呼吸衰竭陆铸今.ppt

呼吸衰竭,呼吸中枢和(或)呼吸器官的病变 通气和(或)换气功能障碍 缺氧和二氧化碳潴留 一系列相应临床表现,呼 衰 病 理 生 理,气体弥散障碍 肺部炎症、肺实变、肺不张 肺水肿、肺间质纤维化，低氧血症 通气障碍 呼吸道梗阻，死腔增加 通气量减少，二氧化碳滞留 “ 泵”衰竭 呼吸肌运动或控制障碍,呼 衰 病 理 生 理,通气血流比例失调 生理死腔增高：肺气肿，肺血管痉挛 无效分流增加：肺血增多，肺泡萎陷 动静脉短路开放 血气变化 Pa02 50 mmHg,呼吸衰竭酸碱平衡,呼吸支持治疗,传统综合治疗 呼吸道护理 一般氧疗 药物治疗 其它治疗（营养，护理） 特殊治疗：呼吸支持及策略,呼吸道护理,目的：保持气流输送通畅 清除分泌物，防止结痂 方法：气道雾化后吸痰：2 6次/d 改变体位，翻身拍背：2 6次/d 气管插管与气管切开护理 定期气道培养：1 2周一次,气道湿化方法,一般病人： 超声雾化 NS 20ml/次 庆大霉素 5mg/次 气管插管或气管切开： 气管内滴入： NS 0.5 1 ml/次 呼吸机加温湿化：3236,药物治疗,化痰：沐舒坦 1530mg ivgtt qd 镇静剂（机械通气） 氯硝基安定，鲁米那，芬太尼 碳酸氢钠（单纯呼酸不用） 补液：5070 ml/kg/d，1/31/5张 控制感染，抗心衰，降颅压，抗惊厥 皮质激素：大剂量，3 5天,氧 疗,重要性：产能的必须物质 机体氧储备很少 脑停氧 5 6 min 不可逆损害 氧疗的双重性：纠正机体缺氧 氧中毒，氧依赖 正确与合理应用氧疗： 适当氧浓度，给氧时间，氧合情况,影响氧利用的因素,大气性缺氧 呼吸功能障碍：VE，V/Q 失调，分流 循环障碍：心衰，休克 血红蛋白异常：贫血，MetHb (1g Hb 携 1.34 ml O2，氧溶解度 0.003 ml/mmHg/dl) 代谢障碍：氧离曲线，内窒息,给氧方法,鼻导管：FiO2 可达 30 单纯面罩： FiO2 4060 头罩：FiO2 在 4070左右 CPAP：鼻塞法,面罩法 机械通气： FiO2 21100 高压氧舱：3倍大气压,氧疗并发症,抑制呼吸中枢，加重CO2滁留 失氮性肺泡萎陷 氧中毒：肺损伤，眼损伤,CPAP,为一种非指令通气的呼吸支持 能有效防止肺萎陷，提高平均气道压 分有创和无创（经鼻，面罩）两种方法 对循环系统和自主呼吸影响较小 缺点：缺乏通气支持，仅有改善氧合作用 仅适用于轻度低氧性呼衰患儿,CPAP治疗适应症,轻度低氧性呼吸衰竭 ARDS, 肺泡萎陷性疾病 新生儿HMD，MAS 上呼吸道梗阻：肥胖窒息综合症 睡眠呼吸暂停综合症,呼吸支持方法,呼 吸 支 持,换 气,通 气,ECMO,体内氧合,膈肌起搏器,无创通气,体内,体外,硅胶膜，中空纤维,静脉内氧合器,桶式,胸甲式,肺内正压通气,NO，PS,高频通气,液体通气,机械通气,机械通气适应症,各种原因呼衰: 肺, 神经肌肉, 心血管 严重疾病: MOSF, 心肺复苏 其他疾病: 重度喉梗阻，颅内高压症 胸部手术或外伤 血气分析符合呼衰标准 相对禁忌：气道异物，肺气漏,（一）传统机械通气方法,为一类传统和最常用的通气方法 需气管插管或切开 通气模式：CMV，IMV， PTV， 更新 通气参数：结合年龄和疾病特点 呼吸管理：镇静，气道护理 理想目标：自主呼吸适中，人机合拍 氧合良好，血气分析正常 机械呼吸的治疗作用和副作用,机械通气对生理的影响,通气方式的切换原理,P1,P2,P3,PCV,VCV,VCV时压力、流量变化,t,t,P,F,Pause,PIP,PEEP,IT,VTFIT,定压通气时压力、流量变化,t,t,P,F,VT,PIP,PEEP,PTV- patient trigger ventilation,病人自主呼吸触发同步通气 通气效率提高：PIP，气道内气体紊流，VT 呼吸功降低 临床情况便于观察 不良反应下降：循环障碍，气漏，慢性肺病 减少药物应用：镇静剂，肌松剂 前提：同步通气反应时间短，自主呼吸节律及力量 注意：同步呼吸触发灵敏度,ASV- adaptive support vent,预设每分通气量 (VE) 结合自主呼吸给予指令通气，完成VE 避免通气频率过快或 PEEPi 避免死腔通气过大 通气状态可以调节，可以设定压力限制 预调参数：体重，通气量比率，压力限制,ASV,RR,Vt,VT,fR,VE=VTfR,ASV工作窗,BW VE % FiO2 PEEP,CPAP自主呼吸下周期性压力释放 改善病变肺的气体交换 协助正常肺泡气体排空 肺容量变化小,APRV (Airway Pressure Release Ventilation),（二）肺保护通气(LPV)策略,应用背景： ARDS，难治性呼衰，高通气参数 呼吸相关肺损伤：加重病情 增加病死率？永久性肺损害？,LPV 设置,低吸气峰压(防止肺泡过膨) ： 2030 cmH2O 病人触发通气（PTV）： 流量，压力 小潮气量 68 ml/kg 允许性高碳酸血症（PHC） 7080 mmHg 适当PEEP：维持肺泡开放 520 cmH2O,同步触发方式,方式 探头放置 触发范围 反应时间(ms) 压力 气道近端 0 -5 cmH2O 40 100 气流 通气管道 0.2 L/min 5 100 腹动 腹壁表面 40 60 胸阻抗 前胸壁 40 100 NOVA 食道 膈神经电位 即刻,ARDS的最佳PEEP选取,V,P,P1,PEEP,FRC,Cp ARDS+PEEP,Cp,Cp ARDS,无创通气,利用面罩、鼻罩、鼻塞进行通气 通气特点：简便，不需气管插管或切开 改善通气和换气 治疗护理成本低，并发症少，可家庭使用 对危重病人具有一定风险，病情观察要求高 治疗定位：轻至中度呼衰病人 通气模式：NCPAP, BIPAP , NPPV,适用范围,适应症同有创机械通气（病情早期为佳） 早期呼吸衰竭 急性肺损伤 新生儿呼吸支持 (CPAP),非适应症及注意点,不适于：极危重病人，心跳/循环不稳定，MODS 昏迷，无自主呼吸，神经源性呼衰 呼吸道畸形，颌面外伤，上气道梗阻 需气道保护者，如呕吐，GER，吞咽障碍 其他：已气切，哮喘持续状态，大手术 慎用： 婴幼儿，不能配合的儿童 气道分泌物多 睡眠呼吸暂停综合征,高频通气,一种特殊的机械通气 1915年 提出：Henderson ，Chillingwroth 1952年 首次应用： Emerson J 通气频率 生理呼吸的225倍 (120Hz) 潮气量很小，甚至低于解剖死腔 (15ml/kg) 纠正低氧性呼衰效果较好 儿科应用较多，可与LMV、NO、PLV联合应用,高频通气 ( HFOV ),通气作用原理尚不十分明确 通气量 VE f (Vt)2 肺内氧合与 MAP 正相关 潮气量小，维持肺开放状态，呼气主动 远端气道压较低, 对心血管系统影响小 用于儿科一般呼衰或严重呼衰,高频通气原理,肺泡直接通气（direct alveolar vent） 或容积气流通气（bulk gas flow） 蜂音弥散效应（buzz word）： 高频脉冲或振荡 Taylor气体扩散理论：层流和紊流 不均匀速度平面：Hundersons spike 肺泡高频振荡 ： 摆动效应（pendelluft effect） Kohn孔 和 Lambert管：气体交换,高频通气种类,HFOV (高频振荡) High-Frequency Oscillatory Ventilation HFJV (高频喷射) High-Frequency Jet Ventilation HFPPV (高频正压) High-Frequency Positive Pressure Ventilation,高频振荡通气（HFOV）,气流 发生器,旋转开关,病人,高频振荡通气（HFOV）,病人,偏流,呼气阀,高频通气分类及特点,高频通气的临床应用,ARDS / ALI 急性肺水肿（非心原性）：神经源性 重症感染性肺炎 脓毒症 限制性肺病：大量腹水，腹创伤 肺保护通气策略,Pediatr Cirt Care Med 2000,HFV,HFOV治疗呼衰 Derdak S等 (2019 RCT， n=148) ARDS 疗效肯定，但死亡率无下降 HIFI 治疗 HMD报道 (1989): 与 CMV 比较疗效相似，无显著差异 HFJV治疗呼衰 Carlon GC (1983): 309 例呼衰，疗效无差异 Hurst JM (1990): 113 ARDS ，预后与 CMV相似 早期应用 HFOV 的疗效？ 早产儿，新生儿,动物实验（ PS缺乏） HFOV (试验) 与 IMV (对照) 分析指标 氧合，肺炎症指标 HFOV 与 IMV比较 PaO2: 25273 vs. 688.4 mm Hg; p 0.001 MPAP: 222.3 vs. 342.5 mm Hg; p 0.01 肺mRNA表达 IL-1 , IL-6, IL-8, IL-10, TGF- 1, ET-1, CAM ,K.v.d.H., Pediatr Res 2019, 55: 339-346 (Erlangen, Germany),HFOV - 氧合效果与炎症反应,HFV不良反应及并发症,Air Leak 无显著意义 CLD ？低容量，高PEEP，早产儿 IVH 无显著意义,Guy Moriette， Biol Neonate 2000;77(suppl 1),HFOV应用应考虑的因素,指征：常频通气无效的低氧性呼衰 低氧性呼衰、或已有或易发生气压伤者 呼衰合并心血管功能不稳定 ? HFOV设置及调整：Amp, MAP可较高, Freq 应用中的问题：年龄，病种，呼吸机容量,液体通气 (Perfluorocarbon liquid ventilation),将氟碳(PFC)灌入肺内进行机械通气 PFC密度高于水(1.95g/ml)，促使肺泡复张 PFC具有氧和二氧化碳高溶解度 避免肺泡气液界面，抵销肺表面张力 用于各种严重呼吸衰竭,以液态的全碳氟化合物（PFC）注入肺泡中进行气体交换 全氟溴烷（Perflubron）临床唯一使用PFC,部分液体通气（PLV）,PLV 治疗研究,Hirschl RB等（2019） ARDS病人 临床随机前瞻性对照研究 CMV与PLV 比较病死率：无显著差异,（ Am J Respir Crit Care Med 2019;165 ）,PLV 治疗研究,Hirschl 等（2019） ARDS病人 表面张力障碍缓解，肺泡复张，肺顺应性改善 肺内分流下降，氧合指标改善 对血流动力学无明显影响,（ JAMA 2019; 275:）,吸入一氧化氮 ( NO ),降低肺动脉压，改善肺循环和 V/Q 吸入浓度 5 20 ppm（parts per million） 设备简单，易于操作 治疗PPHN 难治性呼衰：ARDS, 先天性心脏病 吸入NO全身副作用很轻 ( 高铁血红蛋白，血小板计数，NO2作用 ),Hb-Fe,L-arg,NO,NOS,L-cit,GMP,cGMP,sGC,NO3-,NO2-,效应细胞,内皮细胞,红细胞,NO 作用及代谢,（平滑肌，血小板）,外部NO吸入,NO,Air,O2,呼吸机,Blender,FiO2 监测,NO, NO2 监测,湿化器,气体 回收器,吸入 NO 装置 （机前接入）,呼气阀,NO,Air,O2,呼吸机,NO, NO2, FiO2 监测,湿化器,气体 回收器,吸入 NO 装置 （机后接入）,呼气阀,NO 临床应用,Rossaint et al.（1993） 降低肺动脉压力：37 30 mmHg 降低肺血分流：36 31 提高P/F比值: 152 199 mmHg,N Engl J Med 1993; 328:,肺表面活性物质（PS）,主要成分为二棕榈酰磷脂酰胆碱（DPPC） 降低肺泡表面张力，防止肺萎陷 用于早产新生儿HMD和小儿ARDS 治疗剂量一般为100 200mg/kg 药液经气管插管缓慢注入气管内 种类：,ARDS肺顺应性变化,V,P,P1,P2,FRC,ARDS,Cp,Hermon 回顾性分析 Shock,2019,17(4) ARDS患儿用猪或牛肺PS（50100mg/kg） 治疗24小时OI显著下降 Mller et al RCT研究 Intensive Care Med, 2019,29(3) PS治疗儿童严重ARDS 气管内注入牛肺PS 100mg/kg 2小时PaO2/FiO2显著升高 48小时疗效明显下降者，第二次治疗无效,PS 临床研究,PS治疗存在的问题,肺泡内PS功能抑制：感染，MV PS代谢池功能障碍或丧失 外源性PS治疗ARDS的疗效尚未得到肯定 将PS注入受损和萎陷的肺泡较难实现,体外膜肺（ECMO）,属于ECLS支持治疗的一种类型 半透膜氧合体外循环技术的结合 目前唯一不依赖肺进行的有创呼吸支持 支持模式主要有两种：VA, VV 主要用于严重呼吸衰竭，心肺衰竭 技术要求较高，代价昂贵， 并发症较严重: 内脏出血，血栓形成，栓塞，血行感染,ECLS概念,Extra-Corporeal Life Support 是一种体外心肺分流治疗 提供心肺功能支持 目的：体外提供动脉化血流 维持正常氧输送,ECLS,ECLS发展简史,1885 Von Frey 和Cruber: 首次体外氧合试验 1937 Gibbon: 人工心肺机 心脏手术 1972 Hill 等：ECMO用于临床 1976 Bartlett 等： 新