RCCA培训材料[1].ppt

谁应该参加这个培训课程?,这个培训课程针对不同职能部门的人员，包括： 质量 生产 供应链 工程 技术服务 这个基本的但是全面的培训课程，可以针对以上各类人员，可以是没有接受过这方面的培训的人员，也可以是需要进行再培训的人员。,经理，工程师，操作工，我们所有人都应该参与到其中来 ！,高质量的产品 - 是从哪里来的？,标准化(Standardized)的过程，可以使得过程变差降低 相关的人员按照标准化的过程进行并对这个过程进行不断的改进 是不是很显而易见? 问问你自己这些问题 谁参与确保过程标准化？ 谁参与对过程进行改进？,第一部分：,根本原因分析和采取纠正措施（RCCA） 是什么？ 为什么要做RCCA? RCCA流程图 5个关键要素,根本原因分析和采取纠正措施（RCCA） 是什么？,根本原因分析和采取纠正措施（Root Cause Corrective Action） 是: 一种有效而且有序的过程方法，来： 找出导致问题产生的原因 推动制定有效的纠正措施 防止问题再次发生 分解当前问题和状况，对每一状况独立分析，找出真正的原因 实施解决措施来防止问题重复发生避免产生新问题或存在不可接受的风险,为什么我们要做RCCA.,减少或消除返工和报废- 避免同样的问题再次发生，造成材料浪费，时间浪费等 符合ISO9000/AS9100 标准的要求： 建立和维护文件化的流程来采取纠正措施，通过: 分析流程，加工过程，质量记录，服务报告，客户投诉等来发现和减少或消除不合格发生的潜在原因。 监控过程以确保纠正措施的有效实施 强调要在过程开始的时候花费更多的时间和努力来完善过程，而不是在过程结束的时候，从而可以避免不必要的浪费！,RCCA 流程图 （含研究调查过程）,根据事实和数据采取行动! 如果不按照过程和要求来做，做了等于没做 !,根本原因 事件产生的最根本的原因，一旦将这个原因消除和改正掉，就可以避免事件的再次发生(原因链的最后一个链）,改正措施 针对直接原因采取的纠正措施 （对直接产生事件一些条件进行的改正或改进）,预防措施 避免事件再次发生所采取的措施 (预防措施必须针对间接原因和根本原因的进行改进）,间接原因 间接导致事件产生的原因，其本身并不直接导致事件的发生(导致直接原因产生的原因),5个关键要素,直接原因 直接导致一个事件产生的原因 (原因链的第一个链）,5个关键要素是用于回复事件的基本要素，eCATS系统也使用同样的格式回复纠正措施要求。,第二部分,步骤 1: 什么是事件? 步骤 2: 成员的选择 步骤 3: 明确问题 步骤 4: 收集数据 步骤 5: 验证数据 步骤 6: 确定原因,事件,D,C,C,C,R,为什么 ?,为什么?,为会么?,为什么?,为什么 ?,这一步是最初的问题陈述,它可以在根本原因调查期间被阐明/改进,步骤 1: 定义事件,什么是一个事件? 定义: 包含以下的任何一个: 产品不合格 过程失控 审核的不符合项 意外事件 客户投诉 由具体描述症状来定义事件,可包括: 发现了什么 不符合哪个规范 什么地方发现的 事件是何时发生的,怎么发生的 受影响的数量,一个事件存在一种或二种状态:,分析根本原因和产生最好的想法: 连续问35个为什么 考虑作业指导书,零件的放置和设计, 设备,人员, 和过程方法 增强过程控制 获得最好的方法(预防和/或发现)并执行,步骤 2: 建立小组,注释: 由小组去解决问题比个人来解决更好. 一个小组能给过程带来不同的观点.花时间去确认你拥有了正确的人选. 一个成功的小组是一个有共同目标的整体!,有2种小组: 自然小组和资质小组 区别在哪里? 自然小组是一群与要解决的问题有特定的所有关系的人 资质小组是自然小组加上能提供必要资源去了解问题或在根本原因分析和纠正措施过程中能提供帮助的人,步骤3. 明确问题,从事件来确定要解决的问题是什么,或顾客关注的是什么? 通过回答以下内容能确定各种问题: 问题是什么? (最初的影响) 什么时候发生的? (绝对时间和相对时间) 在哪里发生的? (证明事件的具体位置) 我们为什么要关注这个问题? (证明问题的重要性或影响) 它是怎样发生的? (收集数据和实际的不符合项),一个事件可能不止一个问题,各个问题都有一个根本原因,一个问题陈述不要：,告诉事件是什么原因造成的 陈述接下来做什么 解释该事件,紧记,例如:,事件: 在昨天晚上 9:15,一场大火毁掉了这 所房子的所有一切 问题陈述: 为什么会发生火灾?,步骤 4: 收集数据,从哪里开始? 大部分问题,即使较严重的或复杂的, 当加上原因链图表时,能用“为什么 为什么” (原因和结果 )方法来处理 因此, 为什么要用“为什么 为什么” 过程呢? 为了得到问题的根本原因,简单地连续问5次失效产生的原因,不一定是确切的5次,只要你所需要的次数能让你找到问题的根本原因,Kids played in the car, left door ajar ! 小孩子在车里玩，车门没关紧。,Car wouldnt start 车子启动不了,Battery was dead因为电池没电了,Dome light on all night 因为顶灯开了一整晚,Example:举例,Just Keep Asking “Why?”要一直问“为什么”,Helpful Hints for Gathering Data 对于收集数据有用的提示,When possible, go where the event occurred and document who, what, and when the event happened. If the event was in the form of an audit finding, try to recover as much objective evidence as possible 可能的情况下，去事件发生的现场，并且记录事件的人，什么事，何时发生的。如果事件是在审核时发现的，尽可能多的获取客观证据。,2 Gather information at each step of the process. Data may be gathered for movement of the operator, part and/or service. Possible data to collect: cycle time, set-up time of a machine, the process steps, or impact of other departments involved 在整个过程的每一步收集数据。数据可能是作业员、零件和/或服务的动态中的。可能收集的数据：循环周期，机床设置时间，流程步 骤、其他相关部门的影响。,3 The team should review the data they have collected and make sure it is current and accurate 团队应该复核所收集的数据，确保这些数据是当前的以及准确的。,4 Check the requirements to ensure you collect the data you need when working on problems. (Measure) 当你着手解决问题的时候，对照需求以确保收集到的数据是你确实需要的。(测量）,current,accurate,Review the Voice of the Process (VOP) 回顾过程的呼声,Measure,Common Types of Errors 常见错误类型,Can You See Where the Why-Why (Cause and Effect) Method Can Be Applied?你能明白Why-Why(原因和影响果)方法用在那儿合适吗？,Your data may show you that multiple problems exist. The data may also lead you to rewrite your problem statement 你的数据可能表明很多问题存在。也可能导致你改写你的问题陈述。,Step 5: Verify Data 步骤5：验证数据,How is it done? 怎么做的？ Develop a basic understanding of the flow of the product, process, or associate (operator) by walking the process 在流程运作前，对于产品流程、过程、相关的内容（操作员）有一个基本的认识。 Compile a list of factors that are potential drivers for variation in the process?编写一份过程中潜在的会导致变异的要素清单。 Whenever possible involve other departments or sources to validate the data 尽可能让其他部门或资源来确认该数据。 Verify if interviews done immediately after the event or was there a lapse in time. Did anything change?及时验证事后的各种交流是否已立即完成，或有无过失。事情变化了吗？ Determine areas of opportunity by identifying non-value added activities or steps in the process 通过识别流程中无增值活动或步骤来确定机会。,Step 6: Determine Causes 步骤6：确定原因,What is a Cause? 什么是原因？ A Cause is a set of circumstances or conditions that: 原因是指一系列环境或者状况，它： Allows a condition to exist or an event to happen Makes a condition exist or an event happen 允许一个状况存在，或者一个事件的发生 导致一种状况存在，或者一个事件的发生 How is the Cause Determined? 如何确定事件发生的原因？ This technique is used to understand how to evaluate an event and identify the direct cause, contributing cause, and root cause这种方法是用来了解怎样评估一件事，以及如何确定直接原因、间接原因和根本原因。 Perform Analysis on the data collected 分析收集到的数据 Follow the Data! Dont try to lead it 跟踪数据！而不是人为的引导。,Event 事件,The Different Causes 不同的原因,Direct Cause: The cause that directly resulted in an event. (The first cause in the chain.) This is the answer to your first question (your problem statement) 直接原因：直接导致一个事件发生的原因。（在链条中的第一个原因）这是你第一个问题（你的问题陈述）的答案。,Contributing Cause: The cause that contributed to an event but, by itself, would not have caused the event (The causes after the direct cause） 间接原因：对一个事件起间接作用的原因，但它自身不会引起此事件的发生（这是排在直接原因后面的原因）,Root Cause: The fundamental reason for an event, which if corrected, would prevent recurrence (The last cause in the chain). Root cause is within our control and it allows us to meet our objectives 根本原因：一个事件的基本原因，如果被纠正过来，将会预防事件的再发生（链条中最后的原因）.根本原因是在我们的控制之中，它将使我们达成我们的目标。,Direct Cause 直接原因,The cause that directly resulted in an event (The first cause in the chain) 直接导致事件的原因（链条中的第一原因）,Event事件,Contributing Cause 间接原因,The cause that contributed to an event but, by itself, would not have caused the event (the cause after the direct cause) 间接原因：对一个事件起间接作用的原因，但它自身不会引起此事件的发生（这是排在直接原因后面的原因）,Root Cause根本原因,The fundamental reason for an event, which if corrected, would prevent recurrence (the last cause in the chain) 一个事件的基本原因，如果被纠正过来，将会预防事件的再发生（链条中最后的原因）.根本原因是在我们的控制之中，它将使我们达成我们的目标。,例如: 事件是这样发生的.,事件,例如: 我们不得不这样去分析它 .,根本原因,我们能有多少间接原因?,很多到没有，在于问题的大小,你能有多少个直接原因 ?,2个，如果事件把你导向于2个问题,你能有多少个根本原因 ?,如果某个环节断了，就会追溯不到根本原因！,怎样保持条理：,从事件（问题）开始! 检查收集到的信息 使用“为什么-为什么”过程 (参考第25页) 写下每一个原因 不要强制解决方案,当你分析出有几个间接原因时，用根本原因的定义挑选出最有意义的原因，也就是说引发事件的最基本的原因,我们要追究到什么样的程度?,根据定义，根本原因必须是可控制的、可执行解决的 “可控制的” 和 “可执行的” 必须由小组来确定: 典型的不能只局限于小组成员的控制/权限范围 有两种类型的 “根本原因” (一种是可以短时间容易见效解决的，另一种是要求长时间跟踪解决的) 必须由制造商，原始设备制造商，供应商和客户来实施 有时找不到根本原因: 把原因系列中最后被确定的间接原因作为根本原因 说明如何用间接原因打断原因链 证明为什么根本原因不能被确定,第3部分,步骤 7 : 确定纠正措施 步骤 8: 测试措施 步骤 9 : 执行措施 步骤 10 : 进行跟踪 步骤 11 : 验证解决方案是否可接受 最后: RCCA 答辩,步骤 7. 确定纠正措施,什么是纠正措施? 纠正措施是一系列有计划的执行活动（行动），其唯一的目的是永久性的解决问题。 有两种类型的纠正措施：改正措施和预防措施 两种措施有什么不同? 改正措施是指用来纠正直接原因的措施 预防措施关注解决根本原因和所有的间接原因,如何确定一个措施是改正措施还是预防措施?,纠正措施试验: 改正措施是测试改正解决方案以保证它们是有效的。问2个问题: 1. 该措施是否消除或控制了直接原因? 2. 结果是令人满意的吗? 如果对这两个问题回答是“是”的话，就可以认为你的