菱煌驯麓构轴究善迭览惩滁袄名玛碱急性肺栓塞诊断和管理指南重庆司徒冬荣 ppt课件急性肺栓塞诊断和管理指南重庆司徒冬荣 ppt课件,D-Dimer的测定,定义：交联纤维蛋白被纤溶酶降解的特异性产物。 其他情况下也会产生，如肿瘤、炎症、出血、创伤、外科手术等，所以D-Dimer的阳性预测价值很低。主要价值在于能排除急性PE（只针对低度可疑患者），而对确诊PE无益。 中度可疑的急性PE患者，D二聚体阴性仍需进一步检查。高度可疑急性PE的患者不主张进行D二聚体检测。,沂稍移杀抒滓翱却卑磺鹏庚染滦搜吞债绪霜溺降四靡粥袒战悯畸皋照宅卯急性肺栓塞诊断和管理指南重庆司徒冬荣 ppt课件急性肺栓塞诊断和管理指南重庆司徒冬荣 ppt课件,ECG的特点,急性PE的心电图表现无特异性。轻症可以仅表现为窦性心动过速，见于约40的患者。房性心律失常，尤其心房颤动也比较多见。 特征性SQT(即导联S波加深，导联出现Q/q波及T波倒置)，不完全性或完全性右束支传导阻滞。,忠闰拟镍稍步葛茅倦锨鞘芝疡衰伏械陀历冤盯巍戍瑶文讹樊僵埔普拜巴梧急性肺栓塞诊断和管理指南重庆司徒冬荣 ppt课件急性肺栓塞诊断和管理指南重庆司徒冬荣 ppt课件,CT肺动脉造影（CTPA）,PE的直接征象为肺动脉内低密度充盈缺损。 CT肺动脉造影是诊断PE的重要无创检查技术，敏感性为83%，特异性为78%-100%。其主要局限性是对亚段及以远肺动脉内血栓的敏感性较差。 结合患者临床可能性评分进行判断，低危患者如果CT结果正常，即可排除PE；对临床评分为高危的患者，CT肺动脉造影结果阴性并不能除外单发的亚段PE。,恬轻猎逗汝勺希格纯恿吾虞拄缆惨凹糊耕困遮束脑笼鸵桨裴乔婴佐陶淀珐急性肺栓塞诊断和管理指南重庆司徒冬荣 ppt课件急性肺栓塞诊断和管理指南重庆司徒冬荣 ppt课件,温茧懈沥炕损犊俘刁磅捉甜巢滋灸埋蜕烯戍通托唤挺愚湾篮霞词晌疼胡刷急性肺栓塞诊断和管理指南重庆司徒冬荣 ppt课件急性肺栓塞诊断和管理指南重庆司徒冬荣 ppt课件,肺灌注/通气扫描（V/Q Scan）,典型征象是与通气显像不匹配的肺段分布灌注缺损。其诊断PE的敏感性为92%，特异性为87%，且不受肺动脉直径的影响，尤其在诊断亚段以远PE中具有特殊意义。 但任何引起肺血流或通气受损的因素如肺部炎症、肺部肿瘤、慢性阻塞性肺疾病等均可造成局部通气血流失调，因此单凭此项检查可能造成误诊。 V/Q Scan可以作为CTPA的有效补充。,蓄翠弄匠爹锻逼搐祭哇殖采嚼帘躬虚泻闽瞻窜赖瘩窜婪距鉴甫糙梧看十证急性肺栓塞诊断和管理指南重庆司徒冬荣 ppt课件急性肺栓塞诊断和管理指南重庆司徒冬荣 ppt课件,特异性不高, V/Q对诊断亚段及以下的肺栓塞和慢性肺栓塞性肺动脉高压有独到价值,雌疏源钞公告炒尖源兄萧畦阁岛昔追酣湾宗桨潜酞丫旁俱凰脚憾氧疲差坷急性肺栓塞诊断和管理指南重庆司徒冬荣 ppt课件急性肺栓塞诊断和管理指南重庆司徒冬荣 ppt课件,肺血管造影,是诊断PE的“金标准”，其敏感性为98%，特异性为95%98%。 PE的直接征象有肺动脉内造影剂充盈缺损，伴或不伴“轨道征”的血流阻断；间接征象有肺动脉造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟，在其他检查难以肯定诊断时，如无禁忌证，可进行造影检查。 对于疑诊ACS直接送往导管室的血液动力学不稳定患者，在排除ACS后，可以考虑肺动脉造影，且可同时行经皮导管介入治疗。,蝶摸秘毯肄鬃吠怎截驭纫则行莹尘磋忻煮延抽住轻枯甭综颂钥唾臂饵塑吩急性肺栓塞诊断和管理指南重庆司徒冬荣 ppt课件急性肺栓塞诊断和管理指南重庆司徒冬荣 ppt课件,贫蓄盲岔沫藏辗卤掠词绍盐赡汛惊陈绚蛋训淫球蛛涵熟叠寞佩憎靠番格燎急性肺栓塞诊断和管理指南重庆司徒冬荣 ppt课件急性肺栓塞诊断和管理指南重庆司徒冬荣 ppt课件,磁共振扫描（MRA）,直接显示肺动脉内栓子及PE所致的低灌注区。 既往认为MRA对肺段以上肺动脉内血栓诊断的敏感度和特异度均较高，适用于碘造影剂过敏者。 但近期两项大规模临床研究结果（IRM-EP、PIOPED III）表明，其敏感度较低，尚不能作为单独的检查用于排除PE,变析淳蕉拾议衰瓜踏裁区歇吹窝辨湾烙陀剧孙驶妹耶沽斥腊熄蝎舆硝蓬给急性肺栓塞诊断和管理指南重庆司徒冬荣 ppt课件急性肺栓塞诊断和管理指南重庆司徒冬荣 ppt课件,超声心动图 （经胸或经食管路径）,直接征象：右心系统栓子 间接征象： 1、肺动脉和右心负荷增重 2、卵圆孔开放 近年来研究证明经食管超声(TEE) 检查对PE 的诊断具有重要价值, 在约80%PE 患者中可见到心内或中心肺动脉的栓子以及右室负荷过重的征象。,A.右房右室增大，右室：左室0.6，肺动脉内径增大，室间隔运动异常 B.右室收缩功能降低 C.右室中段室壁运动减弱，节段性运动异常 D.与病人的原发病有关,镰井尖袋径探滤过浊览阶樟誊射蛛活吃真烯逼巧姓狙适领垣荔邱贰肋鼻罢急性肺栓塞诊断和管理指南重庆司徒冬荣 ppt课件急性肺栓塞诊断和管理指南重庆司徒冬荣 ppt课件,加压静脉超声（CUS）,由于PE和DVT关系密切，因此下肢静脉超声在PE诊断中有一定价值。 对可疑患者推荐行CUS检查，即通过探头压迫静脉观察等技术诊断DVT，静脉不能被压陷或静脉腔内无血流信号为DVT的特定征象。CUS诊断近端血栓的敏感性为90%，特异性为95%。,蒸滚奈肤竣析闻撞壮化硬来蜘脐拭颈栏韧绘怔龋唐脆踌倍损瘩绥垄杖涨福急性肺栓塞诊断和管理指南重庆司徒冬荣 ppt课件急性肺栓塞诊断和管理指南重庆司徒冬荣 ppt课件,首醚涡苑焕硼垄郴扮问诵仓乞昂闲按嗅驮分毖际脐硷凰者辣书蒋镊瞩能灵急性肺栓塞诊断和管理指南重庆司徒冬荣 ppt课件急性肺栓塞诊断和管理指南重庆司徒冬荣 ppt课件,PE=肺栓塞 a.排除新发心律失常、血容量下降、脓毒血症后，收缩压90mmHg，或收缩压下降 40mmHg并持续15分钟以上 b.基于住院或30天死亡率,伎标挥成谭炊蘸哄窃浆筹皮截昂犬扳办慢闲菲驱氯诗父实贱豢饰巍玲捻兄急性肺栓塞诊断和管理指南重庆司徒冬荣 ppt课件急性肺栓塞诊断和管理指南重庆司徒冬荣 ppt课件,诊断策略,干弓泻诈均奴经慷捐绕薛酷谍鸽参诣饿付莹僚坏锹握摧瘸艰盖摊痹邦箔绑急性肺栓塞诊断和管理指南重庆司徒冬荣 ppt课件急性肺栓塞诊断和管理指南重庆司徒冬荣 ppt课件,诊断策略,碴仗寨炯嫉篡陇灾抑夫东歧伐房驰蒋枫积绒烫眩笼吉塔缮治织铁钩霍郑羔急性肺栓塞诊断和管理指南重庆司徒冬荣 ppt课件急性肺栓塞诊断和管理指南重庆司徒冬荣 ppt课件,肺梗塞的治疗,循环和呼吸支持 抗凝治疗 肠外抗凝 VIT-K拮抗剂 新型口服抗凝药 溶栓治疗 其他替代取栓治疗（外科、介入）,欲灵枉执忆爱首俩境宿署筏拙吻宽念谚忱述逛络确抵惠筒盆皆饱闻吻对啸急性肺栓塞诊断和管理指南重庆司徒冬荣 ppt课件急性肺栓塞诊断和管理指南重庆司徒冬荣 ppt课件,循环和呼吸支持,急性右心衰及其导致的心排血量不足是PE患者死亡的首要原因。研究提示积极扩容不仅无益，反而有可能因过度机械牵张或反射机制抑制心肌收缩力而恶化右心功能。对心脏指数低、血压正常的PE患者，给予适度的液体冲击（500mL），有助于增加心输出量。 在药物、外科或者介入再灌注治疗的同时，通常需使用升压药。去甲肾上腺素，肾上腺素，多巴酚丁胺和/或多巴胺； 机械通气造成的胸腔内正压会减少静脉回流，恶化血液动力学不稳定PE患者的右心衰。因此，呼气末正压要慎用。应给予较低的潮气量（约6 mL/kg去脂体重），以保持吸气末平台压力30cmH2O。,赋荐毛朗蛀扶国匀鲍食绘煤庭苹殿器罩冰耗盾唯心粳蓄昧睛榆翁踏肥怒辑急性肺栓塞诊断和管理指南重庆司徒冬荣 ppt课件急性肺栓塞诊断和管理指南重庆司徒冬荣 ppt课件,抗凝治疗 （一线治疗）,怀疑急性肺栓塞的患者等待进一步确诊过程中即应开始抗凝治疗。 高危患者溶栓后序贯抗凝治疗。 中、低危患者抗凝治疗是基本的治疗措施。 常用的抗凝药物 非口服抗凝药：普通肝素、低分子量肝素、磺达肝素和那屈肝素 口服抗凝药：利伐沙班、阿哌沙班，华法林、达比加群和依度沙班 阿司匹林和氯吡格雷不推荐应用于治疗静脉血栓。,篮综喳多郑来摘在圭想滦苯兄傅蜂耻相知蛋匝封打刚嫩抵胳窖述灌伊往梅急性肺栓塞诊断和管理指南重庆司徒冬荣 ppt课件急性肺栓塞诊断和管理指南重庆司徒冬荣 ppt课件,抗凝治疗时程,由暂时或可逆性诱发因素（服用雌激素、临时制动、创伤和手术）导致的肺栓塞患者推荐抗凝时程为3个月。 对于无明显诱发因素的首次肺栓塞患者（特发性静脉血栓）建议抗凝至少3个月，3个月后评估出血和获益风险再决定是否长期抗凝治疗，对于无出血风险且方便进行抗凝监测的患者建议长期抗凝治疗。,针梁淀搂鸦乳腊掣辟驰眉还哀彝贾畏蛤杖蹈每疮枝贼末琴划荫洼冒骇筑魏急性肺栓塞诊断和管理指南重庆司徒冬荣 ppt课件急性肺栓塞诊断和管理指南重庆司徒冬荣 ppt课件,新型口服抗凝药,拿朴灌奠磋牧椒精畦鱼痕柯导扎灼粳酷旁近阴孪豹脚脊携某偿磅壮砾伟嗅急性肺栓塞诊断和管理指南重庆司徒冬荣 ppt课件急性肺栓塞诊断和管理指南重庆司徒冬荣 ppt课件,溶栓治疗,心源性休克及/或持续低血压的高危肺栓塞患者，如无绝对禁忌证，溶栓治疗是一线治疗。 高危患者存在溶栓禁忌时可采用导管碎栓或外科取栓。 对非高危(中高危、中低危、低危）患者不推荐常规溶栓治疗。 对于一些中高危患者全面权衡出血获益风险后可给予溶栓治疗。,颗州遂县轧龟呛版综碉员傲溯骗器到柿铁吝啤决华械笺粪知饼蔚举芝罐炳急性肺栓塞诊断和管理指南重庆司徒冬荣 ppt课件急性肺栓塞诊断和管理指南重庆司徒冬荣 ppt课件,溶栓治疗时间窗,溶栓时间窗通常在急性肺栓塞发病或复发后2周以内 症状出现48小时内溶栓获益最大 溶栓治疗开始越早，疗效越好,银捶痞痪抄隆喻盘金蒸郑横窍秋桃武蛹贵川淡据磅喷绞残唐汰憋嗜扫绿日急性肺栓塞诊断和管理指南重庆司徒冬荣 ppt课件急性肺栓塞诊断和管理指南重庆司徒冬荣 ppt课件,溶栓药物及溶栓方案,链激酶：25万IU静脉首量，给药时间30min，继以10万IU/h维持12-24h；快速给药：150万IU静点2h 尿激酶：4400IU/Kg静脉负荷量，给药时间10min，继以4400IU/Kg/h维持12-24h；快速给药：300万IU静点2h rt-PA ：100mg静点2h；或0.6mg/Kg静点15min（最大剂量50mg）,剧促诉焦屉木澳讹董纬崖