布鲁氏杆菌.ppt

布鲁氏菌病,莒县人民医院感染科 杨金玲,山东大学附属济南市传染病医院,莒县发病情况,截止目前共发6例。 2013年3例，发病到诊断分别是60天，210天，150天。 2014年3例，从发病到诊断1例是90天，2例是6天。 发病乡镇：招贤3例，城阳1例，夏庄1例，小店1例 首例发病时间：2013.3，10月明确诊断。 发病年龄在38-61岁，有明显职业史，其中有4人是羊饲养户（其中3人给病羊接生过）；另外2例，1例被病羊咬伤手，另1例无明确接触史。 男性发病4例，女性发病2例。,纲目,病原学 流行病学 发病机制 临床表现 实验室检查 诊断 治疗 预防,概述,布鲁氏菌病（Brucellosis，简称布病 ）是由布鲁氏菌属（Brucella）的细菌（简称布氏杆菌）侵入机体，引起的动物源性人畜共患的传染病。临床上以长期发热、多汗、关节疼痛、肝脾及淋巴结大为特点。又称地中海弛张热，马尔他热，波浪热或波状热。,病原学,布鲁氏菌为革兰氏阴性短小杆菌，初次分离时多呈球状，球杆状和卵圆形。该菌传代培养后渐呈短小杆状，菌体无鞭毛，不形成芽胞，毒力菌株可有菲薄的荚膜。 布鲁氏菌对营养要求较高，在含多种氨基酸和维生素的培养中缓慢生长、需氧、不运动。目前实验室研究多用牛、羊新鲜胎盘加10%兔血清制作培养基，其效果较好。但即使在良好培养条件下生长仍较缓慢，在不良环境，如抗生素的影响下，本菌易发生变异。当胞壁的肽聚糖受损时，则细菌失去胞壁或形成胞壁不完整的L型布鲁氏菌。这种表型变异形成的细菌可在机体内长期存在，伺环境条件改善后再恢复原有特性。 布鲁氏菌在自然环境中生活力较强，在乳及乳制品、皮毛中能长时间存活。在病畜的分泌物，排泻物及死畜的脏器中能生存4个月左右，在食品中约生存2个月。加热60或日光下曝晒1020分钟可杀死此菌，对常用化学消毒剂较敏感。,病原学,WHO布鲁氏菌病专家委员会把布氏菌属（Brucella) 分6个种19个生物型。即： 羊种布氏菌（Br melitensis) 1、2、3型 牛种布氏菌（Br abortus) 1、2、3、4、5、6、7、9型 猪种布氏菌（Br suis) 1、2、3、4、5型 沙漠森林野鼠种布氏菌（Br neotomae) 绵羊附睾种布氏菌（Br ovis) 犬种布氏菌（Br canis),猪牛羊三种意义最大。致病力、症状：羊种最重，牛种最轻,布病病原学临床特点,主要传染源是病羊和病牛。 人的传染源主要是羊种菌，趋向于羊种3型，羊种菌一般是强毒菌株。 羊作为传染源的意义：山羊、绵羊都对布氏菌易感，感染率可高达40%以上。 装满细菌的口袋：指胎盘和流产羔羊中含有大量布氏菌。 实验布病绵羊流产后1-3个月经常在乳汁、尿、阴道分泌物中检出布氏菌。有的病羊产羔一年后，乳汁中仍带菌。 家畜中感染有羊种、牛种布氏菌。 牛种菌在牛中有一定带菌率，可以造成人感染，但是一般不引起发病。 疫苗预防布氏菌在家畜仍然有作用。 既往猪种菌所在地仍有活动。 布氏菌的自然疫源性。,流行病学,传染源：目前已知有60多种家畜、家禽、野生动物是布鲁氏菌的宿主。与人类有关的传染源主要是羊、牛及猪，其次是犬、鹿、马、骆驼等。染菌动物首先在同种动物间传播，造成带菌或发病，随后波及人类。 传播途径 : 经皮肤粘膜接触传染 经消化道传染 经呼吸道传染 其它如苍蝇携带，蜱叮咬也可传播本病 人群易感性：人类普遍易感 ，病后可获得一定免疫力，不同种布鲁氏菌间有交叉免疫,虽有个案报道，但在我国经对大量布病病例的调查分析，未发现有确切的证据证明通过病人而传染引起的病例，以及病人家庭和医院内交叉感染的病例。 因此，人作为传染源的意义不大。,病人作为传染源？,流行病学,流行特征 季节： 四季，以家畜流产季节春末夏初为多。 地区：牧区农区，农区城市。 职业：患病与职业有密切关系，兽医、畜牧者、屠宰工人、皮毛工等明显高于一般人群。发病年龄以青壮年为主，男多于女。牧区存在自然疫源地，但疫区流行强度受布鲁氏菌种、型及气候，人们的生活水平与对牧畜、牧场管理情况的影响。,流行病学,20002012.5布病在全国甲乙类传染病报告排位,布鲁氏菌病职业构成转变,布病疫情上升主要原因,布病致病菌型由牛种菌转为致病力强的羊种菌型。 饲养户购入或引进牛、羊时不重视牛、羊是否健康。 牲畜交易市场管理混乱，造成病畜输入。 发现病牛、羊后处理淘汰不够及时，造成疫情蔓延。 临床医生误诊，不能及时发现布病疫情。 村医缺乏布病防治知识。,感染过程的形成及临床表现特点，在很大程度上取决于布氏菌侵入途径、菌量、菌型、毒力和人体的生理状态。,发病机制,慢性期,急性期、 亚急性期,慢性布病阶段,多发性病灶形成阶段,菌血症阶段,淋巴源性迁徙阶段,发病机制,1、感染过程,慢性纤维化阶段,潜伏期,淋巴源性迁徙阶段,侵入粘膜后,布氏菌沿淋巴管转移到相应淋巴结，往往见不到淋巴管任何病变。在淋巴结中可见到增生性炎症，最后形成肉芽肿为特点的淋巴结炎。细菌被吞噬细胞吞噬，布氏菌在胞内生存并大量繁殖，淋巴结成为布氏菌的贮存地，以此形成原发病灶,肉芽肿,发病机制,菌血症阶段,布氏菌在原发病灶大量繁殖,冲破淋巴屏障,吞噬,吞噬细胞,当释放出的细菌超过细胞的吞噬反应能力,细胞外繁殖,败血症,释放内毒素,破坏白细胞等，释放内源性致热物质,局部组织炎症、变性坏死,病原体 血行播散,（免疫力弱时发生）,进入淋巴流和血流,发病机制,多发性病灶形成阶段,细菌随血流到达全身实质脏器,多发性病灶或转移病灶,由于布氏菌主要在网状内皮系统的细胞内寄生，所以富有网状内皮细胞的脏器，如肝、脾、淋巴结，骨髓等均可受累，病变复杂。此外生殖、神经等多系统亦可受累。,发病机制,慢性布病阶段,肝、脾、淋巴结内布氏菌继续繁殖，破坏,代谢产物、内毒素等物质不断进入血流,毒血症反复发作,机体致敏,发病机制,慢性纤维化阶段,部分病人，体内布氏菌虽被杀灭、感染过程停止，但仍可出现纤维化而形成的瘢痕性改变，以及由此而产生的残余症状，如关节强直等。,发病机制,。,总结,布氏菌,消化道 皮肤粘膜 呼吸道,淋巴液,局部淋巴结,感染量少、毒力弱 机体抵抗力强,布氏菌在淋巴结内局限,感染量大、毒力强 机体抵抗力弱,血行播散（菌血症、败血症、毒血症）,多发性病灶形成,迁延性病灶,病灶外播散,残余变态（消散、纤维化）,隐性感染,痊愈,慢性期,急性期,治疗,发病机制,临床表现,潜伏期760 d，一般为13周 临床表现复杂： 可仅有局部脓肿 也可同时发生多个脏器和系统病变 并发症、复发 分期 急性期：具有上述临床表现，病程在6个月以内。 慢性期：病程超过6个月仍未痊愈。,常见的四大主症,发热,多汗,疼痛：关节、肌肉、神经、睾丸、眼球等,乏力,临床表现,两大特点,波状热： 在抗生素普遍应用之前，波状热是典型的热型。波与波之间短者3-5天，长者数周。近年来波状热型已较少见。波的多少与预后无关，用药后多在4-10天体温下降。,布病患者在高烧时一般神志清醒，甚至自觉尚好，但体温下降时自觉症状增多，并加剧，这种高热与病况相矛盾的现象为布病所特有。,发热：,“温”“症”分离：,临床表现,主症1,布鲁菌病的典型热型：波浪热,主要症状之一，尤以急性期患者为甚。 特别是晚上增多。与一般发热疾病不同的是出汗相当严重，体温下降时更为明显，常可湿透衣裤，使患者感到紧张、烦燥，甚至影响睡眠。大量出汗可以导致虚脱。,临床表现,多汗：,主症2,这一症状为全部病人所具有，患者自觉疲乏无力，大汗后尤为明显，懒动，故有人将此病称为“懒汉病”“爬床病”。,临床表现,乏力：,主症3,疼痛,关节：游走性、大关节、多刺痛、难缓解,肌肉：痉挛性，大腿臀部痛多见,睾丸：其肿痛具特征性，个别鞘膜积液,其他：眼痛、头痛、坐骨神经、肋间神经痛等,临床表现,主症4,其他表现,泌尿生殖系统：肾功能不全、卵巢炎、输卵管炎、子宫内膜炎、精索炎、附睾炎等,神经系统：脑膜脑炎、脊髓炎、神经炎、视神经萎缩、听力下降。脑膜炎时CSF中淋巴细胞增多、蛋白增多，糖轻度减少。，,呼吸系统：支气管炎、肺炎,其他表现：皮疹、视网膜炎、胸膜炎、食欲不振，腹泻，便秘等,血液系统：可有全血细胞减少，血小板减少性紫癜,心血管系统：心内膜炎、心包炎、心肌炎、血管炎,网状内皮系统：肝脾大、浅表淋巴结大。,临床表现,慢 性 期,病程多在1年以上，与不恰当治疗和局部病灶的持续感染有关。 临床表现分为两类： 一类属非特异性症状：类似神经官能症 另一类表现： 反复发热、多汗、有局部器官组织损害 关节痛、神经痛或器官组织炎症,慢性期：,慢性活动型：慢性炎症表现明显，低热、症 状体征反复出现或加重者 。血 清学检查阳性。,相对稳定型：症状、体征较固定，功能障碍 仅因气候变化，劳累过度才加 重。但久病后体力衰竭、营养 不良、贫血。,病程超过一年,临床表现,复 发,经系统治疗后约10%患者出现复发。 复发时间：初治后数月内；或数年后。 机制：布氏杆菌可在细胞内寄生有关。,临床表现,局灶性感染,局限在某一个器官中，有相应的临床症状和实验室检查。,临床表现,临床表现,非典型病例增多：特点为病程短（或长期低热），症状轻，淋巴结、肝脾大和骨关节变形强直者明显减少，代之以低热、乏力、关节痛。 过去少见的一些症状如胃肠道症状、肺部并发症、中枢神经脱髓鞘病以及第6-8对脑神经麻痹等发生率明显增加,刘梦东，王宇明，实用传染病学，人民卫生出版社2004年3月，第3版,目前病例特点,实验室检查,血常规 白细胞计数正常或偏低，久病轻、中度贫血，血沉快 淋巴细胞相对增多 细菌学检查 血、骨髓、脑脊液、脓液培养分离病原菌 骨髓培养阳性率最高 本菌生长缓慢，需培养至10天以上。 PCR检查布氏杆菌DNA，未能推广,免疫学检查 平板凝集试验：虎红平板（RBPT）或平板凝集试验（PAT)结果为阳性，用于初筛。 试管凝集试验（SAT)：滴度为1l00 +及以上或病程一年以上滴度150 +及以上；或半年内有布鲁菌疫苗接种史，滴度达1100 +及以上者。 补体结合试验（CFT)：滴度110 +及以上。 布病抗-人免疫球蛋白试验（Coombs)：滴度l400 +及以上。,实验室检查,有以下条件可基本确立临床诊断 接触传染源或被污染的物品 反复发热、多汗、关节疼痛，睾丸肿痛，肝脾大等 表现不典型，或仅有慢性期非特异表现，需细菌学、血清学试验辅助诊断,诊断,诊断,1.流行病学接触史：密切接触家畜、野生动物、畜产品、布氏杆菌培养物等，疫区居民。 2.临床表现应排除其他疑似疾病。 3.实验室检查： （1）病原分离 （2）试管凝集试验 （3）补体结合试验 （4）抗人球蛋白试验 1+2+3中的任何一项即可确诊,我国CDC诊断标准,诊断,疑似病例：符合下列标准者为疑似病例 流行病学史：发病前与家畜或畜产品、布鲁菌培养物等有密切接触史，或生活在布病流行区的居民等。 临床表现：发热，乏力，多汗，肌肉和关节疼痛，或伴有肝、脾、淋巴结和睾丸肿大等表现。 临床诊断病例 疑似病例免疫学检查第一项（平板凝集试验）阳性者。 确诊病例 疑似或临床诊断病例出现免疫学检查第2、3、4项中的一项及以上阳性和（或）分离到布鲁菌者。 隐性感染病例 有流行病学史，符合确诊病例血清学和病原学检查标准，但无临床表现,鉴别诊断,急性期 与风湿热、伤寒、结核病、疟疾、败血症等鉴别 慢性期 与各种骨、关节疾病、神经官能症等鉴别,治疗措施,急性期及亚急性期 一般治疗及对症支持治疗：注意休息，补充营养，给高热量、多维生素、易消化的食物，注意维持水分及电解质平衡。高热者可用物理方法降温，持续不退者可用退热剂等对症治疗。 抗菌治疗： 抗菌治疗原则： 早期、联合、足量、足疗程用药，必要时延长疗程，以防止复发及慢性化。 常用四环素类、利福霉素类药物，必要时亦可使用喹诺酮类、磺胺类、氨基糖苷类及三代头孢类药物。 治疗过程中注意监测血常规、肝肾功能等。,治疗措施,抗菌药物的选择 一线药物：多西环素合用利福平或链霉素。 多西环素100mg/次，2次/天，6周+利福平600900mg/次，1次/天6周； 多西环素100mg/次，2次/天，6周+链霉素肌注15mg/kg，1次/天，23周。 二线药物：不能使用一线药物或效果不佳的病例可酌情选用多西环素合 用复方新诺明/妥布霉素或利福平合用氟喹诺酮类 多西环素100mg/次，2次/天，6周+复方新诺明，2片/次，2次/天，6周； 多西环素100mg/次，2次/天，6周+妥布霉素肌注11.5mg/kg ，8小时1次，1-2周； 利福平600900mg/次，1次/天，6周+左氧氟沙星200mg/次，2次/天，6周； 利福平600900mg/次，1次/天，6周+环丙沙星，750mg/次，2次/天，6周。 难治性病例可加用氟喹诺酮类或三代头孢菌素类,激素,毒血症严重 睾丸显著肿痛 全血细胞减少 心脑重要器官并发症,治疗措施,下述情况可以考虑应用：,菌苗：适用于慢性期患者。 治疗机理：是使敏感性增高的机体脱敏，减轻变态反应的发生。 方法：有静脉、肌肉、皮下及皮内注射，视患者身体情况，接受程度而定。 每次注射剂量依次为40万、60万、80万、200万、350万、1050万、2550万、6050万菌体，每天、隔日或间隔35日注射一次。 以710次有效注射量为一疗程。,治疗措施,慢性期：,抗菌+菌苗+免疫增强+中医中药,抗菌：慢性期急性发作病例治疗多采用四环素族、利福霉素类药物，用法同急性期治疗，部分病例需要23个疗程的治疗。,治疗措施,菌苗疗法可引起剧烈全身反应，如发冷、发热、原有症状加重，部分患者出现休克、呼吸困难。故肝肾功能不全者，有心血管疾病、肺结核者以及孕妇忌用。菌苗疗法也宜与抗菌药物同时应用。,左旋咪唑、转移因子等对调节机体免疫力可能有益。,中医中药,治疗措施,免疫调节剂,治疗措施-中医中药,证候诊断： 肝肾阴虚证：乏力盗汗，心悸烦躁，失眠多梦，自感发热，口干便秘，关节肌肉酸痛。舌红少苔或无苔。脉象沉细或细数。 气血亏虚证：头痛，头晕目眩，神疲乏力，面色恍白，气短自汗，关节肌肉酸痛。舌淡苔薄白，脉沉细而弱。 瘀血阻络证：肌肤麻木，关节刺痛，甚至关节肿胀，活动不利，头痛头晕，乏力出汗，肝脾肿大。舌质紫暗或有瘀斑，脉沉涩。 湿热蕴结证：睾丸肿痛，肢体酸痛，潮热汗出，口干不欲饮，尿黄赤。舌质红，苔黄腻，脉滑数。,治疗措施-中医中药,治疗方法： 肝肾阴虚证： 治法：滋补肝肾，祛瘀通络。 推荐方药：独活寄生汤加减。独活、桑寄生、秦艽、当归、 丹参、牛膝、续断、地龙、半夏，白花蛇舌草等。 中成药：滋补肝肾丸、六味地黄丸等。 气血亏虚证： 治法：补气养血、祛瘀通络。 推荐方药：八珍汤加减。黄芪、党参、当归、丹参、川芎、红花、地龙、白花蛇舌草、生甘草、赤芍等。 中成药：十全大补丸、人参养荣丸等。,治疗措施-中医中药,治疗方法： 瘀血阻络证： 治法：活血祛瘀，通络止痛。 推荐方药：身痛逐瘀汤加减。桃仁、红花、川芎、秦艽、桂枝、苍术、丹参、黄芪、赤芍、地龙、白花蛇舌草等。 中成药：逐瘀通脉胶囊、舒筋活血丸等。 湿热蕴结证： 治法：清热除湿，祛瘀止痛。 推荐方药：宣痹汤加减。防己、杏仁、连翘、滑石、白花蛇舌草、黄芪、生薏仁、姜黄、海桐皮、赤芍、地龙、橘核、荔枝核等。 中成药：复方伸筋胶囊等,治疗措施-中医中药,辨证选择静脉滴注中药注射液 根据病情及各地药物用药条件，高热患者可以选择应用清热解毒药物，如：穿心莲内酯注射液、炎琥宁注射液、清开灵注射液、痰热清注射液等 特色疗法 针灸疗法： 适应症：适用于肌肉关节疼痛、头痛。 禁忌症：过于疲劳，精神高度紧张，饥饿者不宜针刺；有自发性出血或损伤后出血不止的患者，不宜针刺；皮肤感染，溃疡，瘢痕和肿瘤部位不宜针刺。 根据疼痛部位不同可选用下列穴位： （1）头痛： 巅顶痛：百会或四神聪、行间、阿是穴等 额部头痛：上星、印堂、阳白、三间、阿是穴等 颞部头痛：率谷、太阳、侠溪/中渚、阿是穴等 枕部头痛：后顶、天柱、后溪、束骨、阿是穴等 （2）肩关节痛：巨骨、肩贞、肩三针等。 （3）肘关节痛：阳池、曲泽、天井等。 （4）腰痛：腰根（阿是穴）双肾俞、委中、环跳等 （5）髋关节痛：环跳、承扶、委中、承山等 （6）膝关节痛：委中、阳陵泉、阴陵泉、内外膝眼、足三里、悬钟等。 （7）取针时，应核对留针穴位及针数，以免将针遗忘在病人身上。面部等血管丰富部位，取针后应用干棉球按压片刻，以免皮下血肿。,治疗措施-中医中药,操作方法 以75%酒精棉球常规消毒，以左手拇指或食指按压穴位；用右手持针，以拇、食指下压力快速将针刺入皮肤，然后右手边捻转针柄边将针体刺入深处。当针刺入一定深度时，局部出现酸、麻、胀、重感，即“得气”。针刺得气后，根据证的虚实，采用相应的补泻手法。留针约20分钟，起针。 注意事项： （1）向病人作好解释，消除其紧张心理 。在过度疲劳、饥饿时避免立即行针，以免晕针。 （2）年老体弱者针刺应尽量采取卧位，取穴宜少，手法宜轻。 （3）在颈项部、胸背部施针，一定要了解解剖结构，掌握针刺方向，切忌乱刺、深刺。 （4）对体弱而针感不强或无针感者，可留针候气，不宜长时间多方向找针感，以防损伤神经、血管。 （5）在神经干附近和神经分布表浅处（如内关、阳陵泉、督脉穴位），针刺手法应轻柔，不要强捻猛捣。 （6）治疗时随时观察病人面色、汗出情况，并询问病人感觉。如出现“晕针“应立即取针。 （7）取针时，应核对留针穴位及针数，以免将针遗忘在病人身上。面部等血管丰富部位，取针后应用干棉球按压片刻，以免皮下血肿。,治疗措施-中医中药,中药熏洗疗法： 适应症：适用于肌肉关节疼痛。 禁忌症：有大范围感染性病灶且化脓破溃时禁止使用局部熏疗。 方药组成：制附子、黄芪、川芎、元胡、青风藤、乳香、没药、当归、防风、仙灵脾等 操作方法：研粉，适量，将药粉融入温水中（根据患者情况，水温3945），浸泡15-30分钟，微微汗出为度。日1-2次。 注意事项：浸泡后应立即将汗水拭去，加衣，避免再受风寒。 中药离子透入治疗： 适应症：腰背疼痛 禁忌症：伴有心衰、肾衰、有严重血液病，局部有皮肤疾患或破损。 方药组成：制附子、川芎、元胡、青风藤、 仙灵脾、乳香、没药、防风、 柴胡、杜仲、延胡索、苦参、黄芩等。 操作用法：选取夹脊穴（腰骶部）、阿是穴，治疗时间20分钟/次。每日1次, 10次为一疗程。 注意事项： （1）治疗时注意电极板的金属部分不能接触皮肤，以免灼伤皮肤。 （2）通电量大小以患者能耐受的麻电感为宜，不可有刺痛感。 （3）在治疗中，不得改变电极板上的极性。如必须变换时，先将输