ICU的建设与管理.ppt

ICU的构建与管理,(解放军四五二医院心血管病中心) 侯凡,ICU简介,1ICU的概念 ICU（Intensive Care Unit）即重症监护室，是专门收治危重病症并给予精心监测和精确治疗的单位。,2ICU的起源和发展 起源：ICU的雏形可追溯到50年代的哥本哈根。当时脊灰大流行，死亡率高达87%，为此人们将病人集中管理，同时给予人工呼吸支持治疗，死亡率迅速下降到40%。这使人们认识到将危重病人集中在设备、技术条件较好的场所进行救治可显著提高疗效。,哥本哈根著名的美人鱼铜像,1958年第一个用于监测、治疗危重病的规范的综合性ICU在美国Baltimore City Hospital成立。60年代又相继建立了外科ICU、冠心病ICU（即CCU）等专科性ICU。,Baltimore City Hospital的综合性ICU,发展：经过50多年的发展，几乎所有的综合性医院中都设立有ICU，设置ICU是现代化医院设施是否完善的指标之一。 一九八九年，国家卫生部对等级医院评定标准中，明确将ICU列为评级内容。,3危重病医学的概念 危重病医学（Critical Care Medicine，CCM）是以危重病为主要研究对象，以基础医学与临床医学的相互结合为基础，以应用现代化的监测及干预性技术为方法，对危重病进行更全面的理解和通过对危重病有效的治疗措施而最终提高危重病人生存率为目的的医学专业学科。,4危重病医学与ICU的关系 危重病医学是ICU工作的理论基础，而ICU是危重病医学的临床实践基地。,5病人被收入ICU的原因 危重病已经成为疾病的主要矛盾方面，原发疾病或原来在专科所治疗的疾病已经转变成为危重病的原因。在这种情况下，已经不能简单地说成“外科病人”发生了“内科问题”或是“内科疾病”合并了“外科情况”等等。这是因为病人是个整体，疾病也是个整体，这时在治疗上应该强调器官与器官之间的关系，即治疗也应该具有整体性。,6ICU对危重病人的治疗目的 在ICU内，由受过特殊训练的医护人员进行管理，用较完善的电子装置和血液、生化检查等实施严密监测、强化治疗和精心护理，对衰竭的脏器功能进行支持，以迅速阻止危重病病理生理演变的恶性循环，稳定病情。 为原发病的治疗和最终康复创造条件和赢得时间，进而进行有效的专科处理。,7ICU的分类 ICU分综合性ICU和专科性ICU两类。 综合性ICU（即中心监护室、中心ICU）是医院内跨学科集中人力、物力对各科危重病人进行统一监测、治疗和护理的场所。 专科性ICU则是只针对某一专科的危重病人。但无论是综合性还是专科性，它们的基本功能都是相同的研究和治疗危重病。由于设置、建立ICU需集中人力、物力，设备耗资巨大，出于经济考虑，一般医院只设有一个综合性ICU，用以收治全院的危重病人。,8ICU的基本组成部分及其作用 ICU有三个基本的组成部分： 一是训练有素的医生和护士； 二是先进的监测技术和治疗手段； 三是可以应用先进的理论和技术对危重病进行有效的治疗和护理。其中人是最重要的组成部分，医生是ICU的主体，先进的设备是人的视听功能、双手功能的延伸和加强，为大脑提供更多的信息。,9ICU的三大特性 ICU有三大特性，即治疗性、监测性和科研性。,10ICU病人的收治途径 危重病人的收治途径有两个： 绝大部分是临床各专业科室及急诊科的危重病人转入。 偶尔是院外或突发性事故现场的危重病人经ICU医生会诊后直接收入,911现场,11ICU病人的收治标准 通常为急性可逆性疾病、高危病人。 慢性疾病的急性加重期。,12ICU病人收治的具体范围 ICU病人收治的具体范围，包括： （1）各种复杂大型手术后的危重病人（尤其是术前有合并症如冠心病、呼吸功能不全、电解质紊乱，或术中经过不平稳、出血量大、有一过性缺血缺氧性损害或生理扰乱大者）； （2）急性呼吸窘迫综合征（ARDS）等需行呼吸管理和（或）呼吸支持者； （3）多器官功能不全综合征（MODS）病人； （4）心肺脑复苏（CPCR）后的病人； （5）心功能不全，或有严重心律紊乱者； （6）急性心肌梗塞； （7）各种严重休克；,（8）严重复合伤、多发伤； （9）急性药物、毒物中毒，虫蛇咬伤者； （10）淹溺、中暑、电击伤者； （11）严重水、电解质、酸碱平衡紊乱者； （12）各种原因所致的急性肾小管坏死（ATN）病人； （13）器官移植病人； （14）其他经短期强化治疗可望恢复的各系统、器官功能减退的急性衰竭病人等。,13ICU不宜收治的病人 精神病、 急性传染病、 脑死亡者、 无急性症状的慢性疾病者、 恶性肿瘤晚期、 老龄自然死亡过程、 无望或因某种原因放弃抢救者等，不属ICU的收治范围。,14ICU与各专业科室的关系 危重病的治疗要与原发病因的控制相结合，ICU的医疗工作要与相应专业科室治疗相互配合。 ICU对危重病的治疗为原发病的治疗创造了时机和可能性，使原来一些不可能治疗或不可能根治的疾病得到彻底的治疗。 其他专业科室对原发疾病的治疗又是危重病根本好转的基础。这种有机的结合所表现的危重病医学专业与其他专业的相辅相成是ICU在综合医院中得以发展的关键之一。,ICU重症监护病房的管理,随着医学的发展，重症监护病房（ICU）已成为危重患者密集、病情复杂、危象丛生的场所。 重症监护病房是西方文化的产物，是现代医学发展的必然，作为现代化医院的标志，越来越受到重视。ICU是应用现代化医学理论，利用高科技现代化医疗设备，对危重病人脏器功能进行集中的监测，控制其变化和改善其功能，使患者渡过险关。各种先进技术在监测和治疗护理中汇集，构成ICU一大特色。特殊的环境，特殊的任务给ICU的医护人员搞好各环节的管理提出了更高的要求。,1、 ICU人员配备及其素质要求 1.1 医护人员的配备 1.1.1ICU人员配备较多，医生及护士配备较其它病房与床位比例明显高。 ICU应设科主任1名，12名主任医师或副主任医师，23名主治医师，高年住院医师45名，为保证ICU的正常工作和监护医学的稳步发展，以上人员应相对固定，住院医师可以轮转。 全面负责监护工作的医师应该接受过严格的危重症监护医学培训，系统地学习过有关ICU的理论，并通过大量的临床操作实践取得了丰富的临床经验。,1.1.2ICU的医生应与其它专科医生进行良好的合作，以保证患者的总体治疗。 ICU中病床与护士的比例应达到1:57。另设护士长12名，全面负责ICU的护理 工作。通常一名护士负责一个病人的护理 工作。如果患者病情危重，治疗复杂时可2名护士负责一个患者。,1.1.3在美国、加拿大，呼吸治疗师已成为一支专门的临床专业队伍，在ICU参加对机械通气的管理、呼吸功能的监测和危重病人的转运，成为ICU内必不可少的医护人员，对于提高呼吸治疗水平起了积极的作用。国内各医院根据具体情况，有的设法建立呼吸治疗师专业，积极参加机械通气的学习管理等。,1.1.4生物医学工程师，全面负责监护病房内各种仪器的正常运转.,1.2 人员素质要求 1.2.1大部分人员较年轻，对学习新知识比较快，比较积极。 知识更新快，思想品质好，服务态度好，还要具备爱伤病员的观念强、细心、耐心、温柔。 必须有奉献精神，要训练有素、雷厉风行、洞察力强、医学护理基础教育要好，还要有广泛的知识、扎实的基础理论和分析综合的能力以及应急措施的训练。 此外，还要求医护人员情绪稳定，只有情绪稳定的护士，才能护理好情绪紧张而多变甚至精神失常或错乱的患者。,护士从事ICU工作之前，必须经过特殊的基础理论和临床护理训练，使其能于术前估计病情，作出主要的护理诊断，拟定护理计划，付诸实施。在书写护理记录时，要认真的评价护理效果，并对护理作出必要的修正，作为改进护理的依据。更重要的是能单独进行某些特殊技术操作和治疗。对护士来说，正规学校毕业，大约需要23年多的时间训练，方可胜任ICU工作。,2.1 ICU的护士长 科主任和护士长共同主管加强监护病房，彼此平等，各有各的职责、技能和工作范围。护士长通常是ICU内长期工作的医务人员，不象医生经常轮转，或兼职。因而护士长是ICU中最主要的管理人员。,2、 ICU的特点,2.2 护士长兼行政秘书 对医院行政领导负责。通常负责行政预算、物品采购、财务计划和人员管理等。这一职务便于ICU内人员之间的沟通和交流，也有利于与外单位、部门合作，并且可参与某些社交活动，以树立和维持正面形象。科主任和护士长应相互配合共同负有管理的使命。,2.3 科主任的工作职责 制定和修改ICU内现行的各种规章制度，对ICU的发展规划等提出建设性意见，协调医护关系; 对ICU内的医护工作做适当的评价;参加每周医师和护士例会; 听取ICU各级人员的意见，并且与其自由讨论; 负责ICU人员的培训; 对ICU工作做总结;医疗设备的购买; 为疾病制定整体治疗方案;加强医疗质量的管理。,2.4 知识更新快 ICU是个边缘学科，知识面要求广，在医院倍受关注，要求多专业新知识均熟练。,2.5 技术新 ICU被称为现代化的标志，技术是密集型，医疗设备的装备是高科技的，相当多的新设备、新技术在ICU率先得到应用。ICU代表全院的最高抢救水平。,2.6 病情危重、变化快、呈多样性 ICU中大多为危重病人丛生，其病种多、病情变化快是其特点，有相当多的精密医疗设施在ICU，不仅不省力而且工作量更大。 利用先进的医疗设备，进行持续生命体征监测，以捕捉到重要意义的短暂动态改变，最早的瞬间变化，马上给予反馈，对各个脏器有较长时间的支持能力。,2.7 医疗护理介入面广、程度深 ICU的管理应实行独立与开放相结合的原则。所谓独立，ICU应该有自己的医护人员，应有一整套强化治疗手段。没有独立性，体现不出ICU的特色。 所谓的开放，就是要广泛征求更多听取专业医生的意见，让每个专业学科来处理原发病，把更多的问题留给专业人员解决。一定要防止形成“闭门封锁”的局面。,2.8 投资大、医疗费用支出高 装备一个水平较高的ICU，每张床需要3050万的资金，高投入就要高产出。 每个病员入ICU后，每天仅用于各种监护的费用需5001000元，加上各种强化治疗手段，耗资是比较大的。,3、 ICU日常工作 3.1 医护工作 3.1.1 总的目标为提供各种现代化的设备和治疗措施、各种学科训练有素的人员，对重症患者进行系统化的监测和强化治疗护理，提高重症患者的生存率和生存质量。,3.1.2急救装备和措施应常备不懈:如呼吸道窒息的抢救器械，吸痰器、喉镜及气管内插管，心室除颤仪和有关心肺、脑复苏的设备。 ICU的护士以及生物医学工程师要经常定期检查各种设备，做到有备无患。,3.1.3监护参数必须定时观察，记录在有关表格、储存、提取、分析、综合和判断，以便对病情变化能做出迅速处理。 报警信号就是呼救，不能等闲视之，必须立即检查并研究报警信号发生原因，迅速采取措施。,3.1.4病人在用机械通气时，护士绝对不能离开现场，否则，通气机发生故障或通气管脱落时，即使发出报警信号，也无人检查纠正，患者可能因呼吸功能衰竭，缺氧而致死亡，特别对自主呼吸微弱或呼吸肌麻痹的患者尤应提高警惕。,3.1.5 ICU主治医生每日查房查房23次。护士24h守在病人床旁，密切观察各项监测指标及生命体征的变化，并做好相应的记录。,3.2 教学工作 ICU对医护人员进行危重病症医学，特别是危重症监护技术，如机械通气、心电监护，急症抢救和心肺复苏等学习和培训，使各级医护人员适应现代化医疗的需要。,4 、ICU院内感染的管理 4.1 ICU工作人员应具备的观念和信心 4.1.1 ICU是危重病人集中监护和治疗的地方。ICU内医护人员较多、监护仪多，医疗设备多，操作多，医护人员来往多;患者接受侵入性监护与治疗所用血管内插入管多，输液输血多;医护人员皮肤与口咽部的细菌菌株种植机会多;再加上ICU无空气净化设备或通气不足，可造成严重的空气污染环境，致使患者的免疫力进一步下降，这些进入ICU，自然防御机能被破坏的病人容易发生院内感染，成为ICU中住院患者的常见并发症。,4.1.2 ICU工作人员应意识到:ICU内的很多感染是可以防止的，例如切口感染，静动脉导管、肺部、泌尿系统，各种引流管、口腔等部位的感染是可以防止的;ICU工作人员对感染的致病因素，致病菌株的种类和耐药性，以及对抗生素合理选择与配伍应用等，比非本单位专业人员更为清楚;ICU工作人员对ICU内的院内感染的管理，有应尽的责任;应把ICU内感染率的高低作为衡量加强监护与治疗质量的标准。,4.2 环境的清洁保持与消毒处理 4.2.1 空气净化及消毒 要求：ICU房间应有空气净化装置及通风设施。室温在2022为，湿度在50%60%，有监测温湿度的装置。房间应定期消毒处理，室内空气培养要求细菌总数在200个每立方米以下。,通风:首先控制出入人员的数量，减少其流通量。通风是减少空气中致病微生物有效而简单易行的办法。通风有二种，一种是自然通风，即开门窗换气，一般每日23次，每次2030min。通风换气虽不及其他方法的效率高，但如能坚持，也是一种简单、经济的空气预防消毒方法。现代化的ICU应有净化空气设施，就更合乎要求，但费用昂贵。采取方式为机械通风，也称为过滤除菌，主要以物理阻留的方法去除介质中的微生物。,消毒：空气消毒、紫外线照射、消毒空气方法简便易行，如使用得当，可使空气中微生物减少50%70%。药物熏蒸及喷雾，熏蒸消毒，是利用消毒药物的气体或烟雾在密闭空间内进行，以达到消毒目的。喷雾消毒是利用各种喷雾器或喷枪喷射消毒液，例如常用的84消毒液，可配成1:500的溶液进行喷雾。以上两种方法都可同时消毒处理室内空气与表面以及忌用于热湿物品。,4.2.2 医护人员手的消毒 要严格洗手制度任何正常人皮肤上都有细菌存在，其中有少数致病菌，如金黄色葡萄球菌和绿脓杆菌等，在正常人皮肤上不致引起感染，若一旦转移到人体易感部位，如伤口、肺部或泌尿生殖器等部位，尤其是在重症患者极易引起感染。为减少人与人之间的传播，防止交叉感染的发生，洗手非常重要。因此，在接触两个患者和两邻床之间，为病人作查体前，各种技术操作及无菌操作前，处理尿壶、便盆后，进入或离开ICU时，均应认真进行手的清洗。,4.2.3 无尘与清洁的保持 ICU内墙壁、天花板不会构成严重的污染，但应保持无尘和清洗，每日应清洁处理，可用消毒液如84、1:500或0.2%过氧乙酸彻底擦洗一次。门窗、床柜、病床及各种装备仪器表面易落尘埃，每日需用1:500的84消毒液擦拭，各种各式的抹布分开使用，分类放置，每人每桌一块，定期消毒。地面可用0.2%过氧乙酸或1:500的84消毒液清洁处理，每日应不少于4次。,4.3 严格隔离制度 转送进入ICU与进手术室一样，应当使用清洁车或活动床。严格掌握患者进入ICU的分房标准，为了预防交叉感染和防止其散布，进入ICU的患者一定要分房治疗，如患者本人无感染但需要肾透析者，宜住单房间。有潜在感染病例如气管切开、进行机械通气治疗的患者须住单房间。有传染病患者、器官移植后免疫力低下的患者以及有明显感染者如开放性化脓或引流的脓胸病人等均需住隔离房间。隔离房间应在位于通气道的末端或ICU之外。,4.4 装备和机械的处理 由于机械通气中维持着一定的温度和湿度有利于革兰氏阴性杆菌的生存和繁殖，特别是绿脓杆菌和克雷白氏杆菌，ICU内的机械通气应定时按说明更换通气机的细菌滤过器，以及每24h换一次通气的管道和连接器，为预防院内感染的主要措施。雾化吸入器在使用前后应适当消毒处理。ICU内使用雾化吸入器管道一般都是用1:200的84消