妊娠晚期出血妇产科.ppt

第12章 妊娠晚期出血,胡明英 常见引起妊娠晚期出血的疾病： 胎盘早剥、前置胎盘、早产,第一节 胎盘早剥,定义：妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称（placental abruption） 是孕晚期严重并发症，可危及母儿生命 发病率：国外12%，国内0.46%2.1%，围生儿死亡15倍于无胎盘早剥者,病因（1）,不清，可能的有关因素： 1.孕妇血管病变 如重度子癎前期、慢性高血压、慢性肾炎 2.机械性因素 外伤、脐带过短、医源性 3.子宫体积骤减 双胎一胎娩出后 4.子宫静脉压突然升高 长时间仰卧,病因（2）,其他高危因素： 吸烟、可卡因滥用、孕妇代谢异常、血栓形成倾向、子宫肌瘤 有胎盘早剥史,病理,1.病理变化：底蜕膜出血 2.病理类型：显性、隐性及混合性 P119 图 子宫胎盘卒中 子宫肌纤维分离、断裂、变性，子宫表面呈现紫色淤斑，称。 凝血功能障碍 剥离处组织凝血活酶释放，DIC 激活纤溶系统，产生FDP 出血,临床表现及分类（1）,采用Sher分类法，将胎盘早剥分为、度 度：多见于分娩期，剥离面积小，症状轻，查体子宫软，胎位清，胎心正常。产后检查胎盘异常。 度：剥离面积在1/3；主要症状：持续性腹痛、腰酸或背痛，无阴道流血或流血量不多，与贫血不相符；体征：子宫大于妊娠周数，宫底升高，子宫有压痛，宫缩有间歇，胎位可扪及，胎儿存活。,临床表现及分类（2）,度：剥离面积超过1/2，临床表现较度重，可出现恶心、呕吐及休克症状。腹部检查：子宫硬如板状，子宫间歇时不能松弛，胎位扪不清，胎心消失。 a ：无凝血功能障碍 b： 有凝血功能障碍,辅助检查,1.B型超声检查 可见胎盘后边界不清的液性低回声区，胎盘异常增厚或胎盘边缘“圆形”裂开。无血肿时，征象不明显 2.化验检查 主要了解贫血程度和凝血功能 、度者 应检测肾功能及CO2-CP,诊断与鉴别诊断,诊断：根据病史、症状、体征、实验室检查 度主要与前置胎盘相鉴别。 、度与先兆子宫破裂相鉴别。,并发症,1.DIC和凝血机制障碍： 胎盘早剥是妊娠期凝血功能障碍的最常见原因，特别是伴有胎死宫内者易发生 2.产后出血 子宫胎盘卒中、DIC。 3.急性肾功衰 妊娠期高血压疾病、慢性高血压、慢性肾脏病等，加之失血过多、DIC等 易发生肾功衰。 4.羊水栓塞 羊水经开放的子宫血管进入母体血循环,对母儿的影响,母婴预后影响极大。 剖宫产率、贫血、产后出血率均升高。 引起胎儿急性缺氧，新生儿窒息率、早产率明显升高，围生儿死亡率约为25%，15倍于无胎盘早剥者。,预防,健全三级保健 从病因预防,治疗（1）,1.纠正休克 补充血容量，输新鲜血 2.及时终止妊娠 胎儿娩出前胎盘早剥可能继续加重，一旦诊断应及时终止妊娠； 方式：阴道分娩 （外出血为主， 度患者，破膜，引产，必要时行剖宫产 ）； 剖宫产 度不能在短时间内结束分娩；度出现胎儿窘迫；度病情恶化；破膜后产程无进展,治疗（2）,3.并发症的处理 凝血功能障碍：补充凝血因子肝素的应用抗纤溶药物的应用 肾功衰：补充血容量，利尿剂 产后出血：子宫收缩药物，按摩子宫，输新鲜血，行子宫次全切除,第二节 前置胎盘,定义：妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部，称前置胎盘（placenta previa）。 是妊娠期的严重并发症，可危及母儿生命。 发病率：国外 0.5%，国内0.24%1.57%,病因,病因不明，高危人群：35岁、经产、吸烟或吸毒妇女，与以下因素有关 1.子宫内膜病变或损伤 多产、人工流产、刮宫、产褥感染 2.胎盘面积过大 如双胎 3.胎盘异常 如副胎盘、膜状胎盘 4.受精卵滋养层发育迟缓,分类,以胎盘边缘与宫颈内口的关系，分为3类 1.完全性（complete）或中央性 2.部分性(partial) 3.边缘性(marginal) 注意：胎盘下缘与宫颈内口关系，随时间不同，分类随之改变，以处理前的最后一次检查决定其分类。,临床表现,1.症状 孕晚期或临产时，无痛性反复阴道流血 由少 多，反复发生，出血量及出血时间与分类有关 2.体征 一般状况随出血量而定；腹部检查先露高浮、15%胎位异常，出血过多可出现胎儿窘迫，或死胎；耻骨联合上闻及胎盘杂音。子宫软，宫缩有间歇,诊断,1.病史 多次刮宫、分娩史，子宫手术史，吸烟、滥用麻醉药物等，加上述症状体征 2.辅助检查 B型超声检查 诊断时必须注意妊娠周数，妊娠中期超声发现胎盘前置者，不宜诊断为前置胎盘。 3.产后检查胎盘和胎膜 有黑紫色陈旧血块附着；胎膜破口距胎盘边缘7,鉴别诊断,与胎盘早剥鉴别 与脐带帆状附着、前置血管破裂、胎盘边缘血窦破裂鉴别 宫颈病变鉴别,对母儿影响,母：产后出血、植入性胎盘、产褥感染、 儿：早产、胎儿窘迫、死亡,预防,从病因预防 计划生育，推广避孕，减少子宫内膜损伤和子宫内膜炎的发生； 应戒烟、戒酒； 产前检查及正确的孕期指导,处理,原则 抑制宫缩、止血、纠正贫血和预防感染。 1.期待疗法 保证孕妇安全前提下保胎。左侧卧位，绝对卧床，