肝疾病.ppt

肝 疾 病 liver disease,徐 定 银 温州医科大学附属第三医院 瑞安市人民医院 普外三、肝胆外科,肝脏是人体内最大的实质性脏器 重量约12001500克 每分钟血流量约为1500ml，占心排出量约四分之一,一、 解剖与生理,解剖与生理,解剖与生理,肝的脏面结构,Couinaud分段（5叶8段）,以肝静脉和门静脉肝内分布为基础,以肝静脉和门静脉肝内分布为基础,国际肝胆胰学会IHPBA2000,入肝、出肝血流,出肝血流,入肝血流, 双重血供 “肝蒂”,示Glisson系统,肝小叶显微结构,肝脏的生理功能,分泌胆汁:每天分泌胆汁600-1200ml 代谢功能:合成糖原,各种物质(三大营养物质维生素激素)的代谢几乎都在肝脏进行(门V是营养物质肠道吸收后的必经之路) 凝血功能：合成纤维蛋白原、凝血酶原、凝血因子，储存维生素K 解毒作用：“化工厂”之称 吞噬免疫作用：Kupffer细胞,肝的再生能力和缺氧损伤,安全切除范围:正常肝7080% 肝硬化50% 肝门阻断安全时限: 1520min,肝功能的指标,转氨酶：代表着肝细胞的损害 蛋白值：白蛋白营养状况和合成功能，球蛋白免疫功能和慢性肝病，转铁蛋白营养状态 AKP和谷氨酰转肽酶（-GT）,AKP(碱性磷酸酶),10%由肝脏产生 在碱性环境中水解磷酸酯 在胆汁郁积或骨质病变时会升高,-GT,在肝内主要存在于肝细胞浆及肝内胆管上皮内 在急性肝炎时轻度或中度升高 阻塞性黄疸时明显升高 酒精性肝硬化时显著升高 肝炎后肝硬化时轻度升高,二、 肝脓肿 hepatophyma liver abscess,细菌性肝脓肿,病 因,细菌入侵(全身或腹腔感染),抵抗力下降（糖尿病等） 细菌入侵的途径依次为：胆道系统 肝动脉 门静脉（第一肝门）、直接蔓延和开放伤 常见细菌为大肠杆菌、金葡菌、厌氧链球菌、类杆菌,临床表现,全身表现：严重感染表现，弛张热、大汗、食欲不振，伴有严重消耗 局部表现：疼痛（局部疼痛、牵涉痛），压痛、叩击痛、局部肿胀 并发症：穿破-形成膈下脓肿、脓胸、心包积脓、腹膜炎、胆道出血,实验室检查,白细胞计数升高、核左移、贫血等感染表现 肝功能改变,影像学检查,X线：膈肌抬高、胸膜反应、胸腔积液 B超：普及性检查，能发现的脓肿 CT：阳性率高，定位准确,B超,病例,患者女性，49岁，因右上腹痛伴发热1周入院,2、B超下经皮肝穿刺置管引流术(PTCD),鉴别诊断,阿米巴肝脓肿 胆道 感 染 肝癌：长期胆道感染恶变，肝内胆管细胞癌并发感染，,治疗,抗生素治疗 全身支持治疗 经皮穿刺脓肿引流（单个较大） 切开引流(已穿破胸腔者同时引流胸腔胆道感染者同时引流胆道血源性治疗原发病) 中医药配合治疗,1、手术引流,不经腹,经腹,阿米巴肝脓肿,病史:有阿米巴痢疾史，病史长 脓液呈棕褐色（巧克力、腥臭），可见滋养体 脓肿较大，多为单发，多发于右肝叶,阿米巴性肝脓肿治疗,非手术治疗为主：抗阿米巴、支持治疗 无效、重、大、破 经皮肝穿刺闭式引流术 继发感染、高热、穿破 切开引流：负压闭式,三、肝肿瘤 tumer of liver 1、原发性肝癌 2、继发性肝癌 3、肝良性肿瘤,肝良恶性肿块病变,良性： 1、肝囊肿 2、肝血管瘤 3、局灶性结节性增生 4、肝腺瘤 5、肝囊腺瘤 6、肝脓肿、慢性肉芽肿,恶性： 1、肝细胞癌 2、胆管细胞癌 3、胆囊癌 4、转移性肝癌 5、肝肉瘤 6、类癌肝转移,原发性肝癌恶性程很高，死亡率居恶性肿瘤之二（20/10万），有“癌王” 之称,病因（相关因素）,肝硬化：70%HCC在肝硬化基础上发生 肝炎病毒：HBV HCV HDV HGV 黄曲霉毒素、亚硝胺、有机氯杀虫剂、偶氮苯化合物 寄生虫：华支睾吸虫与胆管细胞癌 微量元素：铜、硒、钼 其它：酒精、吸烟、遗传因素,病理分型,近年据肿块大小分为微小肝癌，小肝癌及大肝癌、巨大肝癌 据形态学特征分为巨块型、结节型、弥漫型,肝癌转移,血行转移最常见 肝癌转移特征是通过门静脉发生肝内播散 其次为肝外肺转移 淋巴转移；肝门淋巴结 直接浸润和腹腔种植,临床表现,全身表现：乏力、消瘦、食欲不振 局部表现：肝区疼痛(多为首发症状,持续性/突发性) 晚期表现：黄疸、腹水（肝功失代偿），腹胀、腹泻（门静脉癌栓）出血倾向、恶病质 肝肿大：进行性、质硬、不规则 肝外表现：转移症状，癌旁综合征,癌旁综合征,肝癌患者本身的代谢异常、癌组织对机体产生的影响导致血液内分泌及其它方面的改变而出现的一组症状 低血糖、红细胞增多、高钙血症、高胆固醇,上消化道出血,肝癌并发症,破裂出血,肝性脑病,继发感染,诊断,重点在于作出早期诊断 高危人群：男性，40岁以上，乙肝病史 筛选检查：AFP，B超检查,AFP诊断意义,AFP是胚胎专一性甲种球蛋白，由胎肝实质细胞和卵黄囊合成，出生约半月后消失 AFP400g/L持续一月，或AFP200 g/L持续二月并能排除妊娠、生殖腺肿瘤、活动性肝病等即可临床诊断为肝癌（98%） 30%肝癌病人为甲胎阴性 AFP的异质体的检测可提高阳性率（糖分及糖链结构差异）,辅助检查,B超：无创，廉价 CT：可发现1左右的病灶，增强CT特征性表现：造影剂“早进早出” MRI：对鉴别诊断有特殊作用 肝动脉造影：阳性率高，但属于有创检查，可同时作介入治疗 肝穿刺细胞学检查、腹腔镜,平扫示略低密度,动脉期明显强化呈高密度,门脉期为低密度,“血管湖征、包绕征”等多种表现,治疗,非手术治疗：经皮穿刺射频、激光、注射无水酒精、微波消融、化疗、放疗、生物治疗、中医药辅助。 手术治疗：根治性切除、姑息切除、局部疗法、去肝动脉、肝动脉插管、二期切除、再切除、肝移植 肝移植米兰标准：肝功能C级、无法切除小肝癌 （单个5CM 、 2-3个3CM、无血管侵犯、肝外转移）,治疗评价,早期手术切除是首选的最有效的治疗方法 尚无足够的证据表明全身化疗对患者是有益的， 肝动脉栓塞化疗（TACE，碘化油+化疗药物）能有效提高肝癌切除率，延长术后无瘤生存期,肝癌复发、破裂出血的治疗,破裂出血：止血为首要目的，同时消灭肿瘤（急诊开腹手术或介入） 复发：积极治疗以非手术为主，情况允许再手术,二、继发性（转移性）肝癌,肝是最常见的血行转移器官 大多来自消化道，以结直肠癌转移最多见 临