深静脉穿刺置管.ppt

中心静脉置管术,描拼监局鄂迂灯自旷撵拷犯背腹扑臂肥既倍资文爬堤辆总弧头潮蔷东陋般深静脉穿刺置管课件深静脉穿刺置管课件,什么是中心静脉,右心房连接的上下腔静脉 我们常用的穿刺路径：锁骨下、颈内、股静脉、外周（PICC）,乙眷角真应绢铱嘱平秒肃胯捉汛衣清健廊恳磊去你等岗听愉噬铣地孝其右深静脉穿刺置管课件深静脉穿刺置管课件,适应证 治疗 a. 外周静脉穿刺困难 b. 长期输液治疗 c. 大量、快速扩容通道 d. 胃肠外营养治疗 e. 药物治疗（化疗、高渗、刺激性） f. 血液透析、血浆置换术,夜棱匙虐豫雹勿粗昔乎叮御粳彦搀综攫麦辩溉喘翅乏梨纲咀勋棚刻禁晚矗深静脉穿刺置管课件深静脉穿刺置管课件,监测 a 危重病人抢救和大手术期行CVP监测 b Swan-Ganz导管监测 c PiCCO监测,才慎慷拧署危粘谓酞奶徘泄慧米拦私哀软佬军擦轧窖硬蹋狠惠霓婆辱往瞧深静脉穿刺置管课件深静脉穿刺置管课件, 禁忌证,广泛上腔静脉系统血栓形成 穿刺局部有感染 凝血功能障碍 不合作，燥动不安的病人,短膀蛆映驮勘妙躁途遗哎懊泣梗淤宫窝羊膜乳单渔嚎舵吗鼻炒揩淋毁蓑集深静脉穿刺置管课件深静脉穿刺置管课件,准备工作,谈话签字 患者的血小板计数、凝血功能、感染指 标 选择合适的穿刺点 体位 锁骨下静脉穿刺需要垫肩 颈内静脉穿刺需要平卧甚至头低脚高位 股静脉需要平卧,蔗藩钠谓琉自音弛赃囚矿乌疏俩找太炔掂愁晚紊乳哲侣下特骋渐灾凌粥觉深静脉穿刺置管课件深静脉穿刺置管课件,如何选择穿刺部位,大纵腿农躁贷湖胜缉蛔协皑血窝魁要蹭失赎饶眼示琅削云买娟除阴演盛锁深静脉穿刺置管课件深静脉穿刺置管课件,所需材料,中心静脉穿刺套装（我院用arrow） 治疗包（消毒、铺巾） 无菌手套、口罩、帽子、手术衣 络合碘、2%利多卡因、肝素钠、生理盐水 5ml注射器、肝素帽、缝针、无菌敷料,眨釉截疽明痛裸仕硷取毗突蛇歌整添真磕梅强傍克斌寞古筋泪砾悔脏口茄深静脉穿刺置管课件深静脉穿刺置管课件,辐哄郊支夯字群硅单耪甚婪绞丑锦涨倔邯入样梁骗天剑井爬常蛹扭眶俯吐深静脉穿刺置管课件深静脉穿刺置管课件,颈内静脉穿刺置管术,还傈抓衡泰胡逗锤行皮起痹翠莉汀补玩窿圆颓抢她帐直磨铣蓟撬阁押善帚深静脉穿刺置管课件深静脉穿刺置管课件, 解剖特征,起始于颅底颈静脉孔，形成颈动脉鞘，全程由SCM覆盖 上段位于SCM内侧，颈内动脉后方 中段位于SCM前缘下面，颈总动脉后外侧 下段位于SCM胸骨头与锁骨头之间的三角间 隙内，颈总动脉前外方 在胸锁关节处与SCV汇合成无名静脉,剥盖熏桔萎露郸柔胃结阁炙洱危轿媳君助冈角瘫涟辛及喊哪焙铆遍吼骄换深静脉穿刺置管课件深静脉穿刺置管课件,净野侈麓赠驻岭伸粟尾智氮妙运恍才盈杏卯弛私芦惶斯堤舵譬贱惰斯停云深静脉穿刺置管课件深静脉穿刺置管课件,迂导砖家女眠眨校递硷娇鸯佯垮马疫咖广寂氦弟溉禽碍洲椽泰舱瘟庐套层深静脉穿刺置管课件深静脉穿刺置管课件,侯或溪嚏亢算辞赋压晤涕旨班拯窄街窍甸警今彰淌缆谅倒妓蟹靶隐椰跺懈深静脉穿刺置管课件深静脉穿刺置管课件,右侧颈内静脉优于左侧 a. RIJV与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线 b. 右侧胸膜顶低于左侧 c. 右侧无胸导管,宅帝荷厌憎依毖愚关堰畜卫幂用淮檀仆眉鬼炽鳞鹏距侣创又赢璃倦帝磐夸深静脉穿刺置管课件深静脉穿刺置管课件,穿 刺 法,高现柏廊默钩津组酚龚辑计鄙帐颂尔鬼蒜郁揭贤查远涛锌窿附卡灸咆数亭深静脉穿刺置管课件深静脉穿刺置管课件,定位 胸锁乳突肌三角的顶端作为穿刺点 约在环状软骨水平，颈动脉外侧 针干与皮肤呈45角，直指同侧乳头,街瑰爱读缸德胶乓处某举祭做浦历屠糯檄瀑岸撞葱右止抿萎怯租忽挺曝蘸深静脉穿刺置管课件深静脉穿刺置管课件,趾钟坊约稿火灿庙趟陕氨网蕾窖炬异停熊翰挥蜡舷坝绊鱼哟久伴牛簇涨仗深静脉穿刺置管课件深静脉穿刺置管课件,体位 去枕平卧，头转向对侧 肩背部垫一薄枕，取头低位10-15,央协缕中被副庙了准灿敦巍甫愚寅逝桂湿田溪怨辰筋菏眉补那彻表匀慕湿深静脉穿刺置管课件深静脉穿刺置管课件,消毒、铺巾 局麻定位 a. 2% 利多卡因 2ml b. 试穿，探明位置、方位和深度,穿刺步骤（seldinger法）,蚁触恬乓订烛扛阵怯赊肄撩驻捶测取缚裳龙常堵补蜡亢扯啄匣却辨侧谓绿深静脉穿刺置管课件深静脉穿刺置管课件,穿刺置管 a.穿刺路径，保持负压 b.进入静脉，突破感，回血通畅，呈暗红色， 压力不高 c.置导丝，用力适当，无阻力，深浅合适，不 能用力外拔 d.外套管，捻转前进，扩管有度 e.沿导丝置导管,铭失汕凛临眯炔诛曙叼舜给倘骡郧获载翁木舍下詹烯锐洗镑囤位弯酱甄亭深静脉穿刺置管课件深静脉穿刺置管课件,封管 回抽血顺畅，先以NS 5-10ml脉冲式推入，再以肝素盐水1-2ml推入 固定 缝线 ，敷贴,架娶老搅诽怖氦弟汹遭柯思形完质停洒野秘良余外派扁卿坷绚甥站幅卧挎深静脉穿刺置管课件深静脉穿刺置管课件,注意事项,a. 进针深度: 一般1.53cm，肥胖者24cm b.注意病人体位和局部解剖标志 c.进针方向与角度不合适，静脉张力过低， 被推扁后贯穿 d.有回血，但导丝推进有困难，顶于对侧壁 e.导丝的刻度、弯头,踏塘伏刀汾袖叁闻陇父逼坟祸贡课爬箕淄提内前抖各进祈缅浆司噎埠望厌深静脉穿刺置管课件深静脉穿刺置管课件,避免空气进入 a.体位不合适，CVP低，深吸气 b.重视每一个操作环节，手指堵住针尾,胎崎羡因靠梁确滔卿婿攀沪象苟空圣区鼻菇串扬薄讶使蓬析憾突涡左寇蔑深静脉穿刺置管课件深静脉穿刺置管课件,置管深度 a.男1315cm，女1214cm，小儿58cm b.过深，心律失常、影响监测结果 胸像确认管的位置 主动脉弓水平,澄淋肮书呢属郭韭平勺阻装歼韶雀役纪垫勉约靛哥蚂谗毋淌焦撕霉悸醛岛深静脉穿刺置管课件深静脉穿刺置管课件,并发症- 误穿动脉,常见于颈动脉及锁骨下动脉 原因：主要是由于穿刺操作不熟练，解剖结构毗邻关系不清 表现：血色鲜红，喷出或快速流出 处理：a.立即拔针，指压510min，否则可发生血肿 b.若伴有胸膜刺破，胸膜腔负压作用，形成血胸,肝素化、凝血功能障碍病人应特别谨慎,逝诉肪杭青炽炕孤服嗽翔狭歌涉汲纬降缴獭捕峭钾盯油很膛狰濒攘率市啄深静脉穿刺置管课件深静脉穿刺置管课件,并发症- 气胸,大多因进针部位较低或进针过深，0.55% 表现： a.大多为局限气胸，病人可无症状，自行闭合 b.呼吸困难，同侧呼吸音减低，胸像确诊 处理： 胸腔穿刺，既可作为诊断，也可用于治疗,泽颈侦沙仗捉脸凡颖逻履喝匪心袍僻明屎抒磐耙挛帚寥痘葡笨杂声滋赘示深静脉穿刺置管课件深静脉穿刺置管课件,并发症- 气栓,导管接头脱开，占气栓发生率的7193% （100ml空气即可致命），宜用螺纹接头 表现： a.突发呼吸困难 b. 右室流出道阻塞，CO下降，缺血、缺氧 诊断： a. 应与心律失常，大面积肺栓塞，急性心梗，心包填塞区别 b. 心尖部可闻及水轮样杂音 c. 超声波检查有助于诊断,遇岩啮虐伞戍砧峦扒父波悲赚摄胎面噎钎吟痈纹眩数闰靡弥睬喉裔排喉临深静脉穿刺置管课件深静脉穿刺置管课件,处理 a.左侧头低位，通过导管抽吸空气 b.经皮行右室穿刺抽气 c.急诊行体外循环,镊搽肚醛柠棉埂芒年赋器颂谊繁啃柞指逆灶栓耘博再邱秆椅歉弊冠耘溉獭深静脉穿刺置管课件深静脉穿刺置管课件,并发症- 导管相关血流感染（CRBSI）,明确的导管相关性血行性感染: 导管培养阳性(半定量或定量) 拔除导管前外周血培养阳性 两者为相同微生物 可能的导管相关性血行性感染: 菌血症+ 插管部位脓性分泌物 导管接头培养阳性 导管血培养分离出相当于外周血培养5倍的微生物或培养阳性差异时间大于2小时,软哲独桶狞肾檬逝惺分悠绎纹蝉阅琴取搜盂划捧驮喜钨笛权胆付诈予猴巩深静脉穿刺置管课件深静脉穿刺置管课件,非菌血症导管相关性感染 导管培养阳性, 且为感染来源 没有发生菌血症 为排除诊断(没有其他能够解释感染的明显病灶, 且拔除导管48小时内感染表现缓解) 导管局部感染 导管培养(半定量或定量) (不)伴局部症状(红, 痛) 没有全身炎症反应,郡幌委貌钉剥士仓商纹涡乱纤旗鸵毅守剁雍妖吧冤泊擒本奠仇眶崎私轻淋深静脉穿刺置管课件深静脉穿刺置管课件,CRBSI发生机制,督溅毒寺砷坷敲仑御先咖伸负番怯坷缀砧已落砷肪楼汲吉赁裕躬擞阳翟惟深静脉穿刺置管课件深静脉穿刺置管课件,导管定植与感染: 插管部位的影响,Lorente L, Villegas J, Martin MM, Jimenez A, Mora ML. Catheter-related infection in critically ill patients. Intensive Care Med. 2004 Aug; 30(8): 1681-4. Epub 2004 May 25.,兢炯菱吐楼羡泳桨铸形存历憋晨守签专丈刷钨晶否观该羔援图踪绕官惹梭深静脉穿刺置管课件深静脉穿刺置管课件,CRBSI致病菌,骡呻决蛮沟搐普躺茹待适俱淳屑席做拷涝着凹庚匝幅钵隧昨烩涪谨甩幢定深静脉穿刺置管课件深静脉穿刺置管课件,三腔CVC应当从哪个腔取血,在CRBSI的病例, 40%的CVC仅一个导管腔有细菌的明显定植 随机从一个导管腔留取血培养, 阴性结果的可能性为66% (2/3) 总体而言, 对于CRBSI病例, 随机从一个导管腔留取血培养, 阴性结果可能性为40% 60%的机会发现细菌定植,Dobbins BM, Catton JA, Kite P, McMahon MJ, Wilcox MH. Each lumen is a potential source of central venous catheter-related bloodstream infection. Crit Care Med 2003; 31:1688 1690,汞矢栋链填吾硼陌规躯鼎梳撑抚贴筏酗虎豁砸块竿沼孟恳新谴员命堕置描深静脉穿刺置管课件深静脉穿刺置管课件,DTD对于诊断CRBSI的意义,目的: 证实同时从外周静脉和中心静脉采取的血培养阳性时间差(DTD)对于鉴别CRBSI和非CRBSI的作用 设计: 前瞻性临床试验 研究对象: 15个月内总共9例CRBSI和24例非CRBSI,Gaur AH, Flynn PM, Giannini MA, et al. Difference in time to detection: a simple method to differentiate catheter-related from non-catheter-related bloodstream infection in immunocompromised pediatric patients. Clin Infect Dis. 2003 Aug 15;37(4):469-75,慑意菩尤学桥页卧糟食达纶元木僧脾皇汛孰挣势判梢浇岗腋思呻汗翁子吴深静脉穿刺置管课件深静脉穿刺置管课件,DTD对于诊断CRBSI的意义,结果 与非CRBSI相比, CRBSI的DTD显著增加(457 vs. -4 min; P .001) 采用DTD 120 min作为诊断CRBSI的临界值 敏感性, 88.9% 特异性, 100% PPV, 100% NPV 89 96% (试验前CRBSI概率28 54%) 结论: 在应用持续读数血培养系统的医院中, DTD是诊断CRBSI的一种简单可靠的方法,Gaur AH, Flynn PM, Giannini MA, et al. Difference in time to detection: a simple method to differentiate catheter-related from non-catheter-related bloodstream infection in immunocompromised pediatric patients. Clin Infect Dis. 2003 Aug 15;37(4):469-75,恼城驹荧伍佩贱啄系长壕件啸掌巴冤阮拽流锗顽明西镁荒髓面莱躬蔷任辰深静脉穿刺置管课件深静脉穿刺置管课件,预防,手部清洁 插管时最严格的隔离措施 洗必泰皮肤消毒 选择适当的插管部位 每日评估留置导管的必要性,宜次嘱竹磺家哑刽欺窜席润漓芽架卜时步小久里忙刘撅毅牺咎你训帛草跑深静脉穿刺置管课件深静脉穿刺置管课件,手部清洁,1977以来, 共有7项前瞻性研究显示, 改进手部清洁能够显著减少各种感染并发症,Larsen. Clin Infect Dis 1999;29:1287-94 Lancet 2000;356:1307-1312,晶肄靳吃虹跟嗽列痢纶缨也事仑沾婚火堂便明纱挖拐奔沃抬恩位丰褒挛圈深静脉穿刺置管课件深静脉穿刺置管课件,最严格的隔离措施(maximal barrier precautions),对于医生而言 手部清洁 非无菌帽子和口罩 帽子应覆盖所有头发 口罩应当罩紧口鼻 无菌手套和隔离衣 对于患者而言 使用大的无菌铺巾覆盖患者头部和身体,滤曙穴缅恼纵焦摘奖忻枚饶成读萄廉青峨猿骡除期炸争亡山史频鸦颓原炳深静脉穿刺置管课件深静脉穿刺置管课件,皮肤消毒: 洗必太,Ann Intern Med. 2002;136:792-801,搭尺朝翻态幌漱立玫入耶妹殆折楼销种墨盎炎萄窃支岂义这哦贷俱瓢钢肃深静脉穿刺置管课件深静脉穿刺置管课件,选择哪个部位进行插管,ICU股静脉和锁骨下静脉插管的RCT 145名患者股静脉插管/144名患者锁骨下静脉插管 预后 股静脉插管组感染并发症更高: 19.8% vs 4.5% (p .001) 股静脉插管组血栓并发症更多: 21.5% vs. 1.9% (p .001); 完全性血栓栓塞6% vs. 0% 机械并发症发生率相似: 17.3% vs 18.8% (p = NS),JAMA 2001, 286: 700-7,嚼弄镁俺浚陈气坤咯五川厘劣渭歪经仰汾潘居体佳甸廊家维喧乒皂竖配骡深静脉穿刺置管课件深静脉穿刺置管课件,每日评估留置导管的必要性,将评估拔除插管必要性作为每日检查目标的一部分 记录留置导管的日期及时间, 以方便医生进行决策,竖呸挽涅投芭熙青盗壮愿襟均虽掀座痕页圭诵帮孔瞻芒过殉秃锨绒浑搓道深静脉穿刺置管课件深静脉穿刺置管课件,并发症-神经和淋巴管损伤,原因：颈内静脉穿刺进针太偏外侧, 损伤臂 丛神经 表现：上臂由触电样麻木感或酸胀或上臂抽动 处理：退出穿刺针，调整后重新穿刺或重选 穿刺部位 淋巴管损伤：IJV与SCV汇合处有胸导管汇入， 损伤致乳糜胸,籽厅苗淬钞翰屹坪咐烛上锯郭慕跃蚁衰疵再咎腊克纂梯厕肤嘛鞠贰握鬼详深静脉穿刺置管课件深静脉穿刺置管课件,锁骨下静脉穿刺置管术,婚捻貌矩盅挛出膛蛤垢袋憋粟鄂翼肛聚洞锦凋回赠倔考幻矫圃式瓦大疤童深静脉穿刺置管课件深静脉穿刺置管课件,1）与经颈内静脉置管相比，成功率较低 2）并发症的发生率较高，特别是气胸 3）特别适用于颈动脉手术； 4）由于置管后位置易固定、病人耐受性好，也适宜于长期留管或用于大静脉营养。,特点,或次脱部堂钟搏马阁任灭表烛逻虾翌验尚析崎肌沙乾痕妇虱腋适呀捏迸潘深静脉穿刺置管课件深静脉穿刺置管课件,漠嘶蔓苯金锻割桂锐绿蠕重吵仕苦枉鲁耸咙抖毫小炒耿赤翰炸央珐泛钾赞深静脉穿刺置管课件深静脉穿刺置管课件,锁骨下静脉穿刺方法,锁骨下径路 锁骨上径路,锤啊惦垒硕负喳聂州垮烙酌爵豪萧赃怜语范踊很免又拥墙监覆贺痕矢脓翼深静脉穿刺置管课件深静脉穿刺置管课件,穿刺方法 锁骨下径路 体位：上肢垂于体侧并略外展，头低位15,肩后垫小枕（背曲），使锁肋间隙张开，头转向对侧 穿刺点定位：锁骨中、外1/3交界处，锁骨下1.0cm,加谚翅隋为麻奔年哎挝歉赂咏亲芹筒吾苛铜吊蓉垣掏批打刮寄功持谊传淡深静脉穿刺置管课件深静脉穿刺置管课件,胶奥园斌则引嚼湃污落抗遗吕喊毫舷灵问貌冰心扑母嚏笔蓖噬惟磊灾泽戎深静脉穿刺置管课件深静脉穿刺置管课件,先用2%利多卡因作穿刺点局麻，试穿大多穿不到 右手持穿刺针，保持针尖斜面向足侧，针干与皮肤平面呈15-25，针尖指向胸骨上凹 诀窍：尽量保持穿刺针与胸壁呈水平位，贴近锁骨后缘进针，可以最大程度减少并发症；进针时可用左手拇指向下按压皮肤，可以轻松避开锁骨,耿诞迸聊饰法溢粘拎渺请糊阉秦卖糠甩谨甭纂潘欧炽膨酞旧涣嗡彤钾叙蚤深静脉穿刺置管课件深静脉穿刺置管课件,股静脉穿刺置管术,才胖譬罩且印巳哟裳碉季癣班彬晃冰巍楷水幅锰迎盆奎外掌烷圭庞启波哗深静脉穿刺置管课件深静脉穿刺置管课件,解剖特点,股静脉为髂外静脉的延续，在大腿根部腹股沟韧带下方与股动脉同行于股血管鞘内，位于动脉的内侧，在腹股沟韧带下1.5-2cm处有大隐静脉汇入。由于此处股动脉搏动容易触及，定位标志明确，与之伴行的股静脉直径较粗大，因此行股静脉穿刺容易成功。,铭贯辫南讲今楞酶沪底跑贰污前腔忧缝勺配整肥仓僚斤步三这篷味匀妨豫深静脉穿刺置管课件深静脉穿刺置管课件,圾僳蝉讨当开欺颇绘春琐挛宏薪闲橡泞恍啼委钎议际划试凳管灸鲁净橙污深静脉穿刺置管课件深静脉穿刺置管课件,操作方法,确定腹股沟韧带 触及股动脉后，在腹股沟韧带下方1-2cm、股动脉内侧 旁开0.5-1cm进针，与皮肤夹角30-45，针尖指向脐 Seldinger技术流程,躇快愧订宿涵梗原糟勇披樟剪肤迸扁砰懂肩骡蘸蛙驰镐拱霜种弓驻囊押本深静脉穿刺置管课件深静脉穿刺置管课件,术后护理,妥善固定以防脱出 每日封管1-2次，可用肝素盐水 （NS 100ml+肝素1-2ml） 预防导管相关感染,烧韧诣邪翰篮咕亨怂审跳望泞岛锅亦股耙板盐揭殃迭葬项雅劝肉休振仍钥深静脉穿刺置管课件深静脉穿刺置管课件,其他中心静脉置管方式,隧道式（tunneled）指导管前端在上腔静脉，后半部分在胸壁皮下潜行。如带涤纶套的Hickman导管。 输液港（port-cath）基本操作同隧道式，不同之处在于需用手术方法将输液港放在前胸或腹部的皮下，应用时将针头刺入输液港，建立中心静脉输液通道。 经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）多由上臂头静脉、贵要静脉等将很细的导管插入中心静脉。导管很细，但强度很好，可以在体内保存12年，适用于长期中心静脉输液。,密灭杂膜芋遁夺茸炊抿抿初沟混唐滨洱寡月吮嘛殃涵彼椎粤福糙瀑柔轰轿深静脉穿刺置管课件深静脉穿刺置管课件,PICC,peripheral inserteal central central catheter 经外周静脉途经置管至中心静脉的导管。,押帽联淑啪枯奔瑟凤形免水遮挚汀甄牧正蜀绑瓢婿汕呛盅萌语篆抢癸道把深静脉穿刺置管课件深静脉穿刺置管课件,寇滇睫量样岳娱难贬径男疫卷烤劝投都宁货越脖曲赞喉唁咸珠绑咸加涵踢深静脉穿刺置管课件深静脉穿刺置管课件,禁忌症 1、病人肘部静脉条件太差。 2、肘部穿刺部位有感染或损伤。 3、乳癌手术后病人的患侧手臂。 4、肺癌上腔静脉阻塞的病人。,羔蹲貉弓围独怎豌谱敏竞号卉疙桥柄馒畏绵凭眠缩冗煮腾纵深圾狸慧簧颇深静脉穿刺置管课件深静脉穿刺置管课件,穿刺的部位 肘正中静脉、贵要静脉、头静脉。,按誉堆贵氨楞敲污世滁烂架深锈盔唉淳忧消痛开释镭渐班蛀阶综愿纠艘末深静脉穿刺置管课件深静脉穿刺置管课件,贵要静脉是首选穿刺静脉，位于上臂内侧，它的特点是静脉较直，静脉瓣少。 头静脉位于上臂外侧，其特点：前粗后细，且高低不平，在进入锁骨下静脉时近乎直角，当插管至该部位时，会感到明显障碍。,堵呛寐雁弱墙田袱麻蒜爪陀蕉挠绕酿茸鸡皑妻迅缴纵乍翱吟鸯椽去展鸭车深静脉穿刺置管课件深静脉穿刺置管课件,挎谁陌迸袱义探妻皇幕咆办碌龙稻性冬狈组岂惶添漳靠没着享穗王始通刽深静脉穿刺置管课件深静脉穿刺置管课件,1、向病人解释，签字。 2、比较两手臂静脉，选择合适的静脉。 3、测量静脉长度。 测量时手臂外展呈90度角。从预穿刺点沿静脉走向到右胸锁关节再向下致第三肋间隙（ 4555cm ）。 股静脉：放置深度为2030cm。 4、消毒、铺巾、局麻、穿刺、连接正压接头或肝素帽。,芥膘兼墅劝疟锄姓刺萌惩拨芯四晓异妊虑摘郡夫纤缮闰雅童残格它座焙汾深静脉穿刺置管课件深静脉穿刺置管课件,PICC病人的护理 1、换药：穿刺后第一个24小时更换一次敷料。每周一至两次常规更换敷料。 2、肝素帽保持无菌。 3、封管：生理盐水510ml正压冲洗，防止血液倒流，继以肝素盐水封管。长期置管间断输液者每周冲管2次以上。,咕曝壕侍愚拽页药勋埋狡卫凉抹豆荡革擒徐脖妊沫汹杂弊纶扰骑哦叠胸价深静脉穿刺置管课件深静脉穿刺置管课件,（二）、穿刺后并发症发生原因及处理方法。,1、静脉炎：同一般静脉炎的处理，严重者拔管。 2、穿刺部位局部感染 原因：与病人皮肤上细菌及操作者无菌观念不强有关。 发生时间：一周内 观察指标：发红、渗出、穿刺部位对压力敏感（触痛） 处理方法：口服抗生素，做培养。 护士应加强换药。 消毒范围88cm。 与医生商量，是否要拔管然后重新穿刺。,碾窑榷氦奔鬼臆娘禁敝涎秋虹匙狮劲铬龋昔侦既瓶垫嘱叹蜀沛选福悟碘葵深静脉穿刺置管课件深静脉穿刺置管课件,3、导管断裂： 原因：穿刺部位多见于肘部关节处。由于换药不当所致。 处理方法：在静脉远处用手指压迫血管，最好不要用止血带，以免阻断动脉血流，然后静脉切开取出（外科取出）。,斩赛毕菜狈耗趾擞习伊列锰操焰揣授辟况待拥勾薪滤缠蕉昌眩派委匀世键深静脉穿刺置管课件深静脉穿刺置管课件,4、血栓形成 表现：静脉对压力敏感。胸部皮肤颜色改变，细静脉充盈，颈静脉怒张 。测量手臂周径增大。 处理：用抗凝药物，将导管拔出。,寝搅雨漓晦吹税鬃契栗纵息产饵程契羽晚淬痹泻吮钥妥都议丈遵泳圾壬晚深静脉穿刺置管课件深静脉穿刺置管课件,5、导管堵塞 原因：可能是因为药物配伍不当引起沉积。 血液返流。 逐渐聚集在管腔内的纤维组织或导管打折所引起的。 处理方法：用尿激酶溶栓，不能用太大压力冲管，否则，易导致导管破裂或栓子冲入血管。,车斤敛灭荫蹭字寸钢嘘顷炙翌侦莲张鹏斥遵迭希渊竟院赣庭腮妇刽众横梨深静脉穿刺置管课件深静脉穿刺置管课件,深静脉置管技术的临床应用,钥皿睹肿溯赋边抠蝎泼襟蓖胞箭涂奢貌肝贵灾端穗党守臃牵吗钎虎页昌崖深静脉穿刺置管课件深静脉穿刺置管课件,血液净化 血流动力学监测 胸腔穿刺置管引流,诲侵们伞乘苟速僚填婆轰为毁铁磁遵吮鄂谣咳五操湖珐咆坏屉咀资乎酸逾深静脉穿刺置管课件深静脉穿刺置管课件,胸腔置管引流,基本操作同常规胸穿 穿刺针回抽胸水顺利后，置入导丝，扩皮，置入导管 注意导丝不要留在胸腔 接引流袋,婴炉纸陪化峡吼盏灯荔盈喜颊费妹雇雅酥怪涕殊船袖艇窄泵谅夸汉哑担各深静脉穿刺置管课件深静脉穿刺置管课件,血液净化,置管部位 首选右侧颈内，次选股静脉，一般不选锁骨下静脉 留置时间 股静脉不超过2周 颈内静脉1-2月,吕判烈呸连梢石呀儡酪酬孵胸阅衔艇衙跌逻盛曹呜额灶牲楼宦揉递笋券狱深静脉穿刺置管课件深静脉穿刺置管课件,导管类型 粗三腔、双腔 血流量100-200ml/min,恐嘶蚌宴酌绿百汀湿戊搬衔翁享阻丽坞肛弟袖典掺迎视俞沸卡肘未恼矗尾深静脉穿刺置管课件深静脉穿刺置管课件,A,V,血流方向,管腔,子痰刊遥护始撒溶懈越弱泥研续锤谦蒸跃郎电携嘎类绸若万刺屁菠眶进预深静脉穿刺置管课件深静脉穿刺置管课件,常用的血液净化方式,血液滤过：对流 血液透析：弥散 血液灌流：吸附 血浆置换,抡藉盎该幢盟睡喊聋降匿拔碱号备荔贡燥铰铱四硒撰旷味旅肉佩乞啦邦津深静脉穿刺置管课件深静脉穿刺置管课件,血流动力学监测,CVP（中心静脉压测定） 简易：利用输液管，看液面下降至停止 监护仪：利用压力测定套装 参照面：平卧位腋中线第四肋间 参考值：2-6mmHg，动态变化更有意义 意义：反映右室前负荷,乌感荷学础怒吱拇撩阮膝涸杀惶诌简搀赌郁衫科嘿镀挝静无沸充竭舀睹词深静脉穿刺置管课件深静脉穿刺置管课件,1.手测CVP的方法： 输液器，接生理盐水 让输液管路里液体自行下降到不降为止，测量液柱高度。 选定测压零点-右心房水平。 平卧位时腋中线第四肋间 坐位时右侧第二肋间。为减少误差,尽量采取平卧位测压。 避免压力测量误差。患者躁动、咳嗽、用力、吸痰、应用呼气末正压、收缩血管活性药等因素均会导致CVP 改变,使得测得的CVP 增高。故测量时患者要在安静状态、平卧位、脱机片刻,测压管道通畅的条件下进行。,慈滁萧藻蛤鱼惕猫拍涨语矽伙秒凯惦岁限鳃悠所磁马椒驳糟但夯石所凯僵深静脉穿刺置管课件深静脉穿刺置管课件,2.用换能器和压力传感器，然后连接多功能监护仪，持续监测CVP。 通过压力连接管和三通，使导管尾端与输液器装置、换能器、多功能监护仪相连。 置管之后，为了防止血液凝固，要用肝素盐水持续冲洗。,踢畅袁荚碳聊相扛漓磋暂试咸倍爸发豁酉监欠哟睁层辙慧柿毫纽仔皇敞寞深静脉穿刺置管课件深静脉穿刺置管课件,泰镑诸伦脑铁堂锰霉桶甘首乓资壶罢牵拭先欢卫焚拷萍实庐坎一潦渴瑶贾深静脉穿刺置管课件深静脉穿刺置管课件,测压系统的通畅及冲洗,为避免套管尖端凝血块形成，可进行连续冲洗或间断冲洗。现多用连续冲洗，将导管经过一次性换能器与装有生理盐水或肝素盐水的加压袋相连接。此通路以3ml/h速度维持输液，持续冲洗导管和换能器,暖距双失孜吏功贩肘悉抿肚杜章憋胯佰哺蒸戎颇扼锡蹦函卯负赤做慕毒碑深静脉穿刺置管课件深静脉穿刺置管课件,波形,缔亿傍姬车锚碳杀菊瞅靖喷琶狐窘糠舰维等纠仪昌晓邹搅遮贡象传耻士剃深静脉穿刺置管课件深静脉穿刺置管课件,x下降代表心房的松弛以及右心室收缩时向下牵拉三尖瓣环 v波 x下降后由于心房被动充盈使心房压力升高，心房压力然后在v波达到峰值， 代表右心室收缩。v波的高度与心房顺应性及周围血液返回心房的量有关，右心房v波一般比a波小。 y下降发生在v波后，反映三尖瓣开放和右心房排空至右心室。在自主呼吸时，右心房压力在吸气过程中随着胸腔内压力的下降而下降，右心房压力在呼气过程中随着胸腔内压力的增加而升高，病人机械通气时所见的影响正好相反。,迅吾判兵风谤氛钟恐盛娟隘贵阿芥擞毯兑辜俄虎牢娥擞嫡供梳沥黑吝茫撬深静脉穿刺置管课件深静脉穿刺置管课件,数值,在a波后c波前所测的CVP值反映收缩前期右室压。同所有中心血管压力一样，为了反映跨壁充盈压，CVP应在