癫痫持续状态2018.ppt

成人的惊厥性癫痫持续状态治疗指南,郑州大学第一附属医院神经重症 任志平 2018年11月30日,成人的惊厥性癫痫持续状态治疗指南,郑州大学第一附属医院神经重症 任志平 2018年11月30日,概述： 癫痫持续状态( statusepilepticus ，SE)：传统定义认为癫痫持续状态指“癫痫连续发作之间意识尚未完全恢复又频繁再发，或癫痫发作持续30分钟以上未自行停止。”。目前观点认为，如果患者出现全面强直阵挛性发作持续5分钟以上即有可能发生神经元的损伤，对于GTCS的患者若发作时间超过5分钟就该考虑癫痫持续状态的诊断，并须紧急处理。,病因： 它是由多种脑部病损和代谢障碍而引起，其中常见的有颅内感染、脑血管病、颅脑外伤、颅内肿瘤、代谢性脑病、脑发育不全、脑寄生虫病等。突然停药、减药、或换药、感染、疲劳、精神刺激、饮酒、妊娠等是常见的诱发因素 病理生理： 1. 电生理基础：在各种致病因素（如脑缺氧、缺血、低血糖、中毒或脑肿瘤等）作用下，中枢神经系统调节兴奋和抑制的功能失衡，使神经元产生高频同步放电，这种超同步化放电是癫痫放电的电生理基础。它通过皮层水平细胞或皮层下U纤维，传向对侧半球而产生全脑的传播，从而引起全身癫痫发作。当各种致病因素持续存在或逐渐加重时，神经元膜电位呈现过度去极化，便形成了癫痫持续状态。 2 病理生理改变：由于脑组织代谢率较其他组织高，而且没有氧和葡萄糖的储备，因此，当癫痫发作时，能量很快得以大量消耗，使得离子泵功能发生障碍，细胞膜稳定性受到破坏。各种酶、神经递质、氨基酸及有关化合物释放，导致脑水肿甚至脑细胞死亡。当癫痫持续60分钟以上时，大脑即可产生永久性损害。与此同时，由于代谢性酸中毒、高热、休克、持续抽搐致大量肌纤维溶解等，导致多器官功能衰竭。,分类： 一：全面性发作持续状态： 1. 强直阵挛性癫痫持续状态：是临床上最为常见的一种，表现为癫痫大发作的连续反复出现，症状逐渐加重，发作时间延长，间隙缩短，昏迷加深，发作间隙意识不再恢复。可能开始就是全身性大发作，也可能是由局限性发作发展而来。多伴有植物神经症状，如高热、大汗、心动过速等心律失常，呼吸加快或不规则，唾液增多，以致上呼吸道堵塞而引起紫绀、瞳孔散大、对光反射消失。50的患者有病理反射，亦可有一过性偏瘫（Todds瘫痪）若不及时控制可致残或死亡。辅助检查：外周白细胞增高，血BUN增高，CO2结合力下降；脑电图为弥散性高辐慢波； 2. 强直性癫痫持续状态：表现为强直性发作而无阵挛，呈角弓反张型发作，上述植物神经症状显著。 3.阵挛性发作持续状态：阵挛性发作持续状态持续较长时间可出现意识模糊甚至昏迷。 4. 肌阵挛性癫痫持续状态：为持续数小时至数天的节律性反复全身性抽搐，常无意识障碍。脑电图特点为高度节律异常。 5. 失神性癫痫持续状态：临床特征为反应迟钝到不同程度的意识障碍。10岁以下患儿多见，发作持续数小时到数天，甚至长达数月，半数患儿在12小时以内。脑电图以爆发性或弥散性棘慢综合波为主。,二：部分性发作持续状态： 1. 单纯部分性发作持续状态：表现为持续性身体某一部分抽搐，可数小时或数天，常无意识障碍。病因以炎症、肿瘤、外伤多见，脑波异常为局限性异常。 2. 边缘叶性癫痫持续状态：表现为持续较长时间的精神错乱、自动症、神游等。 3.偏侧抽搐状态伴偏侧轻瘫：主要见于幼儿，表现为一侧抽搐，伴发作后一过性或永久性同侧肢体瘫痪。 目前更倾向于根据是否存在惊厥性发作将癫痫持续状态分为惊厥性持续状态和非惊厥性持续状态。,发作阶段分期： GCSE可分为3个阶段： 1.GTC发作超过5min，为第一阶段GCSE，启动初始治疗，最迟至发作后20min评估治疗有无明显反应； 2.发作后20-40min属于第二阶段GCSE，开始二线治疗； 3.发作后大于40min进入第三阶段GCSE，属难治性癫痫持续状态（refractory SE，RSE），转入重症监护病房进行三线治疗。 难治性癫痫持续状态（refractorystatusepileptics，RSE）是指足够剂量的初始抗癫痫药物（anti-epilepticdrugs，AEDs），如苯二氮卓类药物后续另一种 AEDs 仍无法终止的癫痫持续发作和（或）脑电图持续痫性放电。 经大量数据汇总，约1/3-1/2 的癫痫持续状态将发展成为 RSE，约 2/5 的 RSE 患者最终死亡，即便存活下来，也存在严重的神经功能缺损，如难治性癫痫或认知障碍。因此，如何尽早开始针对 SE 进行治疗以及如何阻止 RSE 的发生，成为改善其预后或结局的关键。 基于对上述问题循证医学证据的总结，本文提出了癫痫持续状态治疗流程图（见下图）：分为四个阶段，每一阶段治疗结束后，如患者癫痫终止，则进行对症治疗；如癫痫继续发作，则进入下一个阶段的治疗。,治疗流程： 一.稳定阶段（0-5分钟） 1.稳定患者情况（气道，呼吸，循环，残疾程度-神经系统体格检查） 2.明确癫痫发作时间，监测生命体征 3.评估患者氧合情况，给予鼻导管或者面罩吸氧，如需辅助通气可考虑气管插管 4.开始脑电图监测 5.监测指尖血糖，如血糖60mg/dl,进行以下处理： 成人：静脉硫胺素100mg，然后静脉D50W 50ml 2岁儿童：静脉D25W 2ml/kg 2岁儿童：静脉D12.5W 4ml/kg 6.尝试开放静脉通道，查血常规，电解质，行毒物筛查，条件允许查抗癫痫药物血药浓度,二.初始治疗阶段（5-20分钟） 初始治疗选择：苯二氮卓类药物（A级推荐） 选择以下三种药物之一，作为一线治疗药物： 1.肌注咪达唑仑（40kg给予10mg，13-40kg给予5mg，单剂量，A级推荐） 2.静脉劳拉西泮（0.1mg/kg/次,最大剂量：4mg/次，可重复给药一次，A级推荐） 3.静脉地西泮（0.15-0.2mg/kg/次,最大剂量：10mg/次，可重复给药一次，A级推荐） 如上述三种方案均不可用，可选择以下三种治疗方案之一： 1.静脉苯巴比妥（15mg/kg/次，单剂量，A级推荐） 2.地西泮直肠给药（0.2-0.5mg/kg,最大剂量：20mg/次，单剂量，B级推荐） 3.咪达唑仑鼻内给药（B级推荐），咪达唑仑颊粘膜给药（B级推荐） 建议： 由于国内尚不生产劳拉西泮注射剂。初始治疗首选静注10mg地西泮（2-5mg/min），10-20min内可酌情重复一次，或肌注10mg咪达唑仑。院前急救和无静脉通路时，优先选择肌注咪达唑仑。,三.第二治疗阶段（20-40分钟） 没有证据表明存在首选的二线治疗药物（U级推荐） 选择以下三种药物之一，作为二线治疗药物，均单剂量给药： 1.静脉磷苯妥英（20mg PE/次，最大剂量：1500mg PE/次，单剂量，U级推荐） 2.静脉丙戊酸（40mg/kg,最大剂量：3000mg/次，单剂量，B级推荐） 3.静脉左乙拉西坦（60mg/kg,最大剂量：4500mg/次，单剂量，U级推荐） 如上述三种方案均不可用，可选择以下治疗方案（如果还没有用的话）： 静脉苯巴比妥（15mg/kg，最大剂量，B级推荐）,四：第三治疗阶段（40-60分钟） 没有明确的证据用于指导这一阶段的治疗（U级推荐） 治疗选择包括： 重复二线治疗药物或者给予麻醉剂量的硫喷妥钠，咪达唑仑或者丙泊酚（均需进行脑电图监测）。,大约三分之一的GCSE患者将进入RSE。此时，需转入重症监护病房，立即静脉输注麻醉药物，以持续脑电图监测呈现爆发-抑制模式或电静息为目标。同时应予以必要的生命支持与器官保护，防止因惊厥时间过长导致不可逆的脑损伤和重要脏器功能损伤。 在我国，该阶段主要治疗方案为静脉输注咪达唑仑、静脉输注异丙酚和静脉输注戊巴比妥。咪达唑仑较难实现脑电图的爆发-抑制模式，异丙酚则可能产生输注综合征。戊巴比妥心血管不良反应较大且国内难以获得。优先选取哪种方案，目前尚缺乏高质量的RCT研究证据。,附加： 超级难治性癫痫持续状态（super-RSE）：2011年在英国牛津举办的第3届伦敦-因斯布鲁克SE研讨会上首次被提出。当麻醉药物治疗SE超过24h，临床发作或脑电图痫样放电仍无法终止或复发时（包括维持麻醉剂或减量过程中），定义为super-RSE。 对于super-RSE的治疗，尚处于临床探索阶段，多为小规模回顾性观察研究。可能有效的手段包括：氯胺酮麻醉、吸入性麻醉剂、电休克、免疫调节、低温、外科手术、经颅磁刺激和生酮饮食等。 建议：权衡利弊后，谨慎使用。,五大临床治疗问题,Q1. Which Anticonvulsants Are Efficacious as Initial and Subsequent Therapy? 问题一：哪种抗癫痫药物作为初始治疗和后续治疗有效？ 成人患者中： 1. 肌注咪达唑仑，静脉劳拉西泮，静脉地西泮（加或不加苯妥英）和静注苯巴比妥均能有效终止发作，静脉苯巴比妥对阻止持续超过 5 min 的癫痫发作有效（A 级证据）。 2. 在尚未开放静脉通道的患者中，与静脉劳拉西泮治疗相比，肌注咪达唑仑更有效（A 级证据）。 3. 对阻止持续超过 10 min 的癫痫发作，静脉劳拉西泮比静脉苯妥英治疗更有效（A 级证据）。 4. 以下几种治疗方案之间有效性无显著差异：静脉劳拉西泮继之静脉苯妥英、静脉地西泮加苯妥英继之静脉劳拉西泮、静脉苯巴比妥继之静脉苯妥英（A 级证据）。 5. 在苯二氮卓类药物治疗失败后，作为二线治疗药物，静脉丙戊酸与静脉苯妥英或持续静脉地西泮治疗疗效相当（C 级证据）。 6. 左乙拉西坦作为初始治疗或二线治疗药物疗效的证据均不充分（U 级证据）。,Q2. What Adverse Events Are Associated With Anticonvulsant Administration? 问题二：抗癫痫药物治疗相关的副作用有哪些？ 成人患者中： 1. 在抗癫痫药物治疗成人癫痫持续状态时，呼吸和心脏症状是最常见的治疗后出现的不良事件（A 级证据）。 2. 与安慰剂治疗相比，接受苯二氮卓类药物治疗的患者，呼吸抑制的发生率更低，表明未经治疗的癫痫持续状态患者，呼吸抑制是重要后果之一（A 级证据）。 3. 苯二氮卓类药物和苯巴比妥在心血管、呼吸系统方面的不良事件发生率无显著差异（A 级证据）。,Q3. Which Is the Most Effective Benzodiazepine? 问题三：苯二氮卓类药物中哪种最有效？ 成人患者中： 1. 在尚未开放静脉通道的成人患者中，与静脉劳拉西泮治疗相比，肌注咪达唑仑更有效（A 级证据）。 2. 劳拉西泮和地西泮的有效性无显著差异（A 级证据）。,Q4. Is IV Fosphenytoin More Effective Than IV Phenytoin? 问题四：静脉磷苯妥英是否比静脉苯妥英治疗更有效？ 1. 目前有关磷苯妥英和苯妥英疗效比较的证据不足（U 级证据）。 2. 与苯妥英相比，磷苯妥英的耐受性更好（B 级证据）。 3. 基于耐受性考虑可首选磷苯妥英，但苯妥英也是可接受的治疗方案之一（B 级证据