新心肺复苏.ppt

主要内容,基本概念 临床表现与诊断 现场心肺复苏程序（2010年指南） 成人基本生命支持（BLS） 小儿基本生命支持 心肺复苏有效指征及并发症 终止心肺复苏的指征,基本概念,心脏骤停（SCA）：各种原因所致心脏射血功能突然终止。最常见的机制为： 心室颤动（VF）或无脉性室速（VT） 心室静止 无脉性电活动（PEA） 心脏性猝死（SCD）：未能预料的于突发心脏症状1小时内发生的心脏原因死亡。,发生率,20余个国家： CA发生率：36-128/10万/年 随年龄增加，男多于女 75%SCA在症状发作1小时内 75%死于院外,心搏骤停心电图诊断,心室颤动：原发性 继发性 出现不规则的心室颤动波的SCA 90%以上,VF,来自EMS或者院内资料: 在由于心脏病导致心脏骤停患者中，倒地时80%-90%是VF VF转变为直线时间相对慢 大约20%患者在倒地后20分钟仍为室颤，但是存活机会较低,心搏骤停心电图诊断,心室静止： 心室无收缩心电图显示一条直线 10-15%,直线 Asystole,成年人心脏直线时被视为垂死 征兆 但对无心脏病者仍有复苏机会 在儿童，直线常见,心搏骤停心电图诊断,心室静止：,心搏骤停心电图诊断,无脉搏心电活动(PEA)心电机械分离：5%。心脏有电活动，可表现为无脉室速和缓慢室性逸搏心律，但为无效机械收缩无脉搏心电活动,PEA,PEA有电活动而无脉搏，即EMD 有些研究认为：有些PEA有室壁运动和能测到血压 很难与严重的心源性休克鉴别 AMI发生PEA时提示左心室破裂,基本概念,现场心肺复苏术：指采用人工方法帮助患者恢复心跳和呼吸，最终使患者恢复自主心跳和呼吸的急救技术。 现场心肺复苏术目前常用于如电击、中毒、心梗、溺水、窒息、工矿事故及战地救护等急救工作。,心脏骤停的病因,心脏： 冠心病 呼吸： 通气不足、上呼吸道梗阻、呼吸衰竭 循环：机械性梗阻、有效循环血量不足 代谢： 中毒： 环境因素：,SA危险因素,冠心病占80%，有20%的SA作为首发临床症状 心衰，EF低者 心电图异常 左室肥厚 有SA家族史 糖尿病，高血压，肥胖，吸烟 肺活量低，HCT高，安静时HR快,SA发生时间,易发生早晨，傍晚 显示活动和环境触发 起床：Bp增高，HR增快，HRV，血小板聚集 寒冷，酒精，精神心理促发 星期一，工作压力，冬季,短期存活预测指标,CA复苏存活与病人、停搏原因、复苏技术有关： 在院外复苏存活率1.4%（纽约） 在院内复苏存活率5-35%,院外CA患者存活预测指标,1. CA患者是否有目击者 2. 是否及时发现VF 3. 非医务人员是否及时实施CPR,远期存活预测指标,资料报道差异很大 5年存活率41%-77% AMI复苏成功者存活率好 远期存活率与年龄，EF，MI史，心衰体征相关,心肺复苏术的理论,人工循环建立理论,胸外心脏按压心泵理论 胸骨与脊柱间心脏按压血液沿正常血流方向前进放松按压胸廓回弹胸内负压大静脉血液吸回心脏反复按压推动血液流动人工循环建立,人工循环建立理论,胸外心脏按压胸泵理论 胸外按压胸腔内压血液挤出胸部左心主动脉 胸外按压动静脉压力差外周动脉系统外周静脉系统 胸外按压胸腔内压壁薄大静脉塌陷静脉血不能回到上腔静脉(静脉瓣方向) 放松按压胸腔大静脉开放血液从周围静脉回到肺静脉血管床左心室反复按压推动血液流动人工循环建立,主要内容,基本概念 临床表现与诊断 现场心肺复苏程序 成人基本生命支持（BLS） 小儿基本生命支持 心肺复苏有效指征及并发症 终止心肺复苏的指征,临床表现,心脏骤停的典型临床表现： 意识丧失 大动脉搏动消失 呼吸停止 双侧瞳孔散大 可有短暂抽搐和大小便失禁 心电图表现：心室颤动、无脉性室速、心室静止、无脉性电活动,诊断要点,心脏骤停 “三联征” ： 意识丧失 大动脉搏动消失 呼吸停止,主要内容,基本概念 临床表现与诊断 现场心肺复苏程序 成人基本生命支持（BLS） 小儿基本生命支持 心肺复苏有效指征及并发症 终止心肺复苏的指征,成人基本生命支持 （basic life support，BLS）,包括胸外按压、人工呼吸、早期电除颤等基本抢救技术和方法，其归纳为初级C、 A、B、D,C（circulation） 人工循环 A（airway） 开放气道 B（breathing) 人工呼吸 D（defibrillation） 电除颤,C-A-B理由：,初始心律是心室颤动(VF) 或无脉性室性心动过速(VT) 。在这些患者中，基础生命支持的关键操作是胸外按压和早期除颤。 在A-B-C 程序中，当施救者开放气道以进行口对口人工呼吸、寻 找防护装置或者收集并装配通气设备的过程中，胸外按压往往 会被延误。 更改为C-A-B 程序可以尽快开始胸外按压，同时能尽量缩短通气延误时间（也就是说，只需进行第一轮30 次胸外按压的时间，大约为18 秒钟；如果有2 名施救者为婴儿或儿童进行复苏，延误时间会更短）。 A-B-C程序的第一步是施救者认为最困难的步骤,成人基本生命支持（BLS）：,判断意识、快速判断呼吸 启动EMSS 人工循环 开放气道 人工呼吸 电除颤,现场心肺复苏程序,进入急救现场时，应该对周围环境进行评估，在确保自身安全前提下，方可救护别人。 对于特定的现场，必须采取相应的防护措施。,判断现场安全,判断意识和呼吸,拍击伤病员肩膀，高声呼喊； 同时判断患者没有呼吸或仅仅是喘息； 时间不超过5-10秒。,高声求助,目的：是急救人员带来AED 获得更多的人员帮助。,复苏体位,将伤病员翻成仰卧姿势； 放在坚硬的平面上。,正确摆放体位,注意保护颈部,检查大动脉搏动,成人应触及颈动脉,检查大动脉搏动,注意点 1)触摸颈动脉不能用力过大， 以免颈动脉受压。 2)未触及搏动表明心搏已停止， 避免感觉错误。 3)检查时间10s。,人工循环 （胸外心脏按压）,按压部位：胸骨中央、胸骨下半部,按压手法 左手掌根紧贴右手食指上方。 将右手掌根重叠放于左手背上，呈“一字型”重叠。 两手手指交叉并使手指脱离胸壁。,按压者身体姿势 抢救者双臂绷直。 双肩中点在按压点的正上方。 垂直向下用力按压。 按压时利用上半身体重和肩、臂部肌肉的力量。,心脏按压的频率与深度 心脏按压的频率：至少100次/分。 心脏按压的深度：成人至少5厘米，儿童胸部前后径的三分之一：对于大多数婴儿，这相当于大约 4 厘米；对于大多数儿童，这相当于大约 5 厘米,按压的用力方式 应平稳、有规律地按压，不能间断。 按压至最低点处，应有明显的停顿。 不能冲击式的猛压。 垂直用力向下，不要左右摆动。 下压与向上放松的时间应相等。 放松时掌根不要离开定位点，但应尽量放松，使胸骨不受任何压力。,按压时容易出现的错误手法,心脏按压常见的错误,手指碰到胸壁 易导致肋骨 或肋软骨骨折。,心脏按压常见的错误,定位不正确 向下错位剑突折断 导致肝破裂。 向两侧错位导致肋 骨或肋软骨骨折， 引起气胸、血胸。,心脏按压常见的错误,肘部弯曲 导致用力不够，按压 深度达不到5CM以上 。,心脏按压常见的错误,冲击式的按压、猛压 效果差而且容易 发生骨折。,心脏按压常见的错误,两手掌不是呈“一 字型”重叠放置 而是呈“十字型” 交叉放置。,开放气道,舌肌和会厌后坠阻塞气道,开放气道,仰头举颏法（head tilt-chin lift）,双手托颌法（jaw thrust）,气道完全开放的标准：,下颌角与耳垂的连线垂直于地面（90）,清除气道异物,开通气道注意点： 清除异物应干净 开放过程应避免人为的气道狭窄 胸部不能受压 如无法开通应争取其他器械方法,人工开放气道,气管插管法 环甲膜穿刺法 气管切开术 人工鼻咽导管、口咽导管呼吸 喉罩人工通气,口咽通气管,环甲膜穿刺,喉罩通气,经口气管插管,人工呼吸,口对口人工呼吸 口对鼻人工呼吸 人工口对气道孔呼吸 人工口对面罩呼吸 气囊对面罩或气管内导管人工呼吸,口对口人工呼吸,口对口人工呼吸可覆盖薄的织物或 专用面罩,人工呼吸,方式： 若无呼吸，立即口对口人工呼吸，吹气两次，每次2秒钟。救护员将放在伤病员前额的手的拇指、示指捏紧伤病员的鼻翼，深吸一口气，用双唇包严伤病员口唇周围，缓慢将气体吹入（吹入时间1秒钟）。吹气量600-700毫升，吹气频率为8-10次/分钟。,心脏按压与人工呼吸的比率：,不论是单人操作或是双人操作，成人胸外心脏按压与人工通气之比均为30：2。,2010 美国心脏协会心肺复苏及心血 管急救指南,对于成人、儿童和婴儿（不包括新生儿），单人施救者的按压通气比率建议值(30:2) 并未更改。 在2010 美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南中，仍然建议以大约每秒钟1 次的速率进行人工呼吸。 实施高级气道管理后，可继续进行胸外按压（速率为每分钟至少100 次）且不必与呼吸同步。 之后，可按照大约每6 至8 秒钟1 次呼吸的速率进行人工呼吸（每分钟大约8 至10 次呼吸） 应避免过度通气。,常规CPR的局限性,正常泵血量的10%-20%,正常供血量的30%-40%,ThumperCPR,AutoPulse无创自动心肺复苏系统 压力分散带心肺复苏,缺点,有可能延误或中断为心脏骤停患者实施心肺复苏，所以应对施救者进行培训以尽可能减少胸外按压或除颤过程中的中断，并应该根据需要进行再培训。,可提高恢复自主循环的几率和短期存活率， 但并未提高心脏骤停患者的长期存活率。 目前的证据不足以支持常规性地使用该装置。,电除颤,急救人员（EMS）到现场急救时应先作5个周期CPR（2分钟），再给予电击。因VF 时间超过5分钟，电击除颤成功率不高。先作CPR能为心脑提供至关重要的血流，能提高电除颤成功率。 由目击者（公众）实施心肺复苏时，如公共场所有AED设施，则应尽快电击除颤。 延误除颤1分钟，死亡率上升7-10%,除颤电击片部位,胸部右上方（锁骨正下方） 左乳头侧，电击片的上缘位于腋下几英寸,电除颤,VF/VT应立即电除颤，之后做5组CPR，再检查心律 单相波除颤电击能量选择360J 双相波除颤电击能量选择150 200J,电除颤,电击除颤未能使心脏重新搏动，电击使心脏顿抑（stuns），终止VF及其他电活动。电击除颤后最初几分钟，表现无收缩或心动过缓，心泵无效。 因此，电击后需要作CPR，直至出现有效血灌注。,Team,一名施救者立即开始胸外按压 另一名施救者拿到自动体外除颤器(AED) 并求 援 第三名施救者开放气道并进行通气。,主要内容,基本概念 临床表现与诊断 现场心肺复苏程序 成人基本生命支持（BLS） 小儿基本生命支持 心肺复苏有效指征及并发症 终止心肺复苏的指征,小儿基本生命支持,小儿年龄划分： 1个月以内为新生儿， 1岁以内为婴儿， 18岁为小儿， 8岁以上儿童心肺复苏程序及方法基本同于成人。,解剖学特点,头部所占比例较成人大，枕凸明显 气管软骨软弱 环状软骨气道最窄 会厌柔软,心脏骤停特点,婴儿及小儿基本生命支持,判断意识、快速判断呼吸 检查肱动脉 闭式胸外按压 人工呼吸 按压频率与人工呼吸比例 气道异物处理 药物治疗,判断意识,小儿方法同成人 婴儿拍打足部或掐其合谷穴,检查肱动脉,对于婴儿及小儿应检查肱动脉搏动,闭式胸外按压,婴儿及小儿按压部位： 两乳头连线与胸骨正中线交界点下一横指处。,闭式胸外按压,单掌按压法,闭式胸外按压,平卧位双指按压法,闭式胸外按压,双手环抱按压法,开放气道,仰头举颏法 双手托颌法 口对口鼻人工呼吸,人工呼吸,闭式按压频率与人工呼吸比例,婴儿及小儿按压频率100次/分 按压深度为胸廓厚度1/3-1/2 按压与人工呼吸比例单人30：2；双人15：2,婴儿除颤,首选手动除颤器 儿科剂量衰减器的AED 二者都没有，使用不带儿科剂量衰减器的AED 婴儿电击贴片二者之间距离3cm，采用前后位,主要内容,基本概念 临床表现与诊断 现场心肺复苏程序 成人基本生命支持（BLS） 小儿基本生命支持 心肺复苏有效指征及并发症 终止心肺复苏的指征,临床有效指征,心肺复苏有效的监测,复苏有效的监测： 临床指标 冠状动脉灌注压（CPP） 中心静脉血氧饱和度（ScvO2） 呼气末CO2分压（ETCO2）,心肺复苏时的并发症,肋骨骨折： 原因：多由于操作不当所致， 处理：CPR时多根肋骨骨折时，考虑开胸心肺复苏。 胸骨骨折： 原因：CPR时用力过猛或骨质疏松所致， 处理：与肋骨骨折相同。,心肺复苏时的并发症,心脏填塞： 原因：CPR时钝力所致心肌挫伤、心脏破裂、冠状动脉损伤导致心包腔积血、积液。 处理：立即心包穿刺抽液减压。 胸腹腔内脏损伤： 原因：多为不正确的手法或用力过猛所致肺脏损伤、肝脾破裂。 处理：应立即相应处理，有条件在心肺复苏同时作紧急剖胸、剖腹手术。,主要内容,基本概念 临床表现与诊断 现场心肺复苏程序 成人基本生命支持（BLS） 小儿基本生命支持 心肺复苏有效指征及并发症 终止心肺复苏的指征,终止心肺复苏时机,心肺复苏成功 脑死亡 CPR BLS及ALS30min以上，心肌活动仍毫无反应者。 常温下30min以上，未给予CPR抢救者 虽未达到成功目标，有他人或医生接替抢救时。 急救现场仍处于危险状态。,超长CPR的原因,主要有4个方面： 1. 特殊病因导致的心搏骤停，如溺水、低温（冻伤）、强光损伤、药物中毒、电击伤等。 2特殊弱势群体的心搏骤停，尤其是5岁以下儿童终止心肺复苏时需特别谨慎，因小儿对损伤的耐受力较成人强，即使神经系统检查已经出现无反应状态，某些重要的脑功能仍可恢复。,超长CPR的应用,3. 特殊医疗环境下出现的心搏骤停，主要是指在手术麻醉的状态下实施CPR，可能是有麻醉低代谢的前提，加之监护与治疗设备齐备，及训练有素的复苏人员参与，国外学者谓之为超长CPR的理想场所。 4. 特殊器械介入抢救的心搏骤停。,CPR失败的原因,现场急救不及时，运送途中缺乏有效的CPR CPR技术不规范，未达到预期效果。 患者有气胸、气道阻塞、心包大量积液、 胸廓明显畸形等基础疾病。 病人心脏原安装有人工瓣膜或胸外 按压打不开人工瓣膜。,高级生命支持（ACLS）,高级生命支持（ACLS）可归纳为： A（airway）：人工气道 B（breathing）：机械通气 C（circulation）：使用血管活性药物 D（differential diagnosis）：寻找心脏骤停的原因,人工气道,口咽通气管 喉罩通气 经口气管插管 机械通气,复苏药物的选择,给药途径的选择 给药时机的选择 复苏药物的选择,一、给药途径的选择,静脉途径： 起效最快，复苏时首选上腔静脉系统通道。 经气管途径： 无条件或来不及开放静脉的情况下，可以通过气管支气管粘膜可快速有效吸收； 剂量为静脉剂量的2-2.5倍，以NS10ml稀释。 经骨髓腔途径： 不推荐心内注射！,常用的经皮静脉通道建立技术,外周静脉穿刺： 上肢静脉、下肢静脉、颈外静脉； 优点：快速、安全、简便； 缺点：容易塌陷、到达中心循环时间较长。 中心静