妇产科急腹症超声.ppt

妇产科急腹症超声检查,曲靖市第一人民医院功能科 程艳,在妇产科的各种医学影像学手段中，超声检查由于真正无创伤、无辐射、简便准确、可重复性、结果迅速且价廉，一直是妇产科疾病首选和广泛应用的影像诊断方法,尤其在产科方面是其它影像学不可替代的。其它如CT和MRI等在妇产科疾病的诊断上也各有优势。,一、超声仪器和检查方法的选择,1、B型超声诊断仪 2、彩色多普勒血流显像仪（CDFI) 3、腔内超声 （1）经阴道超声探测（TVS) （2）经宫腔超声探测(TUS) （3）经直肠超声探测(TRS) 4、三维超声成像 5、妇产科超声造影 6、介入超声,二、妇产科超声检查途径和方法,1、经腹壁扫查（探头3.5-5.0MHz） （1）妇科及早期妊娠：需膀胱充盈 （2）中晚期妊娠：无需特殊条件，在产前流血的孕妇需膀胱充盈 优点：扫查范围广泛，扫查切面、角度灵活，能够完整显示盆腔及其内器官组织的全貌。 缺点：显示易受腹壁厚度、膀胱充盈程度及肠气等因素的影响，对盆腔内小病灶因他分辨力较差而易导致漏诊和误诊。,2、经阴道扫查（探头频率5.0-7.5MHz） （1）妇科及早期妊娠：可观察子宫、子宫内膜及卵巢的细微结构；还可观察早期显示孕囊及孕囊内细微结构，最早停经28天显示孕囊 （2）中晚期妊娠：观察宫颈外口与胎盘下边缘的关系 优点：因与盆腔器官接近，能更好地显示盆腔组织的细微结构及特征；图像分辨率高在其显示范围内可获得更丰富更准确的图像诊断信息，从而提高诊断率。 缺点：对远场显示欠清晰，对较大的盆腔包块、对中晚期妊娠不能显示其全貌。,三、正常女性盆腔生殖器官超声,（一）子宫 、位置及肌层、内膜回声 内膜回声随月经周期改变 、子宫大小 （）随发育阶段不同大小不同 （）成年生育期女性子宫测值： 宫体长：46cm 前后径：34cm 横径：4.5-5.5cm 宫颈长：2-3cm （）宫体长与宫颈长之比 （二）阴道,（三）卵巢与输卵管 、卵巢 位置变异较多，表面粗糙，内有多个圆形卵泡，成年女性卵巢大小约3cm*2cm*2cm. 、输卵管 一般不显示,（四）毗邻结构 膀胱 盆腔肌肉 肠管 盆腔大血管,四、妇科急症的超声表现,妇科超声检查适应证,、了解子宫及附件的位置、大小和形态；监测排卵； 、子宫疾患，如子宫肌瘤、子宫腺肌病、子宫内膜癌、子宫肉瘤等 、卵巢疾患，如卵巢非赘性肿瘤、卵巢巧克力囊肿、卵巢脓肿、各种卵巢肿瘤等 、输卵管疾患，如输卵管积液、输卵管积脓、输卵管肿瘤、输卵管妊娠等 、盆腔疾患，如盆腔积液、盆腔积脓、盆腔肿块的鉴别诊断等 、宫内节育器异常，如节育环下移、脱落、嵌顿或合并感染、出血、子宫穿孔等 、生殖发育异常，如先天性无子宫、先天性无阴道、始基子宫、双子宫、双角子宫、纵隔子宫、处女膜闭锁等 、超声引导下的诊断和治疗，如后穹隆穿刺抽液、囊肿及脓肿穿刺引流注药、盆腔肿块的穿刺活检、超声监护下人流、刮宫、取宫内节育器等,（一）子宫及阴道积血、积液 宫颈、阴道口因各种原因不能与外阴前庭贯通，使血或脓积聚于子宫、阴道内，造成子宫及阴道积血、积脓。 、病因 （）生殖道畸形：如处女膜闭锁、阴道横隔、无阴道等； （）手术：如人工流产、清宫术、放取宫内节育环等所致宫颈粘； （）肿瘤： 、临床表现： 因病因不同表现不一,、超声表现： （）阴道显著扩张内为无回声内可见大量点状强回声。 （）积血程度严重时，宫腔无回声与阴道的无回声区相通，子宫呈“葫芦”形，肌壁变薄。 （）积血进一步加重时，双侧输卵管扩张，早期呈迂曲管状无回声区，后期形态不规则，透声差，有时难与肿瘤鉴别 4、超声的临床意义 对于子宫畸形所致的积液，可了解子宫、附件形态大小情况，结合临床表现可以作出诊断。如为肿瘤所致，除显示积液外，多数可发现原发病灶。,（二）急性盆腔炎 由于病原体感染，女性内生殖器及其周围的结缔组织、盆腔腹膜呈急性炎症表现。 、病因 （）产后或流产后 （）宫腔内手术操作后感染 （）经期卫生不良 （）感染性传播疾病 （）邻近器官感染蔓延 （）慢性盆腔炎症急性发作 （）宫内节育器合并感染 、临床表现 腹疼、发热、白带增多，月经增多，经期延长；消化道症状；膀胱刺激症状；直肠刺激症状等。,、超声表现 （）急性子宫炎：局限于内膜时，宫内膜增厚，边缘不清，回声低，宫腔积液并气体强回声；炎症侵犯肌层时，子宫体积增大，回声不均匀，或肌间脓肿形成，但总的表现特异性不强，结合临床。 （）急性附件炎：轻度时超声无明显改变。出现输卵管积水时，可在子宫两侧见腊肠状的无回声区，壁较厚。出现输卵管、卵巢脓肿时，一侧或两侧附件区可见边界较模糊、形态欠规整的混合性包块，以中低回声为主。有时卵巢与输卵管难以鉴别。,4、鉴别诊断 （）卵巢囊肿合并感染或出血 （2）卵巢肿瘤 （3）宫外孕流产或破裂 （4）阑尾脓肿 5、超声的临床意义 超声可观察子宫、附件的情况，明确病变部位、性质及盆腔积液的多少，并可进行疗效的观察。如为盆腔脓肿，可在超声引导下穿刺引流注药治疗。,（三）子宫肌瘤变性、扭转 1、子宫肌瘤类型 浆膜下、肌壁间、粘膜下、阔韧带、宫颈 2、病因 （1）与女性雌激素水平过高 （2）瘤体部位的性激素受体或瘤体部位局部雌激素过高 （3）肾上腺疾病所致的高雄激素血症 （4）神经系统中枢调节功能紊乱,3、临床表现 （1）月经改变：量多，经期长，周期短，阴道不规则流血 （2）腹部包块：肌瘤较大时 （3）压迫症状：压迫膀胱、直肠、输尿管 （4）白带增多：变性、感染时，出现脓血性白带 （5）下腹痛：肌瘤变性、扭转时 （6）不孕：肌瘤过大 （7）贫血：月经量过多,4、超声表现 子宫肌瘤 （1）子宫外形 （2）肌瘤回声，有假包膜 （3）宫腔变形 子宫肌瘤变性 （1）玻璃样变、囊性变、红色变性：超声难以鉴别，红色样变多发生于产褥期 （2）脂肪变性：瘤体回声增强，为钙化的前奏。 （3）钙化：多发生于绝经期妇女 （4）肉瘤变性：短期内瘤体增大，回声杂乱 （5）感染：瘤体内可见斑片状强回声及液性暗区 子宫肌瘤扭转,5、鉴别诊断 （）子宫腺肌症：患者有渐进行痛经；无假包膜 （）卵巢肿瘤：与浆膜下肌瘤鉴别，是否看到正常卵巢 （）滋养细胞疾病：有停经、流产或产后的病史，尿或血HCG明显增高 （）子宫畸形：残角子宫、双角子宫 、超声的临床意义 超声诊断子宫肌瘤是较可靠的方法，它可以发现子宫肌瘤的大小、位置及变性情况。,（四）子宫穿孔 、手术操作所致的子宫穿孔 如放环、取环、人工流产、诊断性刮宫等情况下易发生。 （）临床表现：手术操作中突然腹部剧烈疼痛，部分血压下降，甚至休克。,（）超声表现： a.子宫边界连续中断，可见一条状强回声，甚至可见大网膜及肠管的回声。 b.子宫直肠窝可见无回声 c.若在放置节育器时穿孔，子宫肌层或盆腔内可见节育器回声。,、恶性肿瘤引起的子宫穿孔 常见引起子宫穿孔的恶性肿瘤有：恶性葡萄胎、绒癌、宫体癌、宫颈癌。 （）临床表现：多有不规则的阴道流血。恶性葡萄胎和绒癌多断发于流产后，血HCG增高。当子宫穿孔时，可突然出现下腹痛及腰骶痛，同时出现急腹症症状。,（）超声表现： 恶性肿瘤未穿孔 a.肿瘤局限于子宫内膜 b.肿瘤侵犯肌层 c.合并宫腔积液 恶性肿瘤穿孔 a. 子宫形态失常，体积增大 b.宫旁肿块 c.腹水，局限于盆腔,（）鉴别诊断 宫体恶性肿瘤特异性较差，应与临床症状密切结合，综合判断。 （）超声的临床意义 不仅能对子宫穿孔进行诊断和分类，还能观察穿孔子宫周围积血的情况，为临床提供手术或保守治疗的依据。,（五）卵巢肿瘤扭转、破裂、出血、感染 、卵巢肿瘤的分类 （）体腔上皮来源的肿瘤：浆液性、粘液性肿瘤 （）生殖细胞来源的肿瘤：畸胎瘤 （）来源于性索间质的肿瘤：颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤、纤维瘤 （）卵巢转移瘤：库肯勃瘤 （）卵巢瘤样病变：卵巢滤泡囊肿、黄体囊肿、卵巢冠状囊肿、黄素囊肿、巧克力囊肿,、临床表现： （）卵巢良性肿瘤：多体检时发现 （）卵巢恶性肿瘤：发展较快，早期无症状主。 （）卵巢肿瘤蒂扭转：较多见的妇科急症，发生于蒂较长的肿瘤 （）卵巢肿瘤破裂：有自发性和外伤性两种 （）卵巢黄体破裂：发生于月经后期，下一侧突发性疼痛 （）卵巢肿瘤出血、感染：多发生于蒂扭转后，并伴高热,、超声表现 （）卵巢滤泡囊肿、黄体囊肿、冠状囊肿 （）多囊卵巢： （）卵巢巧克力囊肿 （）卵巢黄素囊肿 （）卵巢良性肿瘤：浆液性囊腺瘤、粘液性囊腺瘤、纤维瘤、卵泡膜细胞瘤等 （）卵巢良性畸胎瘤 （）卵巢恶性肿瘤：腹水 （）卵巢肿瘤蒂扭转： （）卵巢肿瘤出血、破裂：黄体破裂多见,、鉴别诊断 （）急性附件炎：高热、寒战 （）输卵管妊娠破裂：有停经史，HCG增高 、超声的临床意义 超声是诊断卵巢肿瘤的主要方法，不但能探及肿瘤的部位、大小，而且能对肿瘤进行初步分类，结合临床对诊断有很高的参考价值。,（六）功能失调性子宫出血 分无排卵性和排卵性 、病因：是促性腺激素或卵巢激素在释出或平衡方面的暂时性变化而引起的。 、子宫内膜的病理变化 （）子宫内膜腺囊型增生过长 （）子宫内膜腺瘤型增生过长 （）增生期子宫内膜：青春期功血多见 （）萎缩型子宫内膜,、超声表现：子宫大小可正常或增大，内膜不同程度增厚，回声不一。 、超声的临床意义： 超声检查不能直接诊断功血，但可以排除由于子宫器质性病变所致的子宫出血。,（七）痛经 、病因 （）原发性痛经：多见于年轻未婚妇女。它有发生主要与月经期子宫内膜合成和释放前列腺素增加有关。也受精神、神经因素影响。 （）继发性痛经：炎症、子宫内膜异位,、临床表现 （）原发性痛经：青少年多见，痛经伴恶心、呕吐、腹泻、头晕、乏力等症状 （）继发性痛经： A.炎症所致的痛经：常在经前已有腹痛，经期加重，疼痛呈持续加重。应用抗生素治疗有效。 B.子宫内膜异位所致的痛经：为继发性，经前天开始，经期第一天加剧，以后渐轻。疼痛多位于下腹部、腰骶部，向会阴、肛门及大腿部放射。,、超声表现： 原发性痛经，超声无异常发现。 继发性痛经： 炎症有相应的声像特征。 卵巢及盆腔巧克力囊肿：均可以见盆腔囊性包块。 子宫腺肌症：子宫增大，宫腔线移位，肌层回声不均，可见小的无回声区。 、超声的临床意义 超声可以协助诊断痛经的原因。,六、产科超声急症的诊断,产科超声诊断的检查适应证 、确定妊娠、判断孕周、诊断胎数 、胎盘定位，引导羊膜腔穿刺及抽取绒毛 、诊断前置胎盘、胎盘早剥 、诊断羊水过多或少 、观察胎儿生长发育情况，诊断胎儿宫内发育迟缓、畸形和死胎。 、诊断异常妊娠，如宫外孕、葡萄胎、流产等。 、诊断妊娠合并盆腔肿物。,正常生理产科孕期超声检查次数,1、停经后确认是否宫内妊娠 2、孕1113+6周 （1）明确是否宫内妊娠 （2）明确孕囊数目，若为双胎判断是单绒毛膜还是双绒毛膜双胎（20周以前判断） （3）评估孕周（此时期较客观，配合血清学筛查） （4）测量NT （5）排除妊娠异常（异位妊娠、葡萄胎、流产等） （6）排除其它妇科疾病（盆腔包块、子宫肌瘤、子宫畸形等）,3、孕1824周，产前诊断的最佳时期，排外胎儿畸形，了解胎儿生长发育情况。 4、孕32周，确定胎方位，胎盘位置，羊水情况，了解胎儿生长发育情况，以及发现迟发性胎儿畸形 5、孕38周，确定胎方位，胎盘位置，羊水情况，了解胎儿生长发育情况,（）流产 、病因 （）遗传基因缺陷 （）环境因素 （）母体因素 （）胎盘因素 （）免疫因素 （）人工流产或药物流产后妊娠未完全 排出,、临床类型 （）先兆流产 （）难免流产 （）不全流产 （）完全流产 （）特殊型流产 稽留流产 习惯性流产 流产感染,3、超声表现 （）先兆流产 子宫体积增大与妊娠周数相同，妊娠囊大小正常或轻度变形，妊娠囊周围可见片状低回声，有胎膜分离现象，此保胎成功率较高。 妊娠囊位置低，保胎不易成功。 （2）难免流产 妊娠囊周围液性暗区范围大，妊娠囊位置下移，宫开已开，或妊娠囊变形，小于妊娠周数，无胎心搏动。,（3）不全流产 胚胎排除后，部分滋养层或全部留在宫腔，呈回声不均匀区，需与葡萄胎鉴别 （4）完全流产 子宫略大于正常，宫腔少量积液。 （5）稽留流产 子宫体积小于孕周，宫腔内见团块状强回声，内部结构模糊,4、超声的临床意义 超声可观察子宫内妊娠囊的大小、形态、位置，妊娠囊内有无胎心搏动和胎儿的活动，判断妊娠是否能进行下去，对鉴别诊断以及确定流产类型有实际价值，为临床治疗提供依据。对诊断不明的病例，可进行动态观察。,（二）胚胎停止发育和死胎 妊娠20周以前的胚胎死亡称胚胎停止发育；妊娠20周以后的胎儿死亡称胚胎停止发育。,、病因 （）遗传基因缺陷 （）环境因素 （）感染：弓形虫、病毒、细菌、等（）胎儿疾病：畸形、多胎、胎儿宫内 发育迟缓等 （）胎盘及脐带因素： （）孕妇患有合并症： （）子宫局部因素：,、临床表现： 早期无症状主，或少许阴道流血。孕妇自觉无胎动。%一般周可自然娩出，若胎死四周以上可发生弥散性血管内凝血（DIC).,、超声表现 （）子宫小于孕周 （）妊娠囊小于孕周，可见胚芽，无心管搏动 （）胎死宫内，心脏无搏动，颅骨重叠、塌陷、变形，胎儿皮下水肿，内脏轮廓不清。羊水混浊。 、超声的临床意义 超声能准确诊断胚胎停止发育和死胎，为临床终止妊娠提供依据。,（三）异位妊娠 异位妊娠包括：输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠、宫角妊娠、宫颈妊娠、切口妊娠等。以输卵管妊娠较多见。,、病因 （）输卵管炎症 （）输卵管手术 （）放置宫内节育器 （）输卵管发育不良或功能异常 （）受精卵游走 （）其他,2、结局 （）流产 （）破裂 （）吸收 （）继发性腹腔妊娠,3.临床表现： （）停经史 （）腹痛 （）阴道流血 （）晕厥与休克 （）腹部包块 （）HCG阳性,4、超声表现 A.未破裂型 （）子宫大小正常或稍增大，内膜增厚 （）盆腔不均质包块，若见孕囊及心管搏动则异位妊娠可诊断。 （）宫角妊娠于宫角处可见妊娠囊。,破裂或流产型 （）子宫大小正常或稍增大，内膜增厚 （）盆腔有不规则的不均质包块，界限不清 （）腹、盆腔积液,陈旧型 （）子宫大小正常或稍增大，无内膜增厚 （）盆腔有不规则的不均质包块，边界模糊不清，其内多呈杂乱实质性 （）盆腔无明显积液 （）HCG阳性或正常,继发腹腔妊娠 （）子宫增大小于妊娠月份，宫内无妊娠囊，被推向一侧，子宫肌层完整 （）子宫外可见胎儿 （）宫外可见胎盘回声，有时不易显示 罕见宫内宫外同时妊娠、卵巢妊娠、宫颈妊娠、切口妊娠,、鉴别诊断 （）宫内假妊娠囊 （）其他急腹症疾病 、超声的临床意义 超声可见异位妊娠的位置，结合临床及实验资料如HCG，可有效的提高诊断率。,（四）产前出血,产前出血即妊娠24周或以后的生殖道出血，是产科的常见病。在此之前的出血常指先兆流产。 1、临床病因：前置胎盘、胎盘早剥、血管前置、局部原因（如宫颈病变）、原因不清或不确定（最常见）。 超声检查对前置胎盘极有帮助，胎盘早剥次之。,产前出血的超声检查要点,了解病史（有赖于临床医生提供） 明确胎位、胎先露、胎心、羊水情况 描述胎盘下缘位置，可考虑经阴道超声探查 观察胎盘边缘、胎盘内及胎盘后有无血肿,要点,妊娠三个月后胎盘后方的血块罕见 胎盘下缘距宫颈内口3cm以内按中央性前置胎盘处理。 胎盘下缘距宫颈