腹腔间隔室综合征.ppt

腹腔间隔室综合征,普外五科 李伟光,简介,Kron在1984年首次提出腹腔间隔室综合征（abdominal compartment syndrome，ACS）这个名词。2006年腹腔间隔室综合征世界联合会(World Society of the Abdominal Compartment Syndrome，WSACS)第二次会议中将腹腔间隔室综合征的定义统一下来。2013年又对腹腔间隔室综合征的专家共识及诊疗指南进行了更新。,概念,腹腔间隔室综合征是腹腔压力（intra-abdominal pressure，IAP）出现稳定升高并且20mmHg(伴或不伴有腹腔灌注压（abdominal perfusion pressure，APP）60mmHg)，同时合并有新的器官功能障碍和衰竭。 相关概念： 腹腔内压：指腹腔内的稳定压力，正常值0-5mmHg。 腹腔灌注压=平均动脉压-腹内压,分类,1.原发性又名急性 ACS，是因腹内病理直接引起的。 2.继发性 ACS，多因腹外伤引起。 3.慢性 ACS, 常发生在疾病的晚期，比如肝硬化，腹水等。,病因,（1）原发性 ACS 的病因包括：穿通伤，腹膜内大出血，胰腺炎，外部压力 ，盆骨骨折，腹动脉瘤破裂，消化道溃疡穿孔。 （2）继发性 ACS 病因包括： 大剂量液体复苏：文献表明多于 3L 的输注将显著增加风险；大面积全层皮肤烧伤：Hobson 学者等表明，烧伤 24 小时内平均 12 小时输注 237ml/kg 的患者易患 ACS；没有明显伤口的穿通伤和钝伤；术后；腹腔填塞物和原发性筋膜闭锁；脓毒症；,（3）慢性 ACS 的病因包括：腹膜透析，病态性肥胖，肝硬化，梅格斯综合征 ( 卵巢纤维瘤伴有胸水和腹水 )，腹腔肿瘤。,IAH/ACS高危因素： 1.腹壁顺应性降低：腹部手术，严重创伤、严重烧伤，俯卧位。 2.脏器内容物增加：胃轻瘫，胃扩张或幽门梗阻，肠梗阻，结肠假性梗阻，肠扭转。 3.腹腔内容物增加：急性胰腺炎，腹腔扩张，腹腔积液/积血/气腹，腹腔感染/脓肿，腹内或腹膜后肿瘤，腹腔镜注气压力过大，肝功能障碍/肝硬化伴腹水，腹膜透析。,4.毛细血管渗漏/液体复苏：酸中毒，损伤控制性剖腹手术，低体温，高APACHEII评分，大量液体复苏或液体正平衡，大量输血。 5.其他因素：年龄，菌血症，凝血病，床头抬高，巨大切口疝修补，机械通气，肥胖或高BMI，PEEP10cmH2O，腹膜炎，肺炎，脓毒症休克或低血压。,发病机制,腹膜和内脏水肿、腹腔积液致腹内压急剧升高引起腹腔室隔综合征时，可损害腹内及全身器官生理功能，导致器官功能不全和循环衰竭。,1.腹壁张力增加： 腹内压升高时，腔壁张力增加，严重时可致腹膨胀、腹壁紧张此时多普勒超声检查发现腹直肌鞘血流减弱，如开腹手术后强行关腹其切口感染和切口裂开发生率高。腹腔dV/dP(容量/压力)曲线不是呈直线型，有如氧离解曲线那样陡然上升，至一定限度后腹腔内容量即使有较小的增加就足以使腹内压大幅度升高；相反，部分减压就可明显降低腹腔高压。,2.心动过速心排出量减少： 腹内压升高后明显降低每搏输出量心排出量也随之下降。腹腔镜手术时，低至1.332.00kPa(1015mmHg)的腹内压即可产生不良反应。心排出量(及每搏输出量)下降原因有静脉回流减少、胸腔压力升高所致的左室充盈压增加和心肌顺应性下降全身血管阻力增加。静脉回流减少主要由毛细血管后小静脉压与中心静脉压压差梯度下降、下腔静脉回流血减少、重症肝背侧大静脉外伤填塞止血后膈肌处下腔静脉功能性狭窄或机械性压迫、胸腔压力升高等所致。,此时股静脉压中心静脉压、肺毛细血管楔压和右心房压等与腹内压成比例升高。心动过速是腔内压升高最先出现的心血管反应以试图代偿每搏输出量的降低而维持心排出量。显然，心动过速如不足以代偿降低的每搏输出量则心排出量急剧下降，循环衰竭将随之发生。,3.胸腔压力升高和肺顺应性下降： 腹腔高压使双侧膈肌抬高及运动幅度降低，胸腔容量和顺应性下降，胸腔压力升高。胸腔压力升高一方面限制肺膨胀，使肺顺应性下降，结果表现为机械通气时气道压峰值增加，肺泡通气量和功能残气量减少。另一方面，使肺血管阻力增加引起通气/血流比值异常，出现低氧血症、高碳酸血症和酸中毒用呼吸机支持通气时，需要较高压力方能输入足够潮气量；如腹腔高压不及时解除，机械通气使胸腔压力继续升高，上述变化将进一步恶化。,4.肾脏血流减少： 腹内压升高最常见的表现是少尿Doty（1999）报道：腹内压升至1.33kPa(10mmHg)尿量开始减少，2.00kPa(15mmHg)时尿量平均可以减少50%，2.673.33kPa(2025mmHg)时显著少尿，5.33kPa(40mmHg)时无尿，减压lh尿量才恢复。腹内压升高时尿量减少也是多因素所致，包括肾表浅皮质区灌注减少、肾血流减少、肾静脉受压致肾血管流出部分受阻、肾血管阻力增加、肾小球滤过率下降，肾素活性及醛固酮水平上升上述因素均因腹腔高压直接压迫所致，但输尿管受压迫致肾后性梗阻的可能并不存在。,实验研究证明，腹内压升高至少尿后腹腔高压解除并未立即出现多尿，而是在约60min后少尿才开始逆转，说明腹腔高压机械性压迫并非是少尿的惟一原因。少尿与腹内压升高后醛固酮和抗利尿激素作用有关。,5.腹内脏器血流灌注减少： 腹内压升高时，肝动脉、门静脉及肝微循环血流进行性减少，肝动脉血流变化较门静脉血流变化更早更严重；肠系膜动脉血流和肠黏膜血流以及胃十二指肠、胰和脾动脉灌注均减少。总之，除肾上腺外所有腹内脏器血流灌注均减少上述变化超过心排出量下降的结果也可以出现在腹内压升高而心排出量和全身血管阻力仍属正常时。,肝硬化腹水病人的腹腔高压可引起肝静脉压升高肝静脉楔压和奇静脉血流(胃食管侧支血流指数)进一步增加；腹内压下降则相反，但腹内压升高是否引起食管静脉曲张破裂出血仍有争论。,临床表现,腹腔室隔综合征临床特征包括： 1.腹膨胀和腹壁紧张： 是腹腔内容量增加导致腹腔高压的最直接表现。开腹减压可见肠管高度水肿，涌出切口之外，术毕肠管不能还纳。 2.吸气压峰值增加8.34kPa(85cmH2O)： 是横膈上抬、胸腔压力升高、肺顺应性下降结果。,3.少尿： 由肾血流灌注不足，醛固酮和ADH增高引起此时对液体复苏，使用多巴胺及髓襻利尿剂呋塞米(速尿)均不会使尿量增加。 4.难治性低氧血症和高碳酸血症： 因机械通气不能提供足够肺泡通气量，而致动脉血氧分压降低CO2潴留。开腹减压后，上述改变可迅速逆转,并发症,心、肺、肾等重要器官功能不全是本病的主要并发症。 1.肾功能不全 其特点是尿量减少甚至无尿，补充液体或给予多巴胺及呋塞米(速尿)等无效 2.呼吸功能不全 早期表现为呼吸急促、Pa02下降，后期出现PaC02升高和气道压峰值增加。 3.循环功能不全 最早出现心动过速，可代偿每搏输出量降低而维持心排出量；此后失代偿，由于回心血量不足则心排出量相应下降，血压下降但CVP和PCWP升高。,诊断,1.根据腹内压诊断的标准 腹内压升高分级如下： 轻度升高1.332.67kPa(1020mmHg)，当时间较短全身情况良好时能代偿，无明显临床症状； 中度升高2.675.33kPa(2040mmHg)，机体已失代偿； 重度升高5.33kPa(40mmHg)机体已发生严重生理紊乱。,2.根据临床特征诊断的标准 (1)病史：失血性、感染性休克输入液体量足够(12000ml)。 (2)腹部体征：腹部高度膨隆腹壁高度紧张；术毕肠管高度水肿、膨胀不能还纳，强行还纳导致心、肺、肾功能不全；开腹减压可见肠管高度水肿涌出切口之外，心、肺肾功能不全逆转。,(3)器官功能：心率加快和(或)血压下降；呼吸率上升，吸气压峰值上升8.34kPa(85cmH20)，低氧血症；少尿或无尿，伴利尿药无效 病史必备，腹部体征三者居其一，器官功能不全三者齐备，即可诊断为ACS。,治疗,患者的IAP于12mmHg，开始采取非手术处理措施以降低IAP。 至少没4-6小时监测IAP或持续监测，采取措施维持IAP15mmHg。,腹内压监测系统,测量腹腔压的方法有多种，包括直接测压法和间接测压法： (一）直接测压法： 直接是在腹腔内放置一根导管或粗针头，利用水压计或压力传感器来测定IAP；或者用腹腔镜气腹机或充气气囊置入腹腔测量。直接测压法为有创性操作，加之临床上患者腹部情况复杂如肠管高度膨胀、内脏重度水中等，故一般慎用。,（二）间接测压法： 是通过测膀胱压力、胃内压力、直肠内压力或静脉内压力等，从侧面反映腹腔内压力。过去几年，膀胱压测量已经成为间接法测量IAP的金标准，且膀胱压的测量简单花费少。以下主要分析膀胱压测量法。 膀胱压监测方法：第一步排空膀胱，患者取平卧位；第二步缓慢注入生理盐水；第三步传感器至于腋中线水平；第四步于呼气末读数。,膀胱测压法的操作标准： 患者仰卧位下，将测压管与Foley导尿管（传统导尿管）相连接，相向膀胱内注入20毫升等渗盐水，然后通过三通管连接压力计，以腋中线为零水平，测出的数值即是膀胱压。,在临床上，IAH和ACS的诊断和处理措施都与准确的IAP测量值密切相关。床边连续的直接法IAP监测存在大量风险和困难。现在临床上用得最多的测量IAP的方法就是间接测量法中的膀胱压。最初，人们发现单纯依靠临床的检查等手段不能有效准确地检测腹腔内压力。随后发现，IAP的迅速增加能够传递到膀胱，人体模型实验证实膀胱内压力能很好的反映IAP，其差异只有0.79mmHg，当IAP增高或者需要在膀胱压的指导下进行腹腔减压处理的时候，准确地测量IAP显得尤为重要。,操作注意事项,为保证测量值的准确，减少感染几率，护理操作中应注意： 1.测压时排空膀胱，嘱病人采取正确卧位，即平卧位。 2.排除影响因素及呼吸末正压对腹腔压力的影响。 3.向膀胱内注入生理盐水时应注意无菌操作，严密消毒各连接口处，防止尿路感染。 4.测膀胱压时注入膀胱内无菌盐水量为50ml，注入时间1分钟，生理盐水温度37-40，防止温度低引起膀胱痉挛。,5.膀胱注水后30-60秒再测定压力，以等待逼尿肌松弛。 6.测定时需要在无腹肌紧张状况下进行。,UBP测量影响因素：,1.患者本身因素：IAP受多种因素影响，在腹腔施加任何外力都会是腹内压增高，影响病情的判断。 A.患者应处于安静状态，必要时予以镇静治疗。因烦躁不安、频繁咳嗽咳痰、呼吸困难、屏气等因素均可导致IAP增高； B. 膀胱本身因素：如膀胱手术史、膀胱肿瘤、膀胱炎、神经性膀胱等，均为禁忌症，膀胱外伤为UBP的绝对禁忌症。 C.腹部手术病史：若腹膜黏连会引起腹腔局限性高压，此类患者即使UBP正常，也不能排除腹内高压的