颅内压增高病人的护理.ppt

学习内容,1、熟悉颅内压增高的病因、发病机制 2、掌握颅内压增高的临床表现 3、了解颅内压增高的检查,重点难点,重点： 颅内压增高的病因、发病机制,难点： 颅内压增高的临床表现,案例导入,王先生，56岁，门诊以“颅内肿瘤”收治入院。入院待手术治疗，王先生今晨解大便后突然出现烦躁不安、头痛加剧、呕吐等症状。若你是当班护士，请思考： 1.王先生可能发生了什么情况？ 2.应对王先生采取哪些护理措施？,概 述,颅内压（ICP）： 是指颅内容物对颅腔所产生的压力 颅内容物：脑组织、脑脊液和血液 三者与颅腔容积相适应，维持正常的颅内压力 此压力随呼吸、血压有细微波动。,正常值： 儿童0.51.0kPa(50100mmH2O) 成年人0.72.0kPa(70200mmH2O),调节： 主要依靠脑脊液的增减来进行，其调解能力为10%左右。, 颅内压增高的概念： （1） 颅内容物 颅腔容积 （2） 颅内压持续2.0kPa(200mmH2O),生理调节的限度,病因与病理,病因,颅腔内容物体积或量增加。 脑体积增加：如脑水肿。 脑脊液增多：脑积水。 脑血流量增多：高碳酸血症 颅腔占位性病变。 如颅内血肿、脑肿瘤、脑脓肿 颅腔容积缩小 先天性因素：狭颅症、颅底凹陷症等 后天性因素：凹陷性骨折,病理生理,护 理 评 估,健康史,病人是否有颅脑外伤、颅内感染、脑肿瘤、高血压、脑动脉硬化、颅脑畸形等病史，初步判断颅内压增高的原因 有无呼吸道梗阻、咳嗽、便秘、癫痫等导致颅内压增高的诱因 询问症状出现的时间和病情进展情况，以及发病以来所做的检查和用药等情况,身体状况,头痛,最早最主要,原因是颅内压增高使脑膜血管和神经受刺激与牵拉所致,在清晨和夜间加重，多位于前额及颞部,呕吐,喷射状 与进食无关,视神经乳 头水肿,重要的客观体征,正常视神经乳头,视神经乳头水肿,意识障碍,急性病人,进行性意识障碍,慢性病人,神志淡漠、反应迟钝,生命体征变化,Cushing （库欣）反应,颅内压增高后先出现血压升高，脉搏缓慢有力和呼吸加深变慢，继之出现血压下降，脉搏细速，呼吸浅快不规则，终于呼吸停止，最后心脏停搏而死亡,多见于急性颅内压增高,两慢一高,Bp R慢而深 P慢而有力,其他： 颅内压增高还可出现复视（展神经麻痹）、头晕、猝倒等。 婴幼儿颅内压增高时可见头皮静脉怒张、头颅增大、囟门隆起、颅缝增宽或分离。,脑疝是脑组织从压力高处向低处移位，压迫脑干、血管和脑神经而产生的一系列严重病变，是脑疾病死亡的主要原因,脑疝,小脑幕切迹疝（颞叶钩回疝）,枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）,大脑镰下疝,脑疝,持续颅内压增高,枕骨大孔,大脑镰,小脑幕裂孔,脑疝 （1）小脑幕切迹疝： 剧烈头痛、频繁呕吐， 进行性意识障碍， 患侧瞳孔暂时缩小后逐渐散大 对侧肢体瘫痪 生命体征紊乱，最后呼吸心跳停止。 （2）枕骨大孔疝： 进行性颅内压增高 生命体征紊乱出现较早，意识障碍较晚 早期可发生呼吸骤停而死亡。,两种类型脑疝特点比较,辅助检查,1.CT 是对颅内病变进行定性与定位的首选检查方法。 2.MRI 3.头颅X线射片 4.脑血管造影 5.腰椎穿刺：颅内压明显增高时应禁忌,治疗要点,根本的治疗方法是去除颅内压增高的病因 脑疝形成时应紧急手术治疗 对病因不明或暂时不能去除病因者可先采取降低颅内压的方法以减轻脑水肿，降低颅内压。 限制液体入量 应用脱水剂和糖皮质激素 冬眠低温疗法,护 理 诊 断,有脑组织灌注无效的危险 与颅内压增高有关 有体液不足的危险 与剧烈呕吐及应用脱水剂有关 急性疼痛 与颅内压增高有关 潜在并发症：脑疝,护 理 措 施,1、体位 抬高床头1530 2、饮食与补液 （1）不能进食者，应输液，但不超过2000ml，尿量600ml，控制速度。 （2）神志清醒者，低盐普通饮食 3、吸氧或辅助过度通气 4、生活护理、避免意外伤,一般护理,病情观察,1、意识状态 （1）传统意识状态分级法：,（2） 格拉斯哥昏迷评分法（GCS）, 格拉斯哥(Glasgow)昏迷评分法 最高分为15分，表示意识清醒 8分以下为昏迷 最低分为3分,2、瞳孔 正常瞳孔等大、圆形，在自然光线下直径3-4mm，直接、间接对光反应灵敏。 颅内压增高的病人病侧瞳孔进行性散大，对侧肢体瘫痪伴意识障碍，警惕脑疝发生 3、生命体征 两慢一高伴进行性意识障碍 颅高压,治疗配合,（一） 防治颅高压 1、脱水疗法 20甘露醇250ml，1530min内滴完，每日23次。使用后血容量突增，加重循环负担，有导致心力衰竭或肺水肿的危险，尤其是儿童、老人及心功能不全者。,速尿2040mg，静脉注射（入壶），每日24次。 为防止颅内压反跳现象，脱水药物应按医嘱定时、反复使用，停药前逐渐减量或延长给药间隔时间。,2、糖皮质激素 地塞米松510mg，静脉注射。 氢化可的松100mg静注，每日1-2次。 治疗期间注意观察有无因应用激素诱发应激性溃疡和感染等不良反应。,3、冬眠低温疗法 （1）当病人体温过高，物理降温无效时，采用此疗法。 （2）药物：冬眠1号（氯丙嗪50mg，哌替啶100mg，异丙嗪50mg，加入5%GS或NS中静滴）或冬眠2号（哌替啶100mg，异丙嗪50mg，氢化麦角碱0.30.9mg 。加入5%GS或NS中静滴） （3）給冬眠药物半小时后，方可加用物理降温措施 （4）降低温度以下降1/h为宜，以肛温3234、腋温31-33为宜。 （5）收缩压100mmHg，或脉搏100次/分、呼吸次数减少或不规则时，应终止冬眠疗法。 （6）终止冬眠疗法：治疗时间一般为35天，先停止物理降温，然后停冬眠药物，注意保暖，让体温自然回升。,（二）对症护理 抽搐发作：抗癫痫药物 头痛：适当应用止痛剂，但禁用吗啡和哌替啶。 躁动：适当加以保护以防外伤及意外。切忌强制约束,（三）脑疝急救 保持呼吸道通畅并吸氧. 快速静脉输入甘露醇、呋塞米（速尿）等脱水剂和利尿剂。 紧急做好手术前准备。,（四） 脑室外引流的护理 1、连接和位置：引流管开口高于侧脑室平面1015cm。,2、引流速度和量：引流量500ml/d。 3、保持引流通畅： 过深过长：引流管缓慢向外抽出，重新固定。 管口吸附于脑室壁：将引流管轻轻旋转 小血凝块或脑组织阻塞：无菌注射器轻轻向外抽吸，切不可注入生理盐水冲洗 颅内压过低：将引流瓶降低 若仍无脑脊液流出，必要时更换引流管。,4、注意观察引流量和性质： 正常脑脊液无色透明，无沉淀。 术后1-2日脑脊液可略呈血性。以后转为橙黄色。 5、严格无菌操作 6、拔管： 引流时间：开颅手术后34天，引流术后57天。 拔管前CT检查，并夹管24h，若无颅内压增高症状可以拔管。,（七）健康教育 1防止剧烈咳嗽、便秘、负重等使颅压骤然增高的因素，以免发生脑疝。 2颅脑手术后可能遗留神经系统功能的障碍，病人应遵循康复计划，循序渐进地进行多方面的训练，以最大程度恢复其生活能力。,颅高压歌诀,颅高压，三主征， 头痛呕吐视盘肿。 脱水首选甘露醇， 激素冬眠颅压减。,练 习 题,2012年实践能力,患者男性，48岁，诊断为颅内肿瘤入院。患者有颅内压增高症状。护士给予此病人床头抬高1530，其主要目的是 A 有利于改善心脏功能 B 有利于改善呼吸功能 C 有利于颅内静脉回流 D 有利于鼻饲 E 防止呕吐物误入呼吸道,C,2012年专业实务,患者男性，50岁。因钝器击伤头部1小时后入院。患者昏迷、呕吐，双侧瞳孔不等大。血压180/102mmHg。