裴红红多器官功能障碍综合征.ppt

1,急 诊 科,西安交大第二医院,多器官功能障碍综合征,2,内容：,1. 概念 2. MODS的历史 3. 病因 4. 发病机理 5. MODS临床特点 6. 诊断 7. 防治 8. 争议,3,1.概念:,定义： 为急性损伤患者发生多个器官功能损害、不能维持内环境稳定的临床综合征，是全身炎症反应综合症进行性加重的结果。 注意： MODS患者在发生前，大多数脏器功能良好，发生后如果治愈则存活，脏器功能大多数可以恢复正常。,4,2.MODS的历史; MODS的前身，最早是1967年Tilney报告一组腹主动脉瘤术后死亡的病例中提出来，当时称之为“序贯性器官衰竭”，1973年改称为MOSF，并在以后的20年里被普遍公认和接受，直到1992年，美国胸科医师协会和危重病医师协会、危重病医学会共同倡议将MOSF改称为MODS，目的是为了纠正既往过去强调器官衰竭标准，而着眼于脓毒症发展的全过程，重视器官衰竭前的早期诊断与治疗。,5,3.病因(cause of a disease),1. 感染（infection ) 2. 组织损伤(tissue injury) 3. 休克(shock) 4. 诊疗失误 (misdiagnosis and irrationality treatment ),6,目前认为与MODS发病有关的高危因素主要有： （1） 心跳骤停长时间的心肺复苏术； （2） 严重创伤、大手术或大面积深度烧伤； （3） 严重感染； （4） 大量失血及低血容量性休克； （5） 心、肾功能不全时大量输血、输液致机体严重超负荷； （6） 各种慢性、危重疾病如慢性阻塞性肺疾患、糖尿病、恶性肿瘤、免疫功能低下等； （7） 中毒； （8） 组织坏死； （9） 缺血、缺氧、再灌注损伤； （10）营养不良； （11）医源性因素；如治疗失误及用药不当等； （12）年龄因素：年龄65岁伴有上述任何疾患发生MODS的机会均明显增高。,7,4.发病机理: 发病机理复杂，有“细菌毒素假说”、“缺血再灌注损伤假说”、“两次打击”（biphasic strike）或“双项预激假说”等等。目前较全面的、同时也是主流的看法：“两次打击”（biphasic strike）或“双项预激假说”所致的失控，全身炎症反应很可能在MODS发生中起主要作用。,8,机理a： 两次打击或 双向预激假说与炎症失控反映：第一次打击，创伤、休克、感染等，器官损伤不严重，但炎症细胞被动员，处于预激发状态，如病情平稳，炎症反映很快消退，损伤组织得以修复。,9,机理b： 第二次打击：在第一次打击基础，如病情继续进展，或再次出现病损侵袭，构成第二次打击。预激发状态炎症细胞大量释放细胞和体液介质，作用于靶细胞，导致二级新介质产生。形成瀑布样反映，打击超过第一次。,10,进展1 MODS与炎症、免疫 a. 免疫功能异常：原发和继发性免疫功能低下和紊乱已成为MODS主要原因。 b. 过度炎症反应：局部炎症反应是机体一种保护和适应性反应，但局部炎症一旦扩散则属于适应不良，对机体自身具有破坏作用。 早期促炎细胞因子：TNF-. IL-1 晚期炎症因子：高迁移率族蛋白B1(HMGB1),11,进展2： 细胞凋亡的失调 生理状态下细胞凋亡对维持正常生理稳态具有重要作用,而急危重症患者则呈现为凋亡调节异常,表现为淋巴细胞和肠道上皮细胞凋亡增加而中性粒细胞凋亡减少。同样过度凋亡也可出现在肾脏、肝脏和心脏等不同器官病变中。在多种炎症模型中,对凋亡进行调节能够明显提高动物存活率。 a. 血管内皮细胞凋亡;内皮细胞功能失常和继发性微血管损伤是发生MODS重要途径. b.中性粒细胞凋亡;炎症反应时,中性粒细胞聚集到炎症区清除病原菌,造成细胞破坏. c.淋巴细胞凋亡;凋亡在维持免疫稳态和自身免疫耐受方面发挥着重要作用。,12,进展3 凝血功能障碍 研究证实，体内炎症反应失调可导致血管内皮细胞由抗凝血表型向促凝血表型转变，引起微血管内纤维蛋白形成和微血栓沉积，最终诱发弥漫性血管内凝血。 a.内皮细胞舒张性改变；内皮细胞舒张性改变与一氧化氮产生密切相关。 b.内皮细胞黏附分子表达改变；炎症反应时单核细胞、中性粒细胞和淋巴细胞向组织中渗透依赖于其与内皮细胞发生黏附，这种黏附和移动依赖于细胞间不同黏附分子表达。 c.内皮细胞对凝血机制调节；内皮细胞功能与凝血机制密切相关，非致死剂量LPS可刺激动物单核细胞和内皮细胞组织因子长时间持续表达。,13,5.MODS临床特点:,1.目前认为严重创伤、休克、感染和大手术是MODS常见原发病。 2.在原发病与发生MODS之间常要经历数天或数周时间，一般在24h以上。 3.器官功能不全发生常依循下列顺序：即肺先受累，肾次之，到较晚期才出现肝脏功能不全，而血流动力学受累多为MODS后期表现。 4.功能不全器官越多，病死率越高。文献报道，单个器官或系统受累死亡率为 30%左右，2个可达60%，3个则为85%，4个死亡率为100%。,14,诊断思路:,通过上述标准可以看出MODS诊断思路为： 1.参考上述标准,确定有无MODS。 2.评估有哪些器官受累 ,程度如何？ 有无器官已功能衰竭？,15,MODS病因是什么 ?,MODS主要应与慢性疾病终末期出现的多个器官功能不全相鉴别。后者因不是急性损伤所致，故不是MODS。认真询问病史则可鉴别。,16,MODS诊断依据,1.有明确原始致病因素 ,如严重感染、创伤、休克等； 2.有全身炎症反应综合征(SIRS)或全身抗炎反应综合征(CARS)症状及实验室检查依据； 3.原功能正常器官出现两个或两个以上功能障碍或衰竭。,17,各器官功能不全的诊断标准:,1.外周循环功能不全: 疾病诊断及评分 : 1分 :无血容量不足,平均动脉压 ( MAP) 60mmHg( 1mmHg=0.133kPa);尿量40ml/h;低血压持续4h。 2分 :有血容量不足,MAP 50mmHg;尿量20ml/h;肢端冷或暖;无意识障碍。 3分 :有血容量不足,MAP 50mm Hg;尿量 20ml/h;肢端湿冷或暖;多有意识恍惚。,18,2.心功能不全,疾病诊断及评分 : 1分 :心动过速;体温升高 1;心率升高 1520次 /min;心肌酶正常。 2分 :心动过速;心肌酶异常。 3分 :室性心动过速;心室颤动; 度房室传导阻滞;心搏骤停。,19,3.呼吸功能不全 疾病诊断及评分 :,1分 :f=2025次/min;PaO2/FiO2)300mmHg; FiO2=0.21时 PaO270mmHg或 60mmHg; FiO2=1.0时P(A-a)O2)=2550mmHg; X线胸片正常。具备其中 3项可确诊。 2分 :f 28次/min; FiO2=0.21时PaCO250mmHg; PaO2/FiO2300mmHg或 200mmHg;P(A-a) O2( FiO2=1.0)100mmHg或28次/min; FiO2=0.21时PaO250mmHg;PaCO245mmHg;PaO2/FiO2 200mmHg;P(A-a)O2(FiO2=1.0) 200mmHg; X线胸片示肺泡实变1/2肺野.具备其中3项可确诊。,20,4.肾功能不全,疾病诊断及评分: 1分: 无血容量不足;尿量40ml/h;尿Na+、血肌酐正常。 2分:有血容量不足;尿量20ml/h;利尿剂冲击后尿量可增;尿Na+2030mmol/L;血肌酐176.8mol/L。 3分:有血容量不足;无尿或少尿(40mmol/L;血肌酐176.8mol/L;尿相对密度1.012。,21,5.肝功能不全,疾病诊断及评分: 1分:血清谷丙转氨酶(SGPT)正常值2倍以上;血清总胆红素17.1mol/L或正常值2倍以上;血清总胆红素34.2mol/L。 3分:肝性脑病。,22,6.胃肠道功能不全,疾病诊断及评分: 1分:腹部胀气;肠鸣音减弱。 2分:高度腹部胀气;肠鸣音近于消失。 3分:麻痹性肠梗阻;应激性溃疡出血。具备2项中的1项即可确诊。,23,7.凝血功能不全,疾病诊断及评分: 1分:血小板计数2h;全身性出血症状不明显。 3分:血小板计数3s;优球蛋白溶解试验2h;全身性出血表现明显。,24,8.中枢功能不全,疾病诊断及评分: 1分:兴奋及嗜睡;语言呼唤能睁眼;能交谈;有定向障碍;能听从指令。 2分:疼痛刺激能睁眼;不能交谈,语无伦次;疼痛刺激有屈曲或伸展反应。 3分:对语言无反应;对疼痛刺激无反应。,25,9.代谢功能不全,疾病诊断及评分: 1分:pH7.45;血Na+145mmol/L;血糖5.6mmol/L。 2分:pH7.50;血Na+150mmol/L;血糖6.5mmol/L。 3分:pH7.55;血Na+155mmol/L;血糖7.5mmol/L。以上标准均需持续12h以上。,26,MODS的防治,急诊科对上述易发生MODS原发病尤其是严重创伤、休克、感染和大手术等应及时治疗。典型MODS患者有一个“两次打击”现象，即先有原发病，经过治疗，原发性损伤好转，但间隔一段时间后出现序贯性、远离部位器官功能不全。因此要及时、彻底地治疗原发性损伤，清除坏死组织，引流感染灶，抑制全身炎症反应综合征的加重。,27,MODS关键重在预防,首先应保持充分的循环血容量，注意对尿量和肾功能保护，监测血氧饱和度以观察肺功能变化。临床上一旦出现某个器官功能不全时，必须及时针对治疗，并同时监测其他器官的功能，否则就有可能序贯出现2个或多个其他器官的受累。即早期发现、早期诊断、早期治疗。,28,MODS的危险因素,病危(APACHE20, APACHE 30); 严重创伤(急性损伤评分25); 年龄65岁或55岁创伤病人; 明确有感染或炎症ICU患者; 全身性感染; 转入ICU后低血压24; 休克复苏后仍存在氧债血乳酸水平持续升高; 重大手术; 体外循环中主动脉阻断时间15; 具有肝功能不全史; 长期酗酒。,29,MODS预防；一、基础治疗,1.评估患者病情严重程度及针对性监护: 1.1 病情严重程度评估:进行急性生理学与慢性健康状况(APACHE)评分和MODS评分等，以评估病情。 1.2 生命体征监护：意识，呼吸，心率，血压，血氧饱和度,体温,尿量等。 1.3 器官功能监护：包括血常规，肝、肾功能，电解质，凝血功能，代谢功能(血脂、血糖、血乳酸、血氨基酸谱)等。 1.4 血流动力学监护：心功能不全，血压不稳定者进行血流动力学监护，包括连续心排血量(CCO)、混合静脉血氧饱和度(SvO2)、肺动脉楔压(PAWP)、中心静脉压(CVP)等。,30,2.处理原发病: 2.1 存在感染灶时，应用抗生素控制感染。 2.2 创伤者及时清创，去除坏死组织，清除巨大血 肿。 2.3 外科手术后探查可疑脓肿、瘘等，建立通畅引流。 2.4 对抗生素控制不佳的局部病灶应及时行手术切除(例如子宫)。 2.5 肺感染时通畅痰液引流，必要时予支气管肺泡灌洗治疗。,31,3.防治休克: 3.1 首先在监护下进行扩容治疗，胶体与晶体比为12，MAP6075mmHg，保证CVP在712cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)， 心率80100次/min。 3.2 纠正酸中毒：可选用质量分数为5%的碳酸氢钠溶液，酸中毒严重者可考虑血液滤过治疗。 3.3 应用血管活性药物如多巴胺，感染性休克者首选去甲肾上腺素。,32,4.抗生素的应用及菌毒并治: 4.1 有感染迹象患者在通畅引流基础上，首先根据医院内菌群情况，经验性选择抗生素治疗，同时动态观察引流液细菌培养情况，根据药敏试验选用针对性抗生素，注意监测二重感染。 4.2 无感染迹象的体温升高不是应用抗生素指征。,33,5.营养支持: 5.1 以肠内营养为主，保证总热量及维生素供给。 5.2 对胃肠功能衰竭患者可予全胃肠外营养(TPN)治疗，待胃肠功能恢复后及时过渡到肠内营养。 5.3 免疫营养物质：经肠内给予谷氨酰胺、精氨酸、抗氧化剂(如VitC、VitE)。 5.4 生长激素的应用：一般在急性应激状态过后应用，除外原发病为肿瘤以及难以控制的高血糖患者。,34,6.维持内环境稳定: 6.1 控制血糖8mmol/L，必要时予胰岛素治疗。 6.2 高钠血症患者首先经胃管注入白开水，胃肠功能不良者静脉输注等渗液，限制钠盐摄入，必要时可应用血液滤过治疗。,35,7.保护胃肠道功能: 7.1 应用制酸剂及胃肠黏膜保护剂防治胃黏膜损伤。 7.2 注意肠道菌群变化，应用微生物制剂维持肠道正常菌群比例，肠道菌群失调时可予口服万古霉素。,36,MODS治疗：,原则： 对已出现MODS病人应评估其脏器受累程度，有几个器官患病。MODS治疗难点为对所有受累器官均应兼顾，并要防止新的脏器功能恶化。为此应在病程全过程中始终监测各器官功能变化，不可因精力集中于某个器官治疗而忽略了对其他脏器监控。,37,1.呼吸支持,强调PaO260mmHg，尽量接近正常，避免低PaO2引起SaO2的迅速跌落，吸入氧浓度不应超过50%，投给较高的FiO2长于24小时有可能诱发氧中毒。加强气道的管理,避免肺部感染的发生或进展。,38,2.循环支持,调节胶晶液体的输入，使前负荷于最佳水平。纠正贫血以恢复血氧容量，病人的血细胞比容不应少于30%，血红蛋白大于100/。通过合理的液体疗法维持高水平的氧输送(DO2)，避免局部组织缺氧。监测中心静脉压可避免肺水肿的发生。血管活性药物仅在血容量恢复后或液体亏损以致大量输液仍不能预防严重的心血管充盈不全呈低血压时应用，其目的在于维持组织的灌注压。,39,3.补充凝血因子,MODS合并DIC后凝血系统的广泛激活可产生纤维蛋白，并使之沉积，从而导致多个器官的微血管血栓形成，加重MODS的进展。另一方面，由于凝血因子和血小板的大量消耗，可以增加出血的危险性。MODS患者出现DIC是预后不佳的指标之一。此时临床上应及时补充相应的凝血因子如新鲜冰冻血浆，并密切观察出凝血功能变化。,40,4.抗生素应用,抗生素的应用是必要的，以防止感染并发症的发生。但抗生素在消灭病菌的同时，也打击了正常肠道厌氧菌，导致肠道正常黏膜受损，引起肠道细菌易位。因此，切忌滥用抗生素，等细菌培养和药敏试验后，调节用药。若无应用抗生素指征，应及时停用。,41,MODS救治中有争议问题：,1.血管收缩药与扩张剂 MODS的病因与发病机理以及血流动力学并不完全相同。 a.高排低阻感染中毒患者，早期使用-受体兴奋剂有益且合理。 b. 中晚和晚期使用-受体兴奋剂弊多利少。应用扩张剂是合理。,42,2.止血与抗凝,a. 从MODS病因来讲，以创伤和手术为主，早期使用止血是合理。 b. 当形成DIC时，治疗以抗凝和活血瘀为主，应用普通肝素，目前推荐低分子肝素治疗。,43,3.高渗与低