结核病控制与结核病再感染.ppt

结核病控制与结核病再感染,梅 建 上海市疾病预防控制中心,一、现 状,请看世界卫生组织的报告： 全球结核病负担严重,死于结核病200万人 98% 在发展中国家,25万人死于 TB/HIV，是HIV/AIDS死亡的主要原因,在全球109个国家中，102 个发现MDR-TB,新发病人800万 80% 在22个结核病高负担国家,1/3人口感染TB,请看卫生部的报告： 近一半人口感染了结核菌（5.5亿） 现有肺结核病人450万（患病率为367/10万），其中传染性肺结核150万（涂阳患病率122/10万） 每年新发肺结核病人145万，其中传染性肺结核65万 每年因结核死亡13万 全国总耐药率27.8，耐多药率（MDR）10.7,我国结核病控制形势十分严峻,吴仪副总理：“三个没有改变” 结核病患病和死亡人数在甲乙类法定报告传染病中占据首位的情况没有改变 结核病感染人数多、患病人数多、新发患者多、死亡人数多、农村患者多、耐药患者多的“六多”情况没有改变 我国每年结核病患者数 居全球第二位的位次没 有改变,WHO评估中国结核病,世界上22个结核病高负担国家之一，患病人数居全球第二位。 中国耐药结核病被列在全球特别引起警示的国家和地区的第一位。,二、流行规律,防有措施，治有办法,Mycobacterium tuberculosis,治疗患者，新的抗结核药，DOTs,疫苗 切断传播途径,早期诊断,结核病的历史,流行病学 结核病在外来人群和本地居民中的传播规律？ 病因学 是内源性复燃还是外源性再感染？ 耐药结核病产生机制？,结核病亟待解决的问题,传播链,结核病分子流行病学的前提假设,结核病分子流行病学的前提假设,结核病分子流行病学的前提假设,三、分子流行病学,分子生物学技术流行病学方法分子流行病学 用分子生物学技术和传统的流行病学方法研究疾病传播规律的科学。,什么是分子流行病学？,结核分枝杆菌基因型 分型方法,理论基础,具有相同基因指纹图谱的菌株叫簇(cluster)，它表示近期传染的病例。 具有不同特异基因指纹图谱的菌株，它表示自身潜伏的菌株所感染的病例。,RFLP-IS6110,利用IS6110插入序列在不同菌株基因组上的位置和数量各不相同的特点来鉴定不同的菌株 IS6110是最广泛使用的方法。高重复性，高分辨率，但需要大量DNA ，必需细菌培养，结果分析困难。,Spoligotyping,利用不同菌株中结核杆菌特有的重复序列的数目不同来区分不同的菌株。 操作简单，快速，需要DNA量少，不需细菌培养，结果分析简单，但分辨率低。,MIRU-VNTR,利用不同菌株串联重复序列数目的多态性来区分不同的菌株。 操作简单，快速，需要DNA量少，不需细菌培养，结果分析简单，而且分辨率较高。,Locus 10,四、再感染,再感染,复发病人,结核病复发,归属于“内源性”，很少从致病菌的同源性去寻找原因。,两个原因： 一、病人不规则治疗或治疗不彻底； 二、化疗方案的不合理或剂量不足。,52例复发病例的MIRU基因型 同一患者前后二次发病菌株基因型相同的有20例，基因型不同的有32例 这一结果说明61.5%（32/52，95CI：47.0-74.4）的复发病例可能是由外源性再感染所引起。,研究发现,年龄与复发原因的关系,复发间隔时间与复发原因的关系,耐药结核病,依从性差,药物质量差,方案不合理,获得性耐药,临床耐药分类 病史 用药史,研究发现,我们对52例复发病人中的17例耐药病例的菌株进行了基因型鉴定。根据MIRU分型结果，13例患者两次发病菌株的基因型发生了改变，说明复发耐药结核病人中77（13/17）是由于重新感染了新的耐药菌株所致，是原发性耐药。,研究发现,对34例同一疗程中治疗前后耐药表型发生改变的患者，对其不同治疗月份收集的菌株进行MIRU和IS6110RFLP基因型鉴定，发现MIRU基因型相同的有20例，不同的有14例，说明41（14/34）的患者疗程中产生耐药是由于新感染了耐药菌株或多重感染，也是原发性耐药。 如果以分辩率更高的RFLP基因型为标准，原发性耐药的比例将会更高（65%）。,经基因型鉴定，同一病人在治疗前、治疗中或治疗后感染多个不同菌株。 可用来解释耐药表型的变化。,结核分枝杆菌多重感染,多重感染的鉴定,Genotypes,耐药患者中的多重感染,2次耐药表型不同的患者。 首次分离菌株进行单克隆分离。 单克隆菌株进行基因型鉴定。 如果单克隆菌株具有两种或以上不同基因型则判断为多重感染。,多重感染分离株电泳结果,研究发现,对松江、崇明两地区2006年249例结核病患者分离株基因分型。结果表明：14例患者分离株存在两种不同基因型的菌株。多重感染率5.6% (14/249) (95% CI 3.1%-9.2%).,研究发现,复治病人结核分枝杆菌多重感染率15.6% (5/32) ，初治病人多重感染率4.1% (9/217) 。 非北京型菌株多重感染率12.5% (6/48) ，北京型菌株多重感染率3.5% (7/200) 。,结核感染的来源？,传统观念 内源性复燃是复发病例产生的主要原因 获得性耐药是复发和复治耐药病例产生的主要原因。 我们的研究发现 61.5%的复发病例可能是由外源性再感染引起的 41复治耐药病例是由于新感染了耐药菌株或多重感染，引起的原发性耐药。 复治病人结核