羊水栓塞诊治新观点.ppt

美国母胎医学会（SMFM） AFE诊断和处理指南解读,唐山市妇幼保健院 张会敏,羊水栓塞概述,羊水栓塞（amniotic fluid embolism，AFE）是妊娠期特有的罕见并发症，可以导致母儿死亡等灾难性后果。 极严重产科并发症 灾难性产科急症 位居孕产妇死亡的前三位 导致医疗纠纷的重要原因之一,发病特点,由于病例散发、少发，目前诊断标准还缺乏确切的共识 全球范围内AFE的发病率、死亡率存在很大差异 现有的报道，AFE发病率约（1.96.1）/10万，死亡率19%86%。 存活的母亲和新生儿多半（85%，50%）有不同程度的神经系统相关后遗症。,发病特点,统计我院2013年1月至2017年11月5年间住院分娩总数41501例，AFE30例,发病率7/万 ；死亡2例，占AFE6.7%。,胎儿的异体抗原 激活敏感的母体 炎症介质发生炎症反应+免疫等瀑布样级联反应 补体系统的活化可能发挥着重要的致病作用,病理过程： 肺栓塞 过敏性休克 DIC 肾功能衰竭或猝死。,Clark等提出了用“妊娠类过敏样综合征”这一新名称代替“AFE”。此名称能较好地体现和解释目前广泛认同的AFE的发病机制和病理生理改变,高危因素,母亲因素: 高龄（35岁） 既往高血压、糖尿病 有AFE病史妊娠再发风险并未增加 妊娠因素：子痫、子痫前期（OR高达29.1） 前置胎盘、胎盘植入、胎盘早剥等胎盘异 常（增加10多倍） 多胎妊娠 羊水过多 过期产、死胎、羊水粪染,高危因素,分娩过程： 胎膜早破：Clark报道的AFE78%有病史，人工破膜2/3 引产术：Knight综述 35%归因于引产术，主要是前列腺素 手术分娩：英国一项研究报道26例羊水栓塞，44%发生 在分娩后，73%剖宫产分娩、产钳、人工 剥离胎盘、会阴切开等手术操作。 催产素的使用： 从子宫胎盘生理学特点看，理论上中等强 度的宫缩可以终止子宫动静脉血流，母胎之间 无物质交换，认为缩宫素应用与AFE无直接必 然的联系，而与子宫强直性宫缩有关。 绒毛膜羊膜炎 急产,临床表现,临床表现多样化取决于主要被累及的脏器和系统 前驱症状主要表现有呼吸急促、憋气、胸痛、发冷、 头晕、心慌、指端针刺感、恶心和呕吐 从发病到衰竭进展迅猛（大多在4小时内）,临床表现,典型AFE特征性的临床表现 低血氧症 产时突发三联征 低血压 继发的凝血功能障碍,临床表现,但是在临床中发生的AFE，有相当一部分起病时机 或临床表现并不是如此“典型” 70%发生在产时 11%发生在阴道分娩后 19%发生在剖宫产手术进行的过程中 也有极少数发生在中孕引产和羊膜腔穿刺过程中,临床表现,不典型的临床表现 严重的胎儿心动过缓为首发症状 原因：胎儿会因为子宫平滑肌痉挛性高张、胎盘灌注消 失而出现胎心减速、基线变异消失、心动过缓等 一系列胎儿窘迫的表现 凝血障碍为首发甚至唯一症状 Davies报道12%的患者以异常产科出血为首发症状,临床表现,AFT临床症状和体征发生概率从高到低依次为： 低血压、呼吸抑制、发绀100% 急性胎儿窘迫50-100% 心跳骤停30-87% 呼吸困难48-72% 约50%发生DIC（22-83%） 约20%发生抽搐（10-48%）,临床表现,几种特殊现象 无法解释的低血压 DIC与出血量不符 突然出现阴道大量不凝血，较早出现肾衰，AFE? 突然抽搐昏迷不醒 突发呼吸心跳骤停,实验室检查,过去一段时间内，临床医生和病理医生热衷于在严重产后出血患者或死亡孕产妇的血液中，特别是中心静脉血中寻找羊水成分，以印证AFE的“机械梗阻学说”。一旦在显微镜下有阳性的发现就认为是诊断AFE的“铁证”。,实验室检查,研究显示，是否在母体血循环中发现与羊水有形成分与AFE的发病并没有直接的联系。 目前仍缺乏金标准和特异性的实验室检查 血乳酸测定： 是反映组织灌注不足的敏感指标 是诊断呼吸循环衰竭（休克）的重要指标 除监测生命体征、皮温与色泽、尿量和精神状态外要动 态观察组织器官低灌注的临床表现，监测血乳 酸、血气!,AFE的诊断特点,AFE的诊断并不依赖于母体血液中是否存在羊水有形成分，而是根据产时产后发生无法用其他原因解释的肺动脉高压，低血氧症、低血压、凝血功能障碍 等典型症状的出现。 AFE是以临床表现为基本诊断依据的一项排除性诊断，是临床诊断。 强调在产程中和产后30分钟内,诊断标准,国际典型AFE的诊断标准（同时具备以下5点） （1）出现急性低血压或心脏骤停 （2）急性缺氧，表现为呼吸困难、紫绀或呼吸停止 （3）凝血功能障碍，实验室检查结果提示DIC,或无法解释 的严重出血 （4）上述症状发生在刮宫术、子宫收缩、分娩、剖宫产术 中或产后30min内 （5）上述症状难以用其他疾病来解释,诊断标准,不典型AFE的诊断标准 其他原因不能解释的急性孕产妇衰竭伴以下一种或几种情况者： 急性胎儿窘迫 心跳骤停 心律失常 凝血功能障碍 低血压 孕产妇出血 前驱症状：发力、麻木、烦躁、针刺感 抽搐 呼吸短促,鉴别诊断,该标准特别指出需与AFE鉴别的疾病 肺栓塞、空气栓塞 急性心肌梗死、心律失常、围产期心肌病、主动脉夹层 脑血管意外 心脏博出停止 血氧饱和度下降 肺动脉高压 凝血功能障碍的围产期并发症 药物、输血等过敏性休克 麻醉意外、局麻药物反应、胃内容物误吸 产后出血、子宫破裂、胎盘早剥、子痫、败 血症,鉴别诊断,超过83%的AFE病例会表现出凝血功能障碍，如何鉴别产后出血和羊水栓塞引起的DIC？ AFE引起DIC表现为：多数的严重出血倾向，包括生殖 道出血、消化道出血、血尿、手术切口以及静脉穿刺点 出血 AFE早期一般不会并发宫缩乏力的表现（由于内源性儿 茶酚胺的升高） AFE出血特点：强力宫缩剂无效 ”很快“出现DIC，与出血量不符 ”很快“出现休克，与出血量不符 ”很快“出现血氧饱和度下降,鉴别诊断,超过83%的AFE病例会表现出凝血功能障碍，如何鉴别产后出血和羊水栓塞引起的DIC？ 诊断时要特别注意，避免把宫缩乏力、产后出血、继发 低血容量休克、消耗性或稀释性凝血功能障碍归为AFE 其他突发呼吸循环障碍后数小时出现的轻微凝血障碍也 不应该考虑AFE。,治疗原则,一、多学科团队协作 二、有效的CRP和高级心脏生命支持（ACLS） 三、立即可行的分娩方式 四、增加氧合 五、保证心输出量、稳定血压 六、纠正DIC 七、预防脏器功能损害,治疗原则,一、多学科团队协作 单纯依赖母胎医学专家难以组织全程的有效救治 必须组织：生命支持相关专业专家在内的多学科会诊 麻醉医师 呼吸 心血管 重症医学科等 根据患者的病情制定适合的救治和监护方案 及时、有效的多学科合作对改善患者预后至关重要,治疗原则,二、有效的CRP和高级心脏生命支持（ACLS） 虽然AFE是一项排除性诊断，但是在突发心跳骤停这样的紧急情况下，鉴别是否因为AFE引起的并不重要 无论原发疾病如何，一旦出现这种危急状况，首先应当予以最及时、高质量的心肺复苏 “及时”和“高质量”胸外按压 按压的位置、深度、频率、节律 甚至包括避免疲劳导致动作不到位 对操作人员轮换要求,治疗原则,产科胸外按压的特点 在产科，无论何种原因引起的心跳骤停都不多见，很难 从实践中获取丰富的心肺复苏等急救经验 强调高质量的临床演练是熟悉掌握急救技能的唯一途径 妊娠晚期的孕妇由于子宫压迫、膈肌上抬、对心肺不同 程度的造成生理性压迫 对未分娩的AFE患者进行胸外按压时，频率、深度 均应该与普通患者相同 不能因为顾虑子宫、胎儿而降低按压幅度 助手协助腹部左倾，缓解子宫对下腔静脉 压迫影响回心血量 心脏电复律或除颤时要注意去除母体腹 壁的胎儿监护探头，避免电弧损伤。,治疗原则,作为产科医护人员，至少应该严格掌握正确的BCLS技能，胸外按压标准、到位，人工通气及时、有效，有能力在第一现场立即展开抢救，同时有效呼救，为后续的治疗抢得时间。,治疗原则,三、立即可行的分娩方式 发生在第一产程，胎儿不能立即娩出，则立即剖宫产 发生在第二产程，则立即产钳助产娩出 产后如大量出血不能控制时，在输血止血情况下尽早行子宫切除术 美国推荐：孕龄超过23周的AFE心跳骤停患者立即分娩 国内建议：将孕龄推后至28周左右 考虑胎儿脱离母体后有一定的生机 一旦孕妇死亡，胎儿在4min以内娩出才有存 活的机会 孕妇突发心跳骤停，心肺复苏的同时，以最 快速度娩出胎儿,治疗原则,四、增加氧合 纠正缺氧、保持气道通畅 面罩高浓度给氧，昏迷者行气管插管、人工辅助呼吸 保持血氧饱和度在90%以上 氧合指数（Pao2/Fio2）：400mmHg,治疗原则,五、保证心输出量、稳定血压 血液动力学支持 针对低血压可以使用去甲肾上腺素或血管加压素等增强外周血管张力 去甲肾上腺素： 体重（Kg）0.3mg 配置到50ml液体 1ml/h=0.1ug/kg/min 常用剂量： 0.1-2.0ug/kg/min 静脉（1-20ml/h）,治疗原则,五、保证心输出量、稳定血压 正性肌力药 多巴酚丁胺、米力农兼具强心、扩张肺动脉的作用，是治疗的首选药物。 米力农：0.25-0.75ug/kg/min 多巴酚丁胺： 体重（Kg）3mg 配置到50ml液体 1ml/h=1ug/kg/min 常用剂量： 2-15ug/kg/min 静脉（2-15ml/h）,治疗原则,降低肺动脉高压 肺动脉高压不能有效缓解，建议选择西地那非、前列环 素以及一氧化氮等特异性舒张肺血管平滑肌的药物 西地那非：20mg tid，口服/鼻饲/胃管 前列环素：1-2ng/kg/min 一氧化氮：5-40ppm 以上缺乏时-罂粟碱 罂粟碱30-90mg静脉滴注，每日总量不超300mg。 阿托品0.5mg-1mg静脉滴入 氨茶碱250mg+5%葡萄糖100ml静脉滴注,治疗原则,在循环支持治疗时一定要注意限制液体入量，容易引起左心衰、肺水肿，肺水肿也是治疗后期发生严重感染、脓毒症的诱因之一 对利尿剂无反应的左心衰患者：透析治疗去除潴留的液体,治疗原则,糖皮质激素应用 应用价值目前存在争议 尽早使用大剂量糖皮质激素或有裨益 基于临床实践经验，建议使用 地塞米松20mg入壶，必要时重复20mg 氢化可的松200-300mg静脉滴注,治疗原则,六、纠正DIC AFE引发的DIC、产后出血往往比较严重，应尽早积极处理 强调血小板和凝血因子的补充要根据出血量、出血表现来决定，不能因为等待实验室检查结果延误抢救时间 推荐尽早按照大量输血方案（MTP）即按1：1：1输注红细胞悬液、新鲜冰冻血浆、血小板给予补充 抗凝基础上输新鲜血和冰冻血浆 维持凝血酶原时间1.5倍正常值 维持血小板50109/L 纤维蛋白原1.5-2g/L,治疗原则,补充凝血因子 新鲜冰冻血浆,含多量抗凝血酶，可提高、因子之最低水平 与肝素协调抗凝，阻断凝血因子继续消耗 1L新鲜冰冻血浆含纤维蛋白原3g,治疗原则,凝血酶原复合物 纤维蛋白原 冷沉淀,缺乏 有时需输注制剂或血小板,每1g纤维蛋白原可提高血浆纤维蛋白原25mg,内含凝血因子、 每单位可增加纤维蛋白原100-200mg,治疗原则,已用于产后DIC的救治 问题：可能会激活外源性凝血途径，引起严重 的弥散性血栓形成，多脏器衰竭、DIC 因此仅推荐用于药物和手术均不能有效止血的 病例,重组凝血因子因子,治疗原则,抗纤溶治疗 要有确切实验室证据 CT 15-30分钟之内 APTT延长1.5-2倍 大出血时应尽早使用 早期高凝阶段，在症状出现10分钟内使用效果更佳 氨甲环酸 1g 静脉 至少10min输完 1g 静脉 至少8小时输完,治疗原则,肝素的应用,用量：0.5-1mg/kg 首剂25-50mg+0.9%NS100ml，1h内滴完，以后酌情应用 如肝素过量时，鱼精蛋白1:1对抗（以最后一次用量为准） 肝素治疗DIC和激素免疫抑制剂治疗一样，再临床上的争议很大，ACOG不建议使用 原因：DIC已进入纤容亢进期，此时单独使用 反而会加重出血 部分DIC患者无微血栓形成的证据,治疗原则,凝血功能的正常维持是救治成功的关键 DIC会引起产后出血，而大量出血又导致凝血因子消耗加 重DIC程度 药物：积极应用促宫缩制剂，特别前列腺素、麦角新碱 等强效宫缩剂，药物加强宫缩在AFT患者并不是禁忌 手术方式：药物治疗无效的难治性产后出血,宫腔球囊填塞压迫 子宫动脉栓塞 子宫B-Lynch缝合 甚至切除子宫等手段止血,治疗原则,AFE子宫切除时机 大量产后出血，DIC难于纠正 突发呼吸心跳停止，复发后昏迷 突发抽搐，深昏迷不醒 病情危重休克时进行手术风险很大，但保守无效，危及 生命 术后放置大号腹腔引流管2根,治疗原则,七、合理控制生理指征，预防脏器功能损害 经历了心脏骤停、循环衰竭的阶段，患者全身组织、器官处于缺血缺氧状态，因此血压、血氧、血糖等生命依赖指标并不是越高越好。 为防止缺血-再灌注损伤，循环恢复以后应当尽量避免 血氧饱和度过高，94%-98%是较为理想的状态 动脉血压控制的理想值为平均动脉压65mmHg 血糖建议控制在7.8-10.0mmol/L 低温可能增加出血风险，因此亚低温（32- 34）治疗对改善心肺复苏后患者的中枢神 经损伤预后有