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机械通气概论,陈良安,机械通气的历史与现状,早期（1519世纪中叶） 1543 Vesalius 在猪建立人工气道 1667 Hooke 在狗行人工气道和正压同气 1792 Curry 用于病人,技术粗糙 改进人工气道-麻醉学 寻找非人工气道方法-体外负压同气,机械通气的历史与现状,近代（1920世纪中叶） 人工气道方面： 1858 Snow在兔开创经气管内麻醉 1869 Trendelenburg用于病人 18801902 气管导管改进,机械通气的历史与现状,正压通气方面： 1893 Fell设计手驱动风箱 1907 Drager 自动供氧的Pulmotor 负压通气方面： 1832 Dalziel 设计可调压力风箱 1926 Drinker 设计负压通气装置 1928,10,13,成功救治女童,机械通气的历史与现状,现代（20世纪50年代至今）： 50年代 脊髓灰质炎大流行 60年代 定压、定容呼吸机问世 70年代 IMV,SIMV等模式开发 80年代 PSV模式及电子计算机 90年代 智能化通气及新的通气技术 2000年 保护性通气及肺损伤,机械通气的历史与现状,将来发展方向： 降低机械通气负作用 确保疗效的无创通气方式,机械通气的历史与现状,人工气道的建立与管理,人工气道建立的目的： 保证呼吸道通畅 便于清除分泌物,人工气道的建立-方法,气管插管 气管切开 喉 罩 面 罩 鼻 罩,人工气道的建立气管插管,适应症： 严重低氧或高碳酸血症 上气道病变影响通气 诊断或治疗需要,人工气道的建立-气管插管,方法： 经 口 经 鼻 盲 插 明 插,人工气道的建立,经口与经鼻插管比较 优点 缺点 经口 插入容易 不易固定和口腔护理 管腔较大 不易耐受，留置时间短 经鼻 易耐受，留置时间长 不易插入 易固定，口腔护理 管腔较小，易出现鼻损伤,人工气道的建立气管插管,注意事项： 充分的术前准备 体 位 气管导管型号 气管导管的材料 气 囊 留 置 时 间,人工气道的合并症,近期： 误入食道 深入右主气管 上呼吸道软组织损伤 心律失常 50-30% 心跳骤停 1% 切开伤口出血，感染 气胸 导管脱出或非计划拔除,人工气道的合并症,远期： 声带损伤 气道损伤 气道软化或气道狭窄 气道肉芽形成 人工气道阻塞 气囊异常 气管食管 瘘,人工气道管理,防止脱出 防止分泌物堵管 气囊的管理 防止咽喉损伤 注意口腔护理,人工气道管理,分泌物吸引： 吸痰管 气管导管内经1/2 吸引负压 6.6kPa 吸引时间 20秒,人工气道管理,呼吸道湿化 蒸汽加湿 雾化加湿 气管内直接滴入 人工鼻,机械通气的基本理论,呼吸机的分类 呼吸机的基本结构及工作原理 呼吸机的功能组成及调节,ISO分类法 气道压分类法 时相分类法 流量应变分类法 临床分类法,机械通气的基本理论 呼吸机的分类,临床分类,定压 定容 主要区别 动力 气动 电动或气-电动 吸氧浓度 压缩氧为动力4% 随意调节 湿化装置 雾化器 蒸汽发生器 最大工作压 较小 可变范围大 I：E 不能随意调节 可随意调节 VT变化 正常肺 相对稳定 稳定 异常肺 不稳定 较稳定 应监测项目 VT，RR Paw,动力装置 气动呼吸机 电动呼吸机 电-气动呼吸机 供气装置 贮气囊 气缸 调控系统 安全阀 呼气阀 旁路吸入阀 呼气阀 活瓣式呼气阀 电磁比例阀 先导式呼气阀 空氧混合器 平衡阀 匹配阀 安全装置,机械通气的基本理论 基本结构与工作原理,机械通气的基本理论 功能组成与调节,基本功能 次级功能 特殊功能 附属功能,基本功能,提供可变通气压力和容积 调节呼吸频率或呼吸周期 调节吸气流速或吸、呼比 调节辅助通气的敏感度,次级功能,调节吸入气氧浓度 加温、加湿功能 压力安全阀,特殊功能,压力波形的选择 呼气流速的限制 深吸气功能 呼气末正压（PEEP） 压力支持 自发通气回路；间歇强制呼吸；持续气道内正压通气,附属功能,监测系统 报警系统 记录系统,机械通气的应用技术,机械通气适应症 机械通气禁忌症 调节原则 呼吸机与自主呼吸的协调 呼吸机的操纵与管理 机械通气治疗前的准备,机械通气的应用技术适应症,机械通气主要作用： 改善通气 改善交换 减少功耗,机械通气的应用技术适应症,一般生理学指标 通气力学 潮气量(mlkg) 35 每分通气量(Lmin) 20 肺活量(mlkg) -1.962.45 生理死腔气量潮气量 06 气体交换指标 Pa02(吸氧浓度0.5) 4660kPa PaC02 678kPa 循环指标 心输出量(Lmin) 2 心脏指数L(minm2) 1.2,机械通气的应用技术临床适应症,神经肌肉疾病 肺部疾病 外伤 围手术期,机械通气的应用技术适应症,病情因素 社会因素 经济因素 伦理道德,机械通气的应用技术适应症,不同病因致RF的适应症 疾 病 重 要 指 标 COPD 严重CO2储留伴神志改变；R30/分或抑制；吸氧时 PAO235-45；pH45 pH30/分 外伤手术 FiO2, PAO2 50,机械通气的应用技术禁忌症,肺大泡 肺囊肿 气 胸 纵隔气肿 气管食管瘘 咯 血,机械通气的应用技术 调节原则,通气模式的临床选择 通气参数的设置与调节,通气模式的临床选择,通气参数设置与调节,常用呼吸机参数的设置 VT 812ml/kg VE 6-10L/min F 1020/min 吸气流速 60L/min I：E 1：1.52 FiO2 O.30.6 吸气流速波型 减速波 模式 视具体情况选定 呼吸机工作压 60 cmH2O 湿化器温度 3234oC 气道压上界报警线 病人气道峰压加20% VE上下界报警线 VE上下界20%,参数设置与调节的注意事项,VT与VE： 注意呼吸机的静态与动态死腔 优先考虑有效VT与有效VE 不同的疾病对VT与VE要求差异， 且须与呼吸频率匹配 调节方式随不同呼吸机和模式而不同 目前不举张大VT与VE,参数设置与调节的注意事项,呼吸频率： 随不同模式设置不同 不同的疾病要求有差异 且 须与VT匹配 呼吸频率的增加对TI 与TE影响不同,参数设置与调节的注意事项,I：E 与吸气末正压时间： 阻塞性与限制性病变I：E不同 不同呼吸机I：E 的设置方法不同 反比呼吸时注意负作用 Pause呼吸周期20%,参数设置与调节的注意事项,吸气流速及其波形 可产生一定的生理效应 与其它参数匹配 阻塞性与限制性要求不同 减速波方型波正弦波加速波,参数设置与调节的注意事项,其它设置： 吸气压 吸氧浓度 触发灵敏度 报警界限的设置,机械通气中的特殊功能的应用,呼气末正压（PEEP） 吸气末正压（Pause Pressure） 呼气负正压（NEEP） 呼气延迟 反比通气 叹气（Sigh),PEEP-生理效应：,PEEP对呼吸力学的影响： 气道压力及波形 肺顺应性和阻力 PV曲线 呼吸功,PEEP-生理效应,PEEP对通气功能的影响： VD/VT 肺内气体分布与肺泡重新开放 肺泡通气 肺容量,PEEP-生理效应,PEEP对气体交换的影响 V/Q QS/QT 弥散功能,PEEP-生理效应,PEEP与血流动力学 心排 血压 周围血管阻力 中心静脉压 肺动脉压 肺血管阻力 肺毛压,PEEP-生理效应,PEEP与PEEPi PEEPi的产生机制与类型 PEEP与瀑布假设 PEEP的再认识？,机械通气与自主呼吸的协调,发生原因： 病人不适应 病人咳嗽 缺氧未能纠正 疼痛等致胸壁顺应性变化 呼吸机因素,处理措施,解决原因 调节呼吸机 镇静及肌松药的使用,呼吸机的操纵与管理,专人管理 呼吸机保证良好的状态 注意根据病情变化及时调整参数,机械通气临床常见问题与处理,通气量不足 通气过量 呼吸机工作压降低 气道压降低 气道压过高 氧浓度报警 窒息报警 呼吸机不工作 电源和气源故障,机械通气治疗前的准备,病人准备 药品准备 器戒准备 呼吸机准备,机械通气对生理功能的影响及并发症,呼吸生理 循环功能 消化功能 肾功能 中枢神经功能 营养代谢,正压通气对呼吸生理的影响,扩张气道和肺泡，增加肺容积，提高肺顺应性 有助于气体在肺内的均匀分布，改善V/Q 减少无效腔，增加肺泡通气量 有利于氧向血液中弥散，改善气体交换 减少呼吸功的消耗，改善呼吸肌疲劳,正压通气对消化系统的影响,胃肠道粘膜的损伤及上消化道出血