对比剂临床应用共识.ppt

对比剂的概念：,在人体器官和结构缺乏自然对比的情况下,人为地将某种物质引入器官内部或其周围以增加其对比,所引入的对比物质称为对比剂。,对比剂的种类,按对比剂的原子量和比重可分为两类：一类是原子量高、比重大的物质，如钡剂和碘制剂，称阳性对比剂；另一类是原子量小、比重低的物质，如各种气体，称阴性对比剂。 阳性对比剂：有硫酸钡和碘剂。其中碘剂可分无机碘化物（碘化钠）、有机碘化物（又分由肾脏排泄泛影葡胺、欧乃派克和由经肝脏排泄口服的碘蕃酸和静注的胆影葡胺）和油脂类造影剂（碘化油）。 阴性对比剂：空气、二氧化碳和氧气。 按检查名称分：X线对比剂、磁共振对比剂（钆二乙三胺五醋酸Gadolinium-DTPA）、超声学对比剂,碘对比剂,特性： 1、电离特性 2、渗透压 3、碘对比剂代谢分布在细胞外液，主经肾脏排泄、不被代谢，可被透析。,碘对比剂,分类：无机碘类：碘化鈉或钾（1924）；有机碘类：离子型对比剂：泛影葡胺； 非离子对比剂：碘普罗胺、碘海醇（欧乃派克）、碘克沙醇（威视派克）；根据分子结构中含三碘苯环数：单聚体：碘普罗胺、碘海醇（欧乃派克）；二聚体：碘克沙醇（威视派克）；根据对比剂渗透压高低：高渗（是正常血浆渗透压5-7倍）、低渗对比剂（是正常血浆渗透压2-3倍）、等渗。,单体与双体造影剂,影响： 渗透性 粘滞度,单 体,双 体（碘克沙醇）,不同对比剂的粘滞度,对比剂 粘滞度(mPa.S)，37 碘帕醇 4.7 碘普罗胺 5.1 碘佛醇 5.5 碘比醇 6.0 碘海醇 6.0 碘喷托 6.5 碘克沙醇 11.4,非离子型对比剂,是三碘苯甲酸酰胺类结构的衍生物，采用多醇胺类，以取得高溶度和高亲水性。由于不是盐类，水溶液中不产生离子，故称为非离子型造影剂。 非离子型对比剂由于生物安全性高、反映发生率低而轻，越来越受到重视，但这类造影剂主要为国外产品，价格昂贵，主要类型有：奈科明公司生产的Amipaque Omnipaque，先灵公司生产的优维显。,优点： 1）水溶液中不产生离子，故渗透压低。 2）在分子结构中引入醇基 ，提高了亲水性，降低了粘稠度。固病人耐受性好，副反应少。 缺点：上述几种非离子型造影剂具有低渗压高亲水性和低粘度的优点，但其渗透压仍高于血液，仍可诱发神经中毒症状，厂家建议不用脊髓造影和脑室、脑池造影。经厂家研究开发了非离子型二聚体-伊索显或威派克，碘含量高。在高浓度时，与血管也是等渗的，适用于全部脊髓和脑池造影CT扫描，生物安全性高。,非离子型对比剂的优缺点,非离子型对比剂 适应症、禁忌症,用途广泛，有血管造影、尿路造影、CT增强、DSA等 不用于蛛网膜下腔造影、脑室造影和脑池造影 严重的肺心、肝肾功能不全、体质状况极差、有过敏倾向、糖尿病、多发性骨髓瘤病人慎用。 禁忌症：对碘过敏、严重甲亢、妊娠及急性盆腔炎时，禁行子宫输卵管造影。,造影剂副反应的分类（分四度）,1、（轻度）：有打喷嚏、咳嗽、皮肤发红、荨麻疹，面潮红、恶心、呕吐、眼睑浮肿等。 2、（中度）：有轻度血压下降以及合并心动过速、轻度喉头痉挛水肿引起的呼吸困难、痉挛性咳嗽等。 3、（重度）：休克（心动过速、血压骤降） 、喉头痉挛水肿、支气管痉挛、喘鸣、昏厥、瘫痪、可出现面部水肿。 4、（死亡）：呼吸循环停止。死亡可由于心肌梗死、心肌纤颤和脑梗塞等。,副反应的发生机理,A.与对比剂无关（特异质反应）：最重多为交叉抗体所致。 （1）肥大细胞 释放组胺 过敏反应 （2）抗原抗体复合物 细胞免疫 （3）激活系统 （4）胆碱作用 焦虑和恐惧作用：因为中枢神经系统在对比剂副反应中起一定的作用。在造影前尽量使病人放松，消除焦虑和恐惧心理，就能降低副反应的发生率，对极度紧张的病人，可给予一定的镇静催眠药或其他药物，也可降低副反应的发生率。,B.与对比剂有关：一般用1mg/kg(应3mg/kg) 对比剂的渗透压（高渗性）、电荷（低血钙）和化学毒性起关键作用 （1）渗透压： 高渗引起的物理反应有：内皮一血管屏障破坏，红细胞损害，一过性高血容量，肾脏毒性，心脏毒性（心率不齐，房颤等）及血管扩张 （2）造影剂引起低钙 （3）粘度 （4）药物本身的毒性 以上各因素均可激活凝血、激肽、补体及纤容系统变化造成血管通透性增加。,治疗原则,轻度：不需处理，嘱病人多喝水，注意休息。 中度：药物处理，但不需住院，主要为抗过敏（抗组胺药，地塞米松，可肌注或静脉注射及输液。） 重度：住院治疗。 在对心脏骤停和呼吸停止的进行抢救时，应记住A、B、C、D。 A：为Airway(气道)，保持通畅。 B：为Breathing（呼吸），人工呼吸并给氧。 C：为Circulation（循环），心外按摩。 D：为Drugs（药物）,对比剂肾病临床诊断,对比剂肾病（CIN）,现亦称对比剂致急性肾损伤（AKI），排除其他肾脏损害因素后使用对比剂2-3天内的急性肾功能损害。 目前认为血肌酐水平较使用对比剂前升高25%或血肌酐升高0.5mg/dl（ 44umol）即可诊断,临床评价方法,肾功能评价方法：半胱氨酸蛋白酶抑制剂C，血肌酐、尿微量白蛋白、24小时尿肌酐清除率、尿白蛋白/尿肌酐、肾小球滤过率、24小时尿蛋白定量。 sGFR=(140-年龄) 体重/72 血肌酐（mg/dl） 0.85（女性）,肾功能不全分期,1肾功能不全代偿期 GFR083ml(s1.73m2)50ml(min1.73m2)，血肌酐178molL(2mg/d1)、血尿素氮9mmolL(25.2mgdl)， 3尿毒症期 GFR 445molL(5mgdl)，血尿素氮 20mmolL(56mgdl),预后及危险因素,目前是指住院获得性肾功能不全的第三病因，需要透析治疗少见(1% )，但预后差院内死亡率达36%，2年存活率19%； 主要危险因素：糖尿病、慢性肾病患者、血容量降低（水化不全）；高渗、大量对比剂72小时内重复使用。 其他危险因素：心力衰竭、利尿剂、长时间低血压，肾毒性药物、高龄（75岁）、贫血、蛋白尿、多发骨髓瘤、高胆固血症、IABP等。,另外也与以下因素有关： 1）给药方式：造影剂的浓度、剂量、速度和注入部位与反应和发生有关；高浓度、大剂量和注射速度过快将增加反应发生的机会。 2）对比剂本身：对比剂反应与对比剂的离子性、对比剂的渗透压、粘稠度以及对比剂毒性有关。离子可引起对比剂反应；粘稠度大在微血管内形成异物团，造成局部缺血缺氧，引起组胺释放；渗透压高引起血细胞变形，丧失弹性，改变血流动力；对比剂分子可引起血清学反应。,CIN的流行病学,CIN是急性肾衰的第三位病因，10急性肾功能病例是由CIN导致 几乎所有造影后患者都可能出现轻微、短暂的肾功能受损 (Katholi RE,Taylor GJ,Mccamm WP et al Radiology 1995,195:17-22) 大人群研究发现：使用对比剂后，发生肾功能衰竭的危险性平均为3 （Rudnick MR,Bems JS,Cohen RM et al.Semin Nephrol 1997,17:15-26) Mccullough研究发现：1，826例心血管造影的患者中CIN发生率为14.5% (Mccoullough PA,Wolyn R,Rooher LL et al Am J Med 1997,103:368-375) 肾功能正常者发生率1%，CIN的发生率与肾功能损害的程度密切相关 (Rudmick MR,Goldfarb S,Wexler L et al, Kidney Int 1995,47:254-261) 有研究显示在药物所致的急性肾功能衰竭中，对比剂仅次于氨基苷类抗生素而居第二位 （Am J Cardiol. 2002,90:1068-1071),CIN的危害,25的患者遗留肾功能不全 延长住院时间 增加医疗费用 增加呼衰、败血症的危险 发生CIN的病死率比未发生者的病死率高4倍,CIN的危害,MACE 增加院内死亡率（发生CIN后患者死亡率与未发生CIN患者死亡率：31% vs 6% ） 增加致残率 加速发生ESRD（终末期肾病）风险 延长住院时间和增加住院频率,Marenzi et al JACC 2004;44:780-5,对比剂肾病发生机理,高粘滞度的 CM滤过,在小管系统 浓缩,水化,阻力（特别 是在集合小管）,小管压力,GFR 肾髓质血流,（ ）,通常情况下，由于超滤液中很少含蛋白，因此 肾小管液的粘滞度较血浆低,预防性水化可以降低CM 在肾脏集合管浓缩的浓度，从而有效预防CIN的发生,应用对比剂后，特别是双聚体等渗对比剂后，显著增加小管液的粘滞度而使肾小管流体阻力增加,因此，肾间质压力增加50mmHg，肾髓质血流 显著减少，GFR显著下降。,临床机制,、机制有三点： 肾脏缺血， 肾小管毒性， 氧化应激血管活性介质， 肾内滞留；,CIN高危患者,GFR60mL/min/1.73者）,高危患者,较严重的肾功能损害（ GFR140ml GFR60mL/min/1.73，接受PCIs GFR60mL/min/1.73合并心衰（NYHA 或），或肺水肿病史，或二者兼有,其他危险因素,年龄75岁 应用肾毒性药物 7天内重复接受对比剂 充血性心力衰竭（LVEF40%) 低蛋白血症（35g/L) 贫血 对比剂用量,American Journal of Kidney Diseases 2002; 39(2) Suppl 1: S46,GFR与年龄,CIN危险评分,CI-AKI危险因素评分量表危险因素,分值低血压 5 主动脉内球囊反搏 5 慢性心力衰竭 5 年龄大于75岁 4 贫血 3 糖尿病 3 对比剂剂量（每100ml） 1 Scr大于1.5mg/dl 4 eGFR（min。1.73m2） 40-60 2 20-40 4 小于20 6,危险评分值与CI-AKI及透析风险,危险评分 CI-AKI（%） 透析（%）5 7.5 0.04 6-10 14.0 0.12 11-15 26.1 1.09 16 57.3 12.60,高危患者的识别,给予对比剂前留取患者血样本 测定SCr和计算eGFR或ClCr,注意,发生急性肾功能损害患者SCr水平可能正常 SCr升高发生于数天后 MDRD公式和C-G公式不适用于肾功能不稳定者,CIN的预防,CIN风险评估及危险因素校正 水化 NAC的应用？ 应用肾毒性较小的对比剂和减少对比剂用量,CIN的预防,对于eGFR或ClCr60mL/min的患者，应校正其患病危险因素： 应用对比剂的间隔应超过72小时 给予对比剂前后24小时内，停用肾毒性药物：氨基糖苷甙类、两性霉素B、环胞霉素A、他克莫司、顺铂、氨甲蝶呤、膦甲酸、磺胺类、阿昔洛维、NSAD、阿糖腺苷等） 未有充分证据支持停用ACEI或襻利尿剂,CIN的预防,水化/补液 唯一被普遍认同最有效的预防CIN的措施 通过抑制ADH 减少对比剂在肾脏存留时间和降低对比剂在小管内的浓度,CIN的预防,水化/补液 静脉补液比无限制口服补液更有效 采用等张液体（0.9%Nacl）静脉补液比半张液体（0.45%）更有效 CIN发生率为：0.7% vs 2.0%,Trivedi et al. Nephron 2003; 93: C29 Mueller et al., Arch Intern Med 2002; 162: 329),术前给予NAC？ 8/9荟萃分析结果显示有效 双倍剂量NAC 接受对比剂前一天和当天，NAC 1,200mg，2次/日 双倍剂量比单倍剂量更有效,CIN的预防,CIN的预防措施,应用肾毒性较小的对比剂和减少对比剂用量,CIN的预防措施循证医学证据,CIN的临床研究设计流程,CIN的预防措施循证医学证据,对比剂的类型与CIN：动脉给予对比剂后，头对头对照研究,NEPHRIC Study,Blood withdrawal (before hydration?) SCr measurement CrCl calculation,Baseline,Day -1,Omnipaque,Randomization,SCr measurement Monitoring of adverse events,Aspelin et al., NEJM 2007; 2003: 348: 491-499,入组筛选步骤缺失！,Aspelin et al., NEJM 2007; 2003: 348: 491-499,0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,发生CIN的患者例数,26,3,欧乃派克,碘克沙醇,0.5mg/dll,1.0mg/dll,NEPHRIC Study-CIN发生率,Jo et al., J Am Coll Cardiol 2006;48:924 930),RECOVER Study,Blood withdrawal before hydration SCr measurement CrCl calculation,Baseline,Day -1,碘克沙醇 320,Randomization,SCr measurement Monitoring of adverse events,Jo et al., J Am Coll Cardiol 2006;48:924 930),入组筛选步骤缺失！,Jo et al., J Am Coll Cardiol 2006;48:924 930),RECOVER Study CIN Rates,Solomon et al., Circulation 2007;115;3189-3196,资料和方法,一项多中心（北美25个中心）、随机、双盲、平行设计试验，在接受心血管造影/经皮冠状动脉介入治疗患者中比较LOCM典比乐-370和IOCM碘克沙醇-320 的CIN发生率。 入选414例中至重度慢性肾脏病的患者 eGFR在20-59mL/min/1.73 m2 准备接受导管介入操作（心血管造影/PCI术）,试验设计,威视派克-320,Day -7 to -2,Day -1,Day 0,Day +2 to +5,入组/筛选 482例,基线,典比乐-370,给药后,给药后,SCr 测定 GFR or CrCl 计算,水化前采集血 液样本 SCr测定 GFR or CrCl 计算,SCr 测定 GFR or CrCl 计算 半胱氨酸蛋白酶抑制剂C测定 不良反应监测,随机分配,414例,Solomon et al., Circulation 2007;115;3189-3196,研究组的可比性,T-test for continuous variables; Fishers exact test for categorical variables,Solomon et al., Circulation 2007;115;3189-3196,研究组的可比性,Solomon et al., Circulation 2007;115;3189-3196,CARE Study 研究组的可比性,Solomon et al., Circulation 2007;115;3189-3196,CARE Study CIN Rates,* Fishers exact test,Total CIN Population (N=414),Solomon et al., Circulation 2007;115;3189-3196,CARE Study vs RECOVER Study,Total CIN Rate,CARE Study, 25 Centers, North America (Circulation 2007;115;3189-3196),RECOVER Study, 1 Center, Korea (JACC 2006; 48: 924-930),RECOVER Study, 1 Center, Korea (JACC 2006; 48: 924-930),CARE Study vs RECOVER Study,CIN Rate Using Multiple Endpoints,CARE Study, 25 Centers, North America (Circulation 2007;115;3189-3196),CARE Study CIN Rates,* Fishers exact test,Patients with Diabetes and Moderate-to-Severe Renal Impairment (N=170),Solomon et al., Circulation 2007;115;3189-3196,CARE vs NEPHRIC Study,CIN Rate in Patients with Diabetes and Renal Impairment,NEPHRIC Study, 17 Centers, Europe (NEJM 2003; 348: 491-499),CARE Study, 25 Centers, North America (Circulation 2007;115;3189-3196),CARE vs RECOVER Study,CIN Rate in Patients with Diabetes and Renal Impairm