育龄期女性子宫肌瘤的孕前评估和管理中国专家共识总结2026

育龄期女性子宫肌瘤的孕前评估和管理中国专家共识总结20261

共识形成背景孕前保健（preconceptioncare，PCC）是实现优生优育全程服务，提高出生人口质量的重要环节之一，通过健康教育、健康检查、风险评估和优生指导，改善育龄夫妇健康状况，加强PCC服务，将预防关口前移，对防治出生缺陷、持续提升我国母儿保健水平具有重要作用。随着妇女生育年龄的延迟，以及影像技术的普及应用，子宫肌瘤（uterinefibroids）成为育龄妇女PCC常见疾病之一。子宫肌瘤是育龄期女性最常见的良性肿瘤，临床常表现为异常子宫出血、继发性贫血和压迫症状等。根据子宫肌瘤位置和大小，其对育龄期妇女的生殖能力产生不同程度的影响，甚至导致不孕不育的发生。尽管国内外已有子宫肌瘤相关诊治共识，但针对有生育需求的子宫肌瘤患者的孕前评估及处理尚无共识或指南。鉴于此，中华医学会计划生育学分会肿瘤生殖学组和中国医师协会生殖医学专业委员会生殖外科学组组织妇科、生殖医学科等多学科专家，通过检索文献，结合临床诊治经验，经过多次讨论制定本共识，以进一步规范与细化子宫肌瘤患者孕前评估和管理，指导临床工作。本共识基于现有临床研究证据，对呈现不同临床症状、不同类型子宫肌瘤的备孕妇女，进行分层、个体化诊治，旨在为临床医生在PCC中对疾病的评估和处理提供参考依据。

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共识制定方法2.1

共识注册和共识报告

本共识遵循2014年发布的《世界卫生组织指南制订手册》和《中国制订/修订临床诊疗指南的指导原则》，并在国际实践指南注册与透明化平台进行注册。2.2

共识制定工作组

本共识由中华医学会计划生育学分会肿瘤生殖学组和中国医师协会生殖医学专业委员会生殖外科学组联合发起。专家涵盖生殖医学科、妇科、妇科内分泌科、妇科肿瘤科，工作组按照工作职能包括指导委员会、秘书组、证据评价组、外审专家组。所有参与专家均在项目启动前提交了利益冲突声明，并经审核无与本共识主题直接相关的重大商业利益冲突。2.3

临床问题和结果确定

本共识问题来源紧扣子宫肌瘤患者的孕前评估和诊疗的临床难点问题，在系统文献检索的基础上，通过德尔菲法调研，共遴选出12个临床问题。针对每个临床问题，根据临床重要性对结局指标进行优先级排序。2.4

文献检索与证据筛查

依据目标人群或患者群体、干预措施、比较措施、结果（population/patientinterventioncomparison、outcome，PICO）原则，对所涉及的临床问题进行了系统检索。对于每个临床问题，在文献筛选之前制定了纳入和排除标准，本指南的推荐意见基于系统评价、随机对照试验（randomizedcontrolledtrial，RCT）、前瞻性队列研究、回顾性队列研究及病例对照研究等高质量证据。当缺乏RCT证据或证据不充分、确定性极低时，纳入观察性研究或非对照研究作为补充证据。2.5

证据评级

本共识推荐级别及其代表意义详见表1。2.6

推荐意见形成

推荐意见的形成遵循结构化决策流程。组织专家进行了两轮线上的共识会议，明确列出了推荐级别，其中原理部分详细阐述了支持的证据质量、干预措施的利弊平衡、患者的价值观与偏好以及成本与资源考量。在确定所有推荐意见后，共识工作组整合内容，形成完整初稿。随后，初稿接受外审专家的评议。秘书组据此修订后，将最终版本提交指导委员会核准，最终形成共识终稿。见表2。

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子宫肌瘤概况3.1

发病率及病因

子宫肌瘤是女性最常见的生殖道良性肿瘤，好发于30~50岁的育龄期女性，但是由于研究人群和种族的差异，以及数据来源不同，子宫肌瘤在育龄妇女中的发病率从5.4%~77%不等，据报道美国50岁以上非洲裔女性累积患病率高达80%。此外，由于绝大多数子宫肌瘤的育龄妇女平时没有任何症状。因此，其真实发病率可能被低估［1-4］。子宫肌瘤的确切病因尚不明确，其发病机制可能与遗传易感性、性激素、干细胞功能失调有关［5］。目前认为子宫肌瘤的风险因素有：年龄＞40岁、初潮年龄小、未育、晚育、肥胖、多囊卵巢综合征（最新名称为多内分泌代谢性卵巢综合征，PMOS）和子宫肌瘤家族史等。3.2

子宫肌瘤的诊断

尽管子宫肌瘤高发，但仅约30%的患者会出现临床症状，这些症状包括异常子宫出血、贫血、盆腔疼痛和压迫、背部疼痛、尿频、便秘等，并导致不孕、反复流产等不良妊娠结局，通常需要采取治疗［6-7］。由于大多数子宫肌瘤患者无明显症状，其诊断主要依赖于体格检查和影像学检查。3.2.1

体格检查

子宫肌瘤的阳性查体结果依据子宫肌瘤位置、大小和数量决定：当子宫肌瘤小于2cm或黏膜下子宫肌瘤时，妇科查体往往是阴性结果；3cm以上的肌壁间子宫肌瘤或浆膜下子宫肌瘤或多发性子宫肌瘤，妇科查体可能扪及子宫增大、子宫凸凹不平或局部包块。3.2.2

影像学检查

影像学检查对子宫肌瘤的诊断和分型极为重要。通过影像学检查，可以准确地了解子宫肌瘤的类型、位置、大小和数量，从而为评估子宫肌瘤对生育的影响和制定治疗方案提供依据［8-12］。3.2.2.1

超声检查

超声检查是诊断子宫肌瘤的首选方法，尤其是对于无症状患者。超声能够准确测量子宫大小、形态，明确子宫肌瘤大小、数量和位置，是一种快速、安全且具成本效益高的方法。经阴道超声可以识别直径4~5mm以上的子宫肌瘤。三维超声可以更直观地显示子宫肌瘤与子宫内膜的关系，有助于评估子宫肌瘤对宫腔形态和生育的影响。然而，对于位置特殊、多发的子宫肌瘤，超声评估的准确性欠满意。3.2.2.2

磁共振成像技术（MRI）

MRI图像清晰，对软组织显影有独特优势，能全面评估子宫及子宫肌瘤的情况，包括子宫肌瘤的类型、大小、位置、数量以及与周围组织的关系，有助于鉴别子宫肌瘤与子宫腺肌瘤等其他子宫疾病。因此，对于超声难以明确病变位置、或者疑似合并子宫腺肌瘤的患者，MRI是首选评估手段。3.2.2.3

子宫声学造影

子宫声学造影不仅具有盆腔超声的优点，而且在评估子宫内膜受累方面优于单纯的经阴道超声，尤其是识别黏膜下子宫肌瘤，具有很高的敏感度和特异度。在识别宫腔内病变的敏感度和阳性预测值方面，优于子宫输卵管造影。3.2.2.4

内镜检查

内镜检查可在明确子宫肌瘤的位置、大小和数量的同时实施子宫肌瘤切除手术。3.2.2.5

其他

对于有不孕或反复流产史的子宫肌瘤患者，需要按照不孕症和复发性流产诊疗路径进行相关检查，包括女方内分泌因素、盆腔输卵管因素，男方精液及相关检查，以及遗传学、免疫学检查等。针对高龄女性（＞35岁）应进行卵巢功能评估，评估方法包括检测抗米勒管激素（AMH），早卵泡期（月经第2~4天）的窦状卵泡计数（AFC）、卵泡刺激素（FSH）、黄体生成素（LH）和雌二醇（E2）。3.3

子宫肌瘤的分型

临床通常根据子宫肌瘤生长部位分为浆膜下子宫肌瘤、黏膜下子宫肌瘤和肌壁间子宫肌瘤。2010年国际妇产科联盟（FIGO）对子宫肌瘤进行了亚型分类［13］，这个分型系统基于子宫肌瘤与子宫内膜、肌壁和浆膜的关系，总共分为9种类型，旨在精准地描述子宫肌瘤的位置，从而更好地指导治疗和预测预后，该分类系统同样适用于伴有不孕症和自然流产史患者的研究。FIGO的子宫肌瘤分型具体见下：0型：有蒂的黏膜下子宫肌瘤，子宫肌瘤完全位于子宫腔内，仅由蒂与子宫相连；Ⅰ型：无蒂的黏膜下子宫肌瘤，向子宫肌层扩展≤50%；Ⅱ型：无蒂的黏膜下子宫肌瘤，向子宫肌层扩展＞50%；Ⅲ型：肌壁间子宫肌瘤，位置靠近宫腔；Ⅳ型：肌壁间子宫肌瘤，位置靠近浆膜层；Ⅴ型：子宫肌瘤贯穿全部子宫肌层；Ⅵ型：子宫肌瘤突向浆膜；Ⅶ型：子宫肌瘤完全位于浆膜下（有蒂）；Ⅷ型：其他特殊类型或部位的子宫肌瘤（子宫颈、宫角、阔韧带子宫肌瘤）。3.4

治疗原则

临床上，当子宫肌瘤引起异常子宫出血并导致继发性贫血、或出现压迫症状时，需采取治疗措施以缓解症状、纠正贫血、解除压迫。事实上，仅有不到20%的子宫肌瘤患者需要临床干预［4，6，14-15］。子宫肌瘤的治疗方法包括手术、药物和物理治疗，其中手术治疗是核心，药物治疗主要用于围手术期缓解症状和预防术后复发，子宫动脉栓塞及物理治疗等其他治疗方法可通过缩小肿瘤来缓解症状。对于有生育需求或备孕前的子宫肌瘤患者，治疗不仅要达到改善症状、促进生育的目的，而且还要避免对女性生育能力的不良影响［15-16］。

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子宫肌瘤患者孕前评估与管理4.1

子宫肌瘤对生育的影响和子宫肌瘤的孕前评估

子宫肌瘤与女性生育能力之间的关联尚不完全明确。流行病学研究表明，子宫肌瘤可能影响女性的自然生育能力，这主要与子宫肌瘤的位置有关［15-18］。据报道约27%的不孕女性患有子宫肌瘤，但仅在2%~4%的女性中，子宫肌瘤被认为是导致不孕的惟一原因［19］。子宫肌瘤导致不孕的可能机制主要包括：子宫形态与结构的改变，精子通过、精卵结合及受精卵着床障碍，此外，子宫肌瘤还可通过改变子宫内膜血供与宫腔微环境，降低子宫内膜容受性，或通过干扰子宫收缩节律，影响胚胎着床与妊娠维持［7，20-22］。子宫肌瘤导致的不孕并非体外受精-胚胎移植（IVF-ET）的直接指征，除非患者同时合并输卵管/盆腔因素、排卵障碍或男方因素等IVF/卵胞质内单精子注射（ICSI）指征。但子宫肌瘤对辅助生殖技术结局亦存在影响，与子宫肌瘤大小、位置和数量等因素有关［23］。除影响妇女生育能力外，子宫肌瘤还与不良妊娠结局相关。子宫肌瘤在妊娠期的发病率为1.6%~10.7%，孕期子宫肌瘤可能增大、不变或缩小，绝大多数子宫肌瘤患者的孕产期较为顺利［24-26］。有关子宫肌瘤是否增加妊娠流产风险的结果不一，2009年的一项系统评价发现子宫肌瘤患者的流产概率增加2倍［27］。但是另外一项队列研究发现，子宫肌瘤并未增加流产风险［28］。此外，子宫肌瘤患者在孕期可出现胎盘发育不良、胎盘早剥、前置胎盘等并发症，影响胎儿生长发育，导致低出生体重儿、早产儿的发生［25，29-31］。据统计子宫肌瘤相关产科并发症包括：早产［比值比（OR）=1.5，95%置信区间（CI）1.3~1.7］、胎位不正（OR=2.65，95%CI1.60~3.70）、胎盘早剥（OR=2.63，95%CI1.38~3.88）、前置胎盘（OR=2.21，95%CI1.48~2.94）、剖宫产（OR=2.60，95%CI2.02~3.18）、产后出血（OR=2.95，95%CI1.86~4.66）［25］。

虽然多数子宫肌瘤对妇女生育能力的影响有限，但是部分子宫肌瘤患者的妊娠过程较为顺利，但鉴于子宫肌瘤及其治疗与妊娠结局之间的关系复杂，建议对孕前合并子宫肌瘤的育龄妇女进行全面评估，包括子宫肌瘤位置、数量和大小，及其对生育能力及妊娠结局的潜在影响，综合考量患者年龄、症状、既往治疗情况、卵巢储备功能、不孕/流产史、妇科检查及辅助检查结果，以及生育需求的迫切性，采取个体化管理策略，以改善生育能力为目的。对子宫肌瘤进行治疗的决策应因人而异，充分告知不同治疗方案对未来生育的获益和风险：（1）对于年轻（＜35岁）、卵巢功能良好、无不孕不育病史者，应根据临床症状和辅助检查确定是否需要治疗子宫肌瘤，并根据子宫肌瘤位置和大小选择合适的治疗方法，既能缓解子宫肌瘤相关症状，又对未来妊娠的不良影响最小，最后根据治疗方式和创面愈合情况进行备孕。（2）对于年龄大（≥35岁）、或卵巢功能下降者，应鼓励积极备孕，若有月经异常、压迫等临床症状需要治疗子宫肌瘤，应采取多学科协作，共同评估妊娠风险、治疗方案和时机，明确子宫肌瘤治疗方式、治疗与备孕（包括辅助助孕）的顺序和衔接，多学科团队应包括妇科、产科、影像科、生殖科等，必要时还需心理科医生提供情感支持。（3）对于有子宫肌瘤手术史的备孕妇女，应详细了解手术路径、手术方式和目前子宫肌瘤情况，据此制定备孕计划。推荐意见1：推荐对所有有生育需求的子宫肌瘤患者进行详细的孕前评估，综合考量患者年龄、症状、既往治疗情况、卵巢储备功能、不孕/流产史、妇科检查及辅助检查结果，以及生育需求的迫切性，应采取个体化管理策略，必要时开展多学科咨询（推荐级别：2A类）。4.2

不同类型子宫肌瘤孕前治疗方案推荐

FIGO0~Ⅱ型黏膜下子宫肌瘤常伴有月经增多、淋漓不尽等症状，显著降低妊娠率与活产率，并增加流产风险，研究显示患有黏膜下子宫肌瘤者的临床妊娠率较普通女性下降64%，着床率和活产率分别下降72%和67%［32］，而宫腔镜下切除引起宫腔变形的黏膜下子宫肌瘤（FIGO0~Ⅱ型），可显著提高临床妊娠率，降低流产率，改善IVF结局［32-34］。因此，宫腔镜下黏膜下子宫肌瘤切除是首选治疗方式，宫腔镜手术具有创伤小、术后恢复快、生育间隔时间短等优势，更有利于生育力的保护，术中应注意保护子宫内膜，减少宫腔粘连发生［35］。推荐意见2：FIGO0~Ⅱ型黏膜下子宫肌瘤可致宫腔变形、月经量增多，并增加不孕及流产风险，推荐孕前采用宫腔镜切除子宫肌瘤，术中应注意保护子宫内膜，防止粘连发生（推荐级别：1类）。系统评价发现FIGOⅢ型子宫肌瘤与IVF结局显著负相关，表现为活产率、临床妊娠率和着床率均显著降低［36］。然而，目前尚缺乏充分证据证实手术切除FIGOⅢ型子宫肌瘤可改善IVF结局，因此，不支持对所有患者常规推荐手术治疗［37-38］。但是，对于存在临床症状、子宫肌瘤直径≥3cm、合并不明原因不孕或流产、反复胚胎移植失败的女性，考虑到Ⅲ型子宫肌瘤对妊娠结局的潜在不利影响，推荐在充分评估后考虑手术切除，手术方式根据实际情况和术者经验来决定。宫腔镜切除Ⅲ型子宫肌瘤具有损伤小、术后恢复快、避孕时间短等优势［39］，因此，在术者经验丰富的前提下，优先考虑宫腔镜切除，必要时术前促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）预处理或分次切除子宫肌瘤，以降低术中出血、液体超负荷等并发症的风险。推荐意见3：对存在异常子宫出血等临床症状，或子宫肌瘤直径≥3cm，或合并不明原因不孕或流产，或反复胚胎移植失败的FIGOⅢ型子宫肌瘤进行手术切除（推荐级别：2A类）。肌壁间子宫肌瘤大小是影响活产率的关键因素［40-42］。研究发现，在接受IVF治疗者中，当子宫肌瘤大小在2~6cm且宫腔形态正常的肌壁间子宫肌瘤，其活产率显著降低，而子宫肌瘤≤2cm时没有差异［42］。研究发现，当子宫肌瘤直径3~4cm时，可显著降低活产率，应在辅助助孕前切除［41］。也有研究认为子宫肌瘤直径＞4~5cm时手术获益更大［42］。多项系统评价及Meta分析发现，未改变宫腔形态的肌壁间子宫肌瘤仍对IVF结局存在负面影响，可能通过影响子宫内膜容受性、子宫蠕动及局部血流等机制，干扰胚胎着床与妊娠维持，表现为胚胎着床率、临床妊娠率、活产率降低，流产率升高。且子宫肌瘤越大、与子宫内膜距离越近，负面影响越显著［43-45］。尽管存在上述影响，目前尚无明确证据支持常规行子宫肌瘤切除术，需个体化决策。对于远离子宫内膜的肌壁间子宫肌瘤，存在临床症状、合并不明原因不孕/流产或反复胚胎移植失败者，可在充分评估后考虑手术切除子宫肌瘤以改善临床症状和生育结局。肌壁间子宫肌瘤一般采用腹腔镜或开腹手术切除，相较于开腹手术，腹腔镜手术具有住院时间短、术中失血量少、术后疼痛轻、康复快等优势，已成为最常用的术式［46-50］，随着微创技术发展，单孔腹腔镜、机器人手术也越来越多地应用于子宫肌瘤切除［47］。研究表明，上述术式在术后妊娠率、流产率、妊娠结局（包括孕期子宫破裂、分娩方式）和围产期结局方面无显著差异［47-51］。无论是微创还是开腹，术中要注意仔细止血、关闭腔隙、精细缝合以恢复正常子宫解剖层次，降低妊娠期子宫破裂风险。尤其是对于靠近宫腔或已到达宫腔的子宫肌瘤，应分层仔细缝合创面，避免破坏子宫腔完整性。推荐意见4：对于存在异常子宫出血、疼痛等临床症状、子宫肌瘤直径≥4cm且影响宫腔形态、或合并不明原因不孕/流产或反复胚胎移植失败的肌壁间子宫肌瘤（FIGOⅣ~Ⅴ型），推荐手术切除子宫肌瘤以改善临床症状并改善对妊娠的影响（推荐级别：2A类）。建议根据子宫肌瘤位置、大小、数目及术者技能，个体化选择腹腔镜或开腹子宫肌瘤切除术，两种术式在妊娠结局方面无显著差异，在可行情况下优先选择腹腔镜（或机器人辅助）（推荐级别：1类）。目前认为浆膜下子宫肌瘤对妊娠影响较小。因此，对于无症状的浆膜下子宫肌瘤无需孕前切除。对于体积大且伴有压迫症状者，考虑到孕期子宫肌瘤可能增大、发生红色变性等风险，在充分知情的情况下酌情考虑孕前手术切除子宫肌瘤［15-16］。推荐意见5：对于无症状浆膜下子宫肌瘤（FIGOⅥ~Ⅶ型），孕前无需常规切除（推荐级别：1类）。若子宫肌瘤体积巨大、伴有压迫症状者，酌情考虑手术切除子宫肌瘤（推荐级别：3类）。子宫颈肌瘤与生育结局的关联尚不明确，但可能导致生育率下降，增加流产、早产风险，围产期可能增加感染、急性尿潴留或产道梗阻等风险［52-53］。子宫下段子宫肌瘤可能导致胎位异常、产程受阻、剖宫产概率增加。因此，对影响生育的子宫颈肌瘤或子宫下段肌瘤在计划妊娠前手术切除。推荐意见6：对于影响生育的子宫下段（峡部）子宫肌瘤或子宫颈肌瘤患者，推荐在计划妊娠前选择手术切除以减少围孕期风险（推荐级别：2A类）。4.3

其他治疗方案

不论何种路径手术，子宫肌瘤切除术后，建议术后使用防粘连屏障材料，减少粘连形成；宫腔镜下切除子宫肌瘤，根据手术情况必要时二探，为后续生育创造有利条件［36］。推荐意见7：推荐子宫肌瘤切除术后使用防粘连材料，为后续生育提供有利条件（推荐级别：2A类）。对于中重度贫血不能耐受手术者或部分Ⅱ~Ⅲ型子宫肌瘤患者，术前可酌情使用GnRH-a或米非司酮2~3个月，以纠正贫血、缩小子宫或子宫肌瘤体积，为手术提供便利，缩短手术时间，减少术中出血及输血需求，降低液体超负荷等手术风险［54-56］。推荐意见8：推荐围术期合理使用药物以达到缩小子宫肌瘤体积、纠正贫血、降低手术难度的目的（推荐级别：1类）。子宫动脉栓塞术（UAE）是常用的非侵入性治疗方法，可有效缩小子宫肌瘤体积、改善月经过多等症状［55］。但UAE可能影响子宫内膜血供，导致子宫内膜损伤、自然流产率升高、胎盘发育异常、早产及产后出血风险增加［57-59］。因此，有生育需求者尽可能不选择UAE。推荐意见9：对于有生育需求的子宫肌瘤患者，因其可能对子宫内膜血供和卵巢功能造成不可逆损害，不推荐使用UAE（推荐级别：2A类）。物理治疗（高强度聚焦超声、激光、微波、射频等）通过热生物学效应诱导子宫肌瘤组织坏死萎缩，目前作为子宫肌瘤的非手术治疗。系统评价显示，与子宫肌瘤切除相比，物理治疗住院时间更短，再干预率和妊娠率无显著差异［60-61］。但最新荟萃分析表明，其生殖结局（妊娠率、活产率）显著低于子宫肌瘤切除术［62］。鉴于其对改善生育的效果存在不一致性，因此，对于有生育需求的子宫肌瘤患者，不推荐将物理治疗作为首选方案。推荐意见10：对于有生育需求的子宫肌瘤患者，不推荐将物理治疗作为首选方案（推荐级别：2A类）。

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、子宫肌瘤的治疗及备孕的衔接研究显示，子宫肌瘤术后妊娠率为44%~62%，大部分女性可实现足月分娩［63-65］。有关子宫肌瘤切除术与妊娠之间的最佳生育间隔时间尚不明确，也没有具体的指导原则。