心电监测、心律失常识别与治疗.ppt

心律失常识别与治疗,交通大学医学院附属仁济医院 闻大翔 医生 E-mail: wdxrwj,围术期心律失常的病因,术前存在的疾病：心血管、肺部、内分泌、烧伤等 麻醉药物：吸入麻醉药、静脉麻醉药、局麻药、镇痛药、肌松药 电解质紊乱：高血钾、低血钾 缺氧、高碳酸血症 手术、麻醉操作 体温 再灌注心律失常,常见心律失常,正常窦性心律,正常窦性心律,窦性心动过速,窦性心动过缓,窦性心动过缓及窦性心律不齐,窦性静止 亦称窦性停搏，在规律的窦性心律中，有时因迷走神经张力增大或窦房结自身原因，在一段时间内停止发放冲动。,心电图上在规则的P-P间隔中突然没有P波，而且所失去的P波之前与之后的P-P间隔与正常P-P间隔不成倍数关系。窦性静止后常出现逸搏。,窦性静止,常见的心电图表现有： 1、明显而持久的窦性心动过缓（心率50次/分，且不易用阿托品等药物纠正）；,病态窦房结综合症（SSS）,2、多发的窦性静止或严重的窦房结阻滞； 3、明显的窦性心动过缓而常出现室上性快速心律发作，故亦称为心动过缓过速综合症；,快-慢综合征,房性心律失常,（一）房性早搏 提前出现一个变异的P波，QRS波一般不变形，P-R0.12s，代偿间歇常不完全。,部分早搏P波之后无QRS波，且与前面的T波相融合而不易辨认，称为房性早搏未下传，P-R可以延长，P波所引起的QRS波有时也会增宽变形，称房性早搏伴室内差异性传导。,房性早搏伴室内差异性传导,（二）阵发性室上性心动过速（PSVT）理应分为房性与交界区性，但因P波常不易明辩，故将两者统称之为室上性。,心电图表现为：QRS波与窦性者相同（仅当伴有束支传导阻滞或因差异传导时可增宽变形），频率范围为150240次/分，绝对匀齐。,阵发性室上性心动过速,（三）心房扑动（房扑）： 心电图特点是：无正常P波，代之连续的大锯齿状F波（扑动波），F波间无等电位线，波幅大小一致，间隔规则，频率为250350次/分，大多不能全部下传，而以2:1或1:1下传，故心室律规则。,心房扑动（呈21下传）,（四）心房颤动（房颤）：心电图特点是各导联无正常P波，代之以大小不等形状各异的f波（纤颤波），心房f波的频率为350600次/分，心室律绝对不规则。,QRS波一般不增宽，若是前一个R-R间距偏长而与下一个QRS波相距较近之处，出现一个增宽变形的QRS波，是房颤伴有室内差异传导。,心房颤动,三、房室交界性心律失常,（一）房室交界性早搏 QRS波与窦性者相同或略有变异。交界区的激动也能同时逆行上传达心房，产生一个逆行P波（II、III、aVF的P直立）。,P波可以出现在QRS波之中、之后，也可在其前，但P-R0.12s，R-P0.20s。不能上传者可以无P波。交界性早搏往往有完全性代偿间歇。,房室交界性早搏呈三联心律,（二）交界性逸搏心律,发生在病窦或A-VB，最多见，频率在4050次/分， QRS波群正常，P 波可在QRS波前或后，但P-R需小于0.12s, R-P小于0.20s。,交界性逸搏,房颤、三度房室传导阻滞 伴交界性逸搏心律,（三）非阵发性心动过速： 实际上是加速了的房性、交界性或室性自主心律，其频率比窦性心律快，比阵发性心动过速慢。,交界性的频率为70130次/分，室性的频率为60100次/分。一般没有阵发性发作与终止的特点，但也不尽然。,交界性心动过速,室性心律失常,（一）室性早搏 提早出现一个增宽变形的QRS-T波群，QRS时限常0.12s，T波方向多与主波相反。,有完全性代偿间歇（早搏前后两个窦性P波之间的间隔等于正常P-P间隔的二倍），早搏的QRS波前无P波，窦性P波可巧合于早搏波的任意位置。,室性早搏,（二）室性逸搏心律,发生在双结病变或束支水平的A-VB，频率在2040次/分，QRS波群呈室性宽大崎形，无P波或P- QRS波分离。,室性逸搏心律,（三）阵发性室性心动过速 QRS波呈室性波形（增宽0.12s，并有继发性ST-T改变），心室律基本匀齐，频率为140200次/分，有时可以见到保持固有节律的窦性P波融合于QRS波的不同部位。遇合适机会可发生心室夺获。,阵发性室性心动过速,室性心动过速VT,（四）扭转型室性心动过速：是较为严重的一种室性心律失常。发作时呈室性心动过速特征，只是增宽变形的QRS波群围绕基线不断扭转其主波的正负方向。,每约连续出现310个同类的波之后就会发生扭转，翻向对侧。,扭转性室速,尖端扭转性室性心动过速TDP,（三）心室扑动与颤动： 室扑的心电图特点是无正常QRS-T波群，代之以连续快速而相对规则的大振幅波动，频率达200250次分，心脏失去排血功能。,室扑常不能持久，不是很快恢复，便会转为室颤而死亡。往往是心脏停跳前的短暂征象。心电图上QRS-T波群完全消失，出现大小不等、极不匀齐的低小波，频率达200500次分。,心室扑动与颤动,心室扑动,心室颤动,预激综合征 (Wolff-Parkinson-White, WPW),心电图表现典型Kent束；PR间期0.12s，有与主波方向一致的预激波，QRS波群时限增宽, 0.110.16s, 拌有继发性ST-T改变, 阵发性室上性心动过速史。 变异型James束(L-G-L综合征): PR间期0.12s，但无预激波。隐匿性。,预激综合征,六、传导阻滞,心脏传导阻滞按发生的部位分为窦房传导阻滞、房内传导阻滞、房室传导阻滞。,就阻滞程度可分为I度（传导延缓）、II度（部分激动发生漏搏）、III度（传导完全中断）。就变化过程，可分为永久性、暂时性、交替性及渐进性。,（一）窦房传导阻滞 普通心电图机尚不能直接描记出窦房结电位，故I度窦房阻滞不能观察到，III度窦房阻滞难与窦性静止相鉴别。,只有II度窦房阻滞出现心房、心室漏搏间歇，这一长间歇恰等于正常窦性P-P的倍数，较易诊断。,II度窦房传导阻滞,（二）房室传导阻滞,1、I度房室传导阻滞：主要表现为P-R间期延长，在成人若 P-R0.21s，则可诊断为I度房室传导阻滞。,I度房室传导阻滞（P-R间期0.27s）,2、II度房室传导阻滞：部分P波后QRS波脱漏，分两种类型。,I型，亦称Morbiz I型房室传导阻滞，表现为P波规律地出现，P-R间期逐渐延长（通常每次的绝对增加数多是递减的）。,直至一个P波后脱漏一个QRS波群，漏搏后传导阻滞得到一定恢复，P-R间期又趋缩短，之后又复逐渐延长，如此周而复始地出现，称为文氏现象。,II度房室传导阻滞（I型）,Morbiz型(文氏现象),II型，又称Morbiz II型，表现为P-R间期恒定（正常或延长），部分P波后无QRS波群。,II度房室传导阻滞（II型）,Morbiz型,连续出现两次或两次以上的QRS波群脱漏者，称高度房室传导阻滞，例如31、41房室传导阻滞等。,3、III度房室传导阻滞：又称完全性房室传导阻滞，P波与QRS波毫无相关性，各保持自身的节律，房率高于室率，常伴有交界性（多见）或室性逸搏。,心房颤动时，如果心室律慢而绝对规则，也应该诊断为心房颤动合并III度房室传导阻滞。,III度房室传导阻滞,度房室传导阻滞,心率25次/分,（三）束支与分支传导阻滞 可根据QRS波群的时限是否大于0.12s而分为完全性与不完全性束支传导阻滞。,1、右束支传导阻滞（RBBB）：右束支细长，由单侧冠状动脉分支供血，故传导阻滞多见。心电图表示如下： （1）QRS波群时限0.12s； （2）V1,2导联ST段轻度压低， T波倒置。,（3）QRS波前半部接近正常，后半部在多数导联，如I、II、aVL、aVF、V4、V6等表现为具有宽而有切迹的S波其时限0.04s；aVR导联呈QR型，其R波宽而有切迹，最有特征性变化的是V1导联，呈rsR型的M波形；,完全性右束支传导阻滞,右束支传导阻滞（完全）,2、左束支传导阻滞（LBBB）：左束支粗而短，由双侧冠状动脉分支供血，不易发生传导阻滞，如有发生，多为器质性病变所致。,心电图表现： （1）QRS时限0.12s； （2）ST-T方向与QRS主波方向相反。,（3）I、V5、V6导联q波减小或消失，V1,2导联常呈QS形，或有一极小r波，主波（R或S波）增宽，顶峰粗纯或有切迹，后支较前支为迟缓，I、V5,6导联常无S波，心电轴有不同程度的左偏趋势；,完全性左束支传导阻滞,高血钾,细胞外血钾浓度超过5.5mmol/L,致使Q-T间期缩短和T波高耸,基底部变窄, 血清钾6.5mmol/L,则QRS波群增宽,P-R及Q-T间期延长, ST段压低。 当血清钾增高7mmol/L,QRS波群进一步增宽,P-R及Q-T间期进一步延长，P波增宽,振幅减低,甚至消失, 高血钾的最后阶段,宽大的QRS波甚至与T波融合呈正弦波。 高血钾可引起室性心动过速或过缓 、心室扑动或颤动,甚至心脏停搏。,低血钾,ST段压低,T波低平或倒置和U波增高、T-u融合、双峰，Q-T间期一般正常或轻度延长,表现为QT-U间期延长。 低血钾明显时,可使QRS波群时限延长,P波振幅增高。 低血钾可引起房性心动过速、室性异位搏动及室性心动过速、室内传