围术期高血压的麻醉处理.ppt

一切以病人为中心,杨凌示范区医院麻醉科,围手术期高血压患者的麻醉处理,杨凌示范区医院麻醉科 颜 琳,什么是围手术期高血压？,从确定手术到与手术有关的治疗结束期间内，血压高于正常血压20%或SBP140mmHg 、DBP 90mmHg。 围术期高血压占老年病人的3060%，高血压增加了麻醉、手术的风险，尤其是增加了围术期心、脑血管意外及其它并发症的发生。,高血压患者心脑血管意外的风险,1 发生中风的危险：春收缩期高血压双期高血压纯舒张期高血压正常高血压。 2 血压超过180/110mmHg，脑出血发生率比正常血压者高3-4倍。 3 DBP 110mmHg者发生心肌缺血、心衰及脑血管意外率明显升高。 4 中青年SBP每升高10mmHg，脑卒中增加49%， DBP 每升高5mmHg，脑卒中增加46%。,高血压相关危险因素,一，影响预后的因素; 血压水平、年龄、糖尿病、吸烟、总胆固醇（TC 6.5mmol）、早发的心脑血管家族史； 二，加重预后的其他危险因素： 高密度脂蛋白降低、低密度脂蛋白升高、肥胖、纤维蛋白原升高、高危经济或宗族、葡萄糖奶量减低。 三，靶器官损害： 左室肥厚、动脉粥样硬化、蛋白尿或轻度肌酐升高、视网膜病变或局灶性动脉狭窄。,高血压相关危险因素,四：并存的临床情况： 1 脑血管疾病：缺血性卒中、脑出血、短期性脑缺血发作。 2 心脏疾病：心梗、心绞痛、充血性心衰、冠状动脉血运重建。 3 肾脏疾病：糖尿病肾病、肾功能衰竭 4 血管疾病：夹层动脉瘤、症状性动脉疾病。 5 重度高血压性视网膜疾病：视乳头水肿。,高血压并存危险因素分级,据世界卫生组织和中国高血压防治指南的最新定义按年龄、血压、是否并存相关危险因素分四级： 低危：男性55岁、女性65岁，1级高血压且无其它危险因素 中危：高血压2级或1-2个危险因素。 高危：高血压1或2级，兼有超过3种危险因素，并存糖尿病或靶器官损害，或高血压3级而无其它危险因素。 特高危：高血压3级，同时有一种以上危险因素或高血压1-3级并存临床相关疾病。,围术期高血压发生的原因,1 原发性高血压 2交感神经系统兴奋 3低氧血症 4 高碳酸血症 5苏醒期兴奋 6 疼痛 7 躁动 8 降压药反弹 9 肠胀气 10 颅内压升高 11 尿储留 等,1999年WHO 高血压水平的定义和分类,2003年JNC 7版 目前国际通用 高血压水平的定义和分类,临床按器官受累情况与合并症将高血压三期分期,一期：无器官损害的临床表现 二期：至少有一项器官损害的表现 三期：出现器官功能衰竭的临床表现,按危险分层量化估计预后,围术期高血压的危害,1 若不于积极处理，会增加心脑血管事件发生率 2 术前控制良好的非心脏手术病人，术中高血压事件发生率小于10% 3 术后高血压明显增加心脏/非心脏手术不良事件的发生率。,围术期高血压大的处理 1,1 规范、积极调整病理生理状态，控制血压和血糖等 2 控制不佳的高血压根据手术种类、并发症等决定是否推迟手术（急性心衰、心肌缺血、肾功能不全、眼底出血、高血压脑病急性期等需暂停手术） 3 SBP140mmHg 和/或DBP 90mmHg者：a原有脑卒中、冠脉综合症、高危患者血暂停手术 b低危患者使用镇静剂B阻滞剂降低血压可以继续手术 c 钙通道阻滞剂如尼卡地平、氯维地平首选 d 术前ACEI类和硝普钠慎用。,围术期高血压大的处理 2,1 没有证据表明SBP140mmHg 和DBP 90mmHg与手术间心脑血管并发症有关；但更容易发生局部缺血、心律失常、心血管并发症。 2 没有证据表明延期手术和麻醉能减少围术期心血管风险，还建议不应由于术前动脉压得升高而取消患者的手术和麻醉。 3 大量临床对照证实：抗高血压药使用可降低心血管并发症的发病率和死亡率，但可增加心血管不稳定性风险。 4未经治疗的高血压会对患者的手术和麻醉构成严重威胁，没有特殊原因抗高血压治疗在麻醉前不应停止和更替。 5 为了控制术前高血压而推迟手术的建议都应该权衡手术的缓急和利弊，对合并有靶器官损害者应进行合理的评估和充分的治疗。 6 ACC/AHA指南认为：一、二期高血压不是围术期心血管并发症的独立危险因素，不伴有冠心病或者终末器官损害的轻中度高血压患者，能安全耐受手术而无需推迟，三期高血压患者尤其是已经并有靶器官损害者，术前应得到有效的控制。术中必须有有创血压的监测。 7 单纯性收缩期高血压和脉压增高是判断大动脉血管僵硬度的较好指标，也是左心室后负荷的重要决定因素。单纯收缩期高压尤其伴有脉压增宽者具很高的心、脑、肾损害的风险。,入室高血压的麻醉处理 华西麻醉建议,入室后连测三次高血压: SBP140mmHg 和/或DBP 90mmHg 1 原发性高血压病史+择期手术 = 停手术治疗 2 原发性高血压病史+限期手术=再次谈话后定去向 3 原发性高血压病史+急诊手术= 立即手术+控制血压稳定+保护靶器官 4 确认无高血压病史+任何手术= 充分镇静后血压下降+继续手术 充分镇静后血压不降+上述1、2、3,连测三次血压180/110,急诊手术,非急诊手术,追问原发高血压病史,阴性病史,阳性病史,180/110,180/110,限期手术,择其手术,病人或家属要求停手术,与外科医生、家属谈话,病人或家属要求停手术,再次签字 继续手术 维持循环稳定 保护靶器官,停手术,通知外科医生,高血压病人的麻醉选择,亦应该据手术和病情要求选择对循环影响最小的麻醉方式和药物，一期高血压与一般病人无任何区别、二期高血压特别是三期高血压病人往往合并器官损害者宜慎重选择： 一 部位麻醉（局麻、神经阻滞、椎管内组织） 1 神经阻滞时许谨慎，阻滞完全，配以镇静。重度高血压不宜选择颈丛阻滞，轻中度选择颈丛时应辅以镇静。 2 椎管内阻滞易引起血压波动，腰麻更需谨慎，硬外阻滞需控制好麻醉平面，并同时监测容量、合理扩容和合理使用血管活性药物。 二 全身麻醉 除短小手术外大多数手术以选择全麻较为安全，异氟烷较为适宜，但伴有冠脉损害时应避免。 三 联合麻醉（基础+局麻、浅全麻+硬外或浅全麻加神经阻滞） 既能节约全麻用药，又能达到足够镇静和镇痛、肌松来控制血压稳定,术中严重高血压的处理,一 尚未达危急状态者 1 排除诱因（缺氧、二氧化碳储留、紧张、疼痛等） 2 以较缓和作用的a或B组织剂自小剂量开始调整血压如:压 宁定、艾司洛尔0.050.3mg/kg静注等。 3 血压仍不能有效控制时予硝普钠12ug/min静注调整。 4 嗜铬细胞瘤者以酚妥拉明12mg/次和B组织剂合用 5 冠心病者以硝酸甘油0.5-1ug/min静滴或泵注控制血压。 二 血压达危象者 应首先控制血压于立项水平再排除原因，综合处理已达到控制血压、预防意外发生危急生命。,术中常用药物使用方法,1 硝普钠： 1）配成100ug/ml 的5%葡糖糖液。开始用0.25-0.5ug/kg.min，最大量为10ug/kg.min.停止滴注后10分钟血压回升，维持量为达到预期血压时量的1/4-1/10。特点-降低脑肾血流，升高颅内压，过量时易出现氰中毒。强效的动静脉扩张，半衰期34分钟，持续1-2分钟。 2 硝酸甘油：配成0.004%液（10mg+5%糖250ml）即40ug/ml，开始以0.5-1ug/kg.min静注，观察调节达36ug/kg/min。特点-强效的扩张静脉作用。通过降低前负荷和心排量降低血压，容易引起难以预测的低血压状态。降舒张压作用小于硝普钠，但不降低心肌灌注而适用于冠脉病人，停药后血压回升较慢。单次用量60ug，持续5至10分钟，大于40ug/kg.min时扩张动脉，停药后作用消失。 3 酚妥拉明：对1与2受体均有作用，能拮抗血液循环中肾上腺素和去甲肾上腺素的作用，使血管扩张而降低周围血管阻力。能降低外周血管阻力，使心脏后负荷降低，左室舒张末期压与肺动脉压下降，心搏出量增加，可用于治疗心力衰竭。静注2分钟血药浓度达峰值，作用持续15-30分钟。可静脉注射2-5mg或滴注每分钟0.5-1mg，或10mg+5%葡糖糖50ml内泵注。,气管插管与拔管时的高血压预防,一 气管插管时： 1 喉及气管内充分表麻，但须有5分钟才能有效。 2 插管前静注11.5mg/kg利多卡因，不见可预防高血压反应还克避免颅内压升高，但效果不确切。 3 诱导前1分钟给予硝酸甘