感染性休克的护理查房.ppt

感染性休克 护理查房 急诊科 2014.6.12,主要内容,2,护理诊断及措施,相关问题,3,4,疾病相关知识,1,2,病史简介,疾病相关知识,休克的分类 低血容量性休克 感染性休克 过敏性休克 神经源性休克 心源性休克,1.定义：感染性休克(septic shock)，亦称脓毒性休克是外科多见和治疗较困难的一类休克。 2.临床表现：为发热、寒战、心动过速、神志改变以及白细胞增高等。 3.实质：病原微生物侵入机体导致炎性介质大量释放而引起的全身效应。上述临床征象又被称为全身炎症反应综合征(SIRS)。当严重脓毒症继续发展，合并循环功能衰竭时，即为感染性休克，又称为中毒性休克、内毒素性休克或脓毒性休克。,临床表现,休克早期,休克期,休克晚期,多数患者表现为交感神经兴奋症状：患者神志尚清、但烦躁、焦虑、神情紧张，面色和皮肤苍白，口唇和甲床轻度紫绀，手足湿冷，但也有部分感染性休克患者表现为神志清醒、面色潮红、手足温暖、脉搏慢而有力等，即“暖休克“。可有恶心、呕吐。尿量正常或减少等。心率增快，呼吸深而快，血压尚正常或偏低、脉压小。,随着休克发展，患者烦躁或意识不清、反应迟钝；呼吸浅速。心音低钝。脉搏细速，按压稍重即消失。表浅静脉萎陷。血压下降；原有高血压者，血压较基础水平降低20%30%，脉压小。皮肤和黏膜发绀、四肢湿冷。尿量少于30ml/h。,可出现DIC和重要脏器功能衰竭等。表现为不同程度的意识障碍；皮肤、黏膜发绀加重或有花纹、四肢厥冷；脉搏微弱，甚至摸不清；血压进行性下降，甚至测不出；尿量进行性减少，甚至无尿。有出血症状如皮肤黏膜出血点等。此期病人常因继发多器官功能衰竭而死亡。,中心静脉压 （CVP）： 其变化可反映血容量和右心功能。正常值为0.491.18kPa(5-12cmH2O）,若低于0.49kPa表示血容量不足；高于0.47kPa表示心功能不全；高于1.96kPa则提示充血性心力衰竭。临床常与血压变化结合，进行综合分析，指导补液治疗。,一般紧急治疗,处理原发病,补充血容量,应用血管活性药物,应用抗菌药,治疗DIC改善循环,应用糖皮质激素,安置休克卧位、控制出血、应用休克裤，保持呼吸道通畅、给氧、补液、保暖、镇静止痛等措施。,是治疗休克最基本和首要的措施，也是纠正休克引起的组织低灌注和缺氧状态的关键。-基本措施,在尽快恢复有效循环血量后，及时手术处理原发病。-根本措施,提高血压是应用血管活性药物的首要目标。,感染性休克，必须应用抗菌药物控制感染。,休克发展到DIC阶段，须应用肝素抗凝治疗，用量为1.0mg/kg，每6小时次。,特别适用于感染性休克 较严重的休克,纠正酸中毒,根本措施是快速补充血容量，改善组织灌注，适时和适当的给与碱性药物。,病史简介,姓名：田春玲 性别：女 年龄：45岁 一个半月前无诱因出现右侧后背疼，当时未在意，于美容机构行推拿后自觉好转，1个月前右侧后背疼痛较前加重，并出现间断发热，体温最高达38.3，发热多于夜间睡前发作，未服药治疗。 于2014-05-19右后背疼痛再次加重，就诊于当地医院，肺CT检查提示右侧胸膜少许病变（未给明确报告），当地医生建议观察。 于2014-05-29右侧后背疼痛加重，同时出现右下肢疼痛肿胀，仍有间断发热，就诊于宁夏附属医院行胸部MRI示：右侧胸壁肿物，考虑恶性可能性大，于2014-06-04患者自行前往北京治疗，途中突发寒战，急诊120送于内蒙古国际蒙医院，应家属要求当地医院仅给予退热治疗。 于2014-06-05就诊于解放军总医院行双侧胸腔超声示：右侧胸壁低回声区。于今天中午11:30左右家属发现患者呼之不应、口唇发紫，急诊送我院抢救室，查血压：70/50mmHg，指脉氧：85%，给予深静脉穿刺微量泵入去甲肾上腺素，复查肺部CT示：慢性支气管炎、肺通气不足，两肺多发感染，双上肺实变、胸膜增厚；心影增大，少量心包积液，以“感染性休克”收入我科。,患者发病来，饮食、睡眠差，大小便正常，体重较前下降6公斤 既往史：既往高血压病史，血压最高达160/120mmHg，平日口服寿比山（1日1片）治疗，血压控制于130/110mmHg，出生于原籍，无外地久居史。 体温： 36.5 脉搏： 100次/分 呼吸：23 次/分 血压： 150/90mmHg 心脏超声及双下肢血管超声（2014-06-06 我院）：右心稍大，三尖瓣轻-中度关闭不全，双侧下肢动脉、双侧下肢深静脉未见明显异常； 胸部CT（2014-06-06 我院）：慢性支气管炎、肺通气不足，两肺多发感染，双上肺实变、胸膜增厚；心影增大，少量心包积液。,（一）体液不足 与大汗、高热、禁食有关。 护理措施：补充血容量是抗休克的关键。 1建立静脉通路：迅速建立12条静脉输液通道。最好深静脉。 2合理补液：先晶后胶，根据病人心肺功能及血压、中心静脉压监测结果等调整补液速度；准确记录输入液体的种类、数量、时间及速度，详细记录24h出入量。 3观察病情：动态观察意识状态、生命体征、皮肤、黏膜、周围静脉及毛细血管充盈情况、尿量及尿相对密度等；实验室检查及血流动力学监测结果的变化。,（二）组织灌流量改变 与循环血量不足、微循环障碍等有关。 护理措施：安置休克卧位：中凹卧位 快速足量及时补充血容量 应用血管活性药物：联合用， 小剂量，低浓度，慢速度，防外渗，勤观察,（三）气体交换受损 与肺部感染、通气/血流比例失调、DC等有关。 护理措施：1.环境与休息：头胸部抬高，以利于呼吸。 2.病情观察：观察呼吸状况，判断呼吸困难类型， 监测血氧饱和度和动脉血气变化。 3.心理护理 4.保持呼吸道通畅：及时清理口鼻分泌物，建立人 工气道，机械通气，行机械吸痰 5.给予吸氧：改善缺氧状况，提高动脉血氧浓度。,（四）体温过高 与感染、毒素吸收等有关。 护理措施：1.降低体温：可选用物理降温或药物降温法。物理降温法可选用局部冰袋降温等。 2.抗感染：先遵医嘱联合使用广谱抗菌药物，再根据药敏实验结果，调整为敏感的窄谱抗生素。 3.加强病情观察：观察生命体征，测体温Q4h次，并注意呼吸脉搏和血压的变化；观察有无伴随症状的出现；观察腹部症状和体征的变化；观察治疗效果；准确记录24小时出入量，做好交接班。 4.补充营养和水分：禁饮食,可通过肠外营养给予全营养混合液（TNA）或单瓶输注氨基酸或脂肪乳，白蛋白。 5.促进患者舒适：充分休息,做好口腔护理和皮肤护理。,（五）有皮肤完整性受损的危险 与烦躁不安和长期卧床等有关 护理措施：1.采取安全防范措施：加床旁护栏，防坠床；输液肢体予以保护，以防针头脱出，用约束带将四肢约束于床旁。对于各种引流管做好妥善固定，引流通畅，观察记录，无菌操作，正确拔管。 2.Q2h翻身，避免局部组织长期受压。 3.加用气垫床。 4.大便后及时清洗臀部，避免长期受刺激，保持臀部清洁干燥。 5.加强营养支持，进行肠内外营养。