心衰药物如何合理使用.ppt

1,心血管系统常见疾病,高血压 冠心病 风心病 心肌病 先天性心脏病 心律失常 心力衰竭,2,心力衰竭的发生机制,收缩力下降,前负荷过重,后负荷过重,交感神经系统,血管紧张素,醛固酮系统,血流动力学异常 神经内分泌异常,3,心力衰竭的药物治疗,改善血流动力学 纠正神经内分泌异常,强心药,利尿剂,扩血管药,转换酶抑制剂,受体阻滞剂,醛固酮抑制剂,4,临床治疗的目的,延长寿命 提高生活质量,当今的临床已从重视传统医学权威的旧模式转化 为以事实为依据的循证医学（evidence based medicine）。医生在遇到临床问题时不再以自己 的经验或专家的意见作为诊治方案的依据，而是 以大规模临床试验或荟萃分析的结果为依据。如 CAST试验的结果（疗效与死亡率相分离），改变 了人们对心律失常治疗的观念。,6,心力衰竭治疗药物,延长寿命 中性（改善症状） 缩短寿命,转换酶抑制剂,受体阻滞剂,醛固酮抑制剂,洋地黄,肾上腺素能受体兴奋剂,磷酸二酯酶抑制剂,利尿剂,7,心力衰竭治疗策略,急性期 缓解期 改善症状 延长寿命 改善血流动力学 纠正神经内分泌异常 强心 利尿 扩血管 ACEI B 醛固酮抑制剂,8,心衰时利尿剂的应用,襻利尿剂,噻嗪类,醛固酮拮抗剂,9,利尿剂在治疗心衰中的作用(1),机理 降低静脉压、减轻肺瘀血、水肿； 改善心功能、增加运动耐量； 特点 起效比ACEI、 阻滞剂、洋地黄更快； 排钠作用较洋地黄、ACEI更充分； 注意点 洋地黄、ACEI时减少利尿剂的用量。,10,利尿剂在治疗心衰中的作用(2),剂剂量： 剂量不足可引起体液潴留， 剂量过大可导致血容量不足，血压下降。 使用期限： 一般无需限期（应无限期使用）， 一旦水肿消退，体重衡定，以最小有效剂量 利尿剂不应作为单一治疗，须与ACEI合用， ACEI可抑制利尿剂 引起的神经内分泌激活， 而利尿剂又可加强ACEI缓解心衰症状的作用， 利尿剂亦可与洋地黄 / 阻滞剂合用。,长期维持,，,11,利尿剂的应用和注意事项(1), 适应证 适用于所有有症状的心衰患者，即使无水肿， 但NYHA级HF 无症状性心衰，不必应用 以免： 血容量降低 CO减少 神经内分泌激活,12,利尿剂的应用和注意事项(2),心衰 体液潴留、肾功能不全时 以襻利尿剂为合适 速尿20-40mg/d 逐渐增至尿量增加 体重下降0.5-1.0kg/d 直至浮肿消退 再继续使用小剂量利尿剂 保持体重基本衡定，体液潴留被基本控制。,13,利尿剂的应用和注意事项(3),轻度心衰可用噻嗪类（双克） 中、重度心衰选用襻利尿剂（速尿） 难治性心衰，可用速尿持续静脉点滴 必要时可合用，因二者有协同作用,14,利尿剂的应用和注意事项(4),出现电介质失衡，应积极处理； 但利尿剂仍应继续使用； 小剂量保钾利尿剂 比补充钾/镁更为有效，更能耐受。,15,利尿剂的应用和注意事项(5),出现低血压/氮质血症时 应减慢利尿速度 但仍应保持利尿,16,利尿剂的应用和注意事项(6),体液潴留被控制，仍应维持，防止再次体液潴留； 利尿剂的剂量，应根据体重的变化进行调整； 同时合用ACEI和 阻滞剂，可减少病人对利尿剂的需要；,17,利尿剂的应用和注意事项(7),利尿剂抵抗，可用下列方法克服： 口服者改为静脉途径； 联合二种利尿剂； 联合使用增加肾血流量的药物。,18,利尿剂治疗的副反应 (1),电介质丢失： 利尿剂可引起 低钾和低镁可导致严重心律失常， 尤其是在应用洋地黄时； 二种利尿剂合用， 电介质丢失的危险性增加； 合并使用ACEI或保钾利尿剂， 可防止大多数心衰病人的电介质丢失。,19,利尿剂治疗的副反应 (2),神经激素的激活： 利尿剂可增加神经激素的活性， 促使神经激素的激活： 可增加电介质的丢失，,20,利尿剂应用要点,记录24h进出量： 与测体重 /d一样重要，是评估体液平衡的一种有价值的方法。 可用来调整利尿剂的用量。 了解病人每日饮食中食盐的摄入量 有无吃腌制品，以避免影响利尿剂的效果。 及时补充钾盐、镁盐 以预防低钾所导致的各种心律失常。,21,利尿剂应用要点,应用利尿剂临床四要点 所有有症状性心衰均应给予利尿剂； 利尿剂必需与ACE I合用； 利尿剂一般应无限期使用； ,摸索缓解症状的最小维持量。,22,心衰 的ACEI治疗,23,ACEI治疗HF概要,全部有症状、无症状性HF （ LVEF35-40%） 都应接受ACEI的治疗 且需无限期、终身应用 除非患者： 不能耐受 有禁忌证 急性心衰 低血压,24,ACEI治疗心衰的作用(1),ACE I - ATAT AT生成 - 神经内分泌 心脏的不利作用,25,ACEI治疗心衰的作用(2),ACE I 激肽酶 激肽酶失活 缓激肽降解 BK 介导 缓激肽生成,前列腺素的合成,26,ACEI的应用和注意事项（1）,从小剂量开始，如能耐受，逐步增量。 卡托普利 6.25mg/d， 依那普利 2.5 mg/d， 以后每隔 3-7 d倍增，至最大耐受量或靶剂量。,27,ACEI的应用和注意事项（2）,欧洲心脏病学会推荐的靶剂量为： 依那普利 5-10 mg，bid， 培哚普利 4 mg/d， 卡托普利 25-50 mg tid。,28,ACEI的应用和注意事项（3）,ACEI在增量过程中如出现： 低血压或低灌注状态(如肾功能变化，脑缺血症状) 应首先将利尿剂减量， 停用对心衰无价值的VD：-RB、Ca-A、NTG等。 轻度肾功能受损，仍可继续应用。 尿素氮12mmol/L 肌酐 200mol/L 血钾5.5mmol/L,29,ACEI的应用和注意事项（4）,治疗通常要1-2个月后才见到症状改善。 治疗可减少疾病的危险性，即使病人症状并无改善。 撤除ACEI可能会导致症状恶化。,30,ACEI的应用和注意事项（5）,下列情况应审慎使用或不用： SBP80mmHg， 肌酐明显升高 Cr3mg/dl， 血钾增高 K5.5mmol/L， 双侧肾动脉狭窄。,31,ACEI治疗的危险性（1）,由于AT抑制，可产生： 低血压， 肾功能恶化， 钾潴留； 由于缓激肽降解受影响，可致使： 咳嗽， 血管性水肿。,32,ACEI治疗的危险性（2）,首剂低血压反应， 重复给予同样剂量时不一定出现症状， 谨慎的办法是： 减少利尿剂量 放宽对盐的限制 早期出现症状性低血压的病人， 只要病人没有明显的体液潴留， 多数仍适合于ACE I 长期使用。,33,ACEI治疗的危险性（3）,肾功能恶化、 补钾、 应用保钾利尿剂者，易发生高钾血症，尤其是合并糖尿的患者。,钾潴留,34,ACEI治疗的危险性（4）,与缓激肽的积聚有关。 发生率5-15%； 特点为干咳，通常在治疗几个月内发生，于停药1-2周内消失，再用则症状复现； 如干咳不严重，应鼓励继续用药， 持续咳嗽，影响生活，则改用AT-RA。,咳嗽,35,心衰的阻滞剂治疗,36,心衰病人阻滞剂治疗,【 心衰 】 交感神经激活 NE 外周血管收缩 心肌细胞自律性 心肌肥厚 心肌缺血 BP 诱发心律失常 遏制 / 逆转 -RB - 内源性神经激素所致的有害作用,37,阻滞剂治疗心衰的作用,【-RB】 1受体密度上调 正性肌力作用 LVEF 阻滞剂初期可能使心衰恶化， 用药后2-3个月可改善症状， 这种 急性药理效应 与长期效果完全不同， 是由于心室重塑改善的结果。,38,-RB治疗HF的适应证,所有无症状性HF，LVEF35-40%； 病情稳定的、级LHF 患者； 糖尿病HF者，更能降低发病和死亡率，,39,-RB治疗HF的禁忌证,症状不稳定者 症状性心动过缓 支气管痉挛 严重传导阻滞,40, -RB的应用和注意事项,应从极小剂量开始， 如能耐受，每2-4周，剂量倍增， 直至达到最大耐受量或靶剂量； 美多心安 6.25mg qd 卡维地洛 3.125mg Bid 比索洛尔 3.125mg qd,41, -RB的应用和注意事项,早期出现-RB的副作用 一般不需中断治疗 85-90%的病人 均能耐受短期、长期治疗,42, -RB的应用和注意事项,药物的临床效果通常要在2-3个月后才变得明显， 对治疗反应不佳，不能改善症状，也应保持治疗， 应其能 减少主要临床事件的危险性， 减少对疾病进展的危险性。,43,阻滞剂治疗的副反应,尤其是同时阻断1受体的-RB 症状出现在首剂或增量后24-48h内； 将ACE I、 -RB或VD安排在不同的时间内服用，可减少低血压反应发生； 出现低血压反应，可临时减少ACE I、VD的剂量； 在其他药物调整无效时，才考虑减少利尿剂的剂量，因有增加体液潴留的可能性。,1. 低血压：,44,-阻滞剂治疗的副反应,2. 体液潴留和心衰恶化： -RB在开始治疗后 3-5d，可能有体重增加， 如不予处理， 1-2w可产生体液潴留， 严重时可引起肺瘀血或外周水肿，心衰恶化。 因此，一旦体重增加，应立即增加利尿剂，直至体重恢复到治疗前水平； 治疗前就有体液潴留者， -RB治疗期间产生水肿的可能性更大， 因此，在治疗前应确保利尿剂达到最佳状态；,2. 体液潴留和心衰恶化：,45,阻滞剂治疗的副反应,3. 心动过缓和心脏阻滞： 通常无症状，严重者可引起症状性低血压； 小剂量罕见有心动过缓和传导阻滞， 但随剂量，副作用到5-10%， 如心率50bpm，应减量， 如出现、度AVB，应停用。,3. 心动过缓和心脏阻滞：,46,要点,所有 病情稳定的 左心衰竭患者 都必须 除非 应用-RB 不能耐受有禁忌证,47,要点,支气管哮喘 SSS 严重AVB者 应禁用 心室率60bpm者 心室率50bpm者 慎用 减量,48,要点,治疗 应从 极小剂量开始 逐渐 增量 病人 能耐受 不能耐受 85-90% 10-15%,49,要点,治疗初期 可能有 症状恶化 应首先 调整剂量 利尿剂 ACEI 能耐受者 2-3月后效果才明显,50,心衰的洋地黄治疗,51,洋地黄治疗心衰概要,洋地黄 正性肌力 神经内分泌作用 降低 增强 SNS和RAS 迷走神经 活性 张力,洋地黄,52,洋地黄治疗心衰的作用,洋地黄 - 心肌细胞 Na+ -K+AT P 酶活性 减少 Na+ K+ 外流 内流 导致 细胞内Na+增加 肌浆网Ca2+释放 由于 Na+ -Ca2+交换 更 多 的 Ca2+ 收缩蛋白 收缩力,洋地黄治疗心衰的作用,53,洋地黄治疗心衰的作用,洋地黄 - 迷走传入神经 Na+ -K+ATP 酶活性 + 压力感受器敏感性 - CNS-交感冲动的传出 - 心室率,54,洋地黄治疗心衰的作用,洋地黄 - 肾脏Na+- K+ATP酶活性 肾脏对钠重吸收 肾小管远端排钠 从而 肾素分泌 利尿剂协同作用 利尿 体液潴留,55,洋地黄治疗的适应证,地高辛 仅能缓解症状 没有理由早期使用 当应用 ACEI -RB 症状仍持续存在 地高辛是最适合应用的药物,地高辛,56,洋地黄在治疗的适应证,地高辛 不用于 急性心衰 通常是静脉用药 除非病人有快速房颤 可作为长期治疗策略的一部分,57,洋地黄的应用和注意事项,起始和维持 剂量 通常是 0.25mg/d， 0.125mg/d- qod 也可能是合适的 特别是年龄70岁肾功能减退者 控制房颤患者心室率 有时需增加剂量,地高辛,58,洋地黄治疗的副反应,主要毒性反应 心律失常 胃肠道症状 神经毒性症状 通常与血清地高辛浓度2ng/ml有关， 浓度较低时也可发生 低钾 低镁 甲功 更易发生,59,洋地黄治疗的副反应,合并使用 奎尼丁 维拉帕米 安体舒通 普罗帕酮 胺碘酮 可增加洋地黄中毒的可能性 应用这些药物同时 地高辛剂量应减少,合并使用,60,要点,洋地黄 通常在 ACEI、利尿剂、阻滞剂 之后 应用 除非 急性左心衰竭,61,要点,洋地黄 最适用于 房颤 心室率快,62,要点,洋地黄 【不提高生存率 】 【可改善症状】【对死亡率的影响中性】 【缩短住院周期】 【减少住院次数】,63,心衰病人血管扩张剂应用,64,血扩剂治疗心衰的概要,心室 心室 瓣膜 容积 压力 射血 返流 这种有利的血液动力学效应 有助于心衰急性失代偿期治疗,静脉扩张剂,动脉扩张剂,65,要点,病情 较轻者 较重者 选用口服制剂 选用静脉制剂 消心痛.丽珠欣乐.鲁南欣康 酚妥拉明.硝普钠 VD性头痛 可发生 低血压反应 了解反应 应及时 监测血压,66,心衰病人ATRA的应用,67,AT受体拮抗剂治疗心衰的概要,血管紧张素受体拮抗剂 阻断 RAS ACEI途径 糜酶途径 生成的AT 但不抑制激肽酶 可产生ACEI的各种有益作用而无ACEI的副作用,68,AT受体拮抗剂治疗HF的适应证,未使用ACEI的心衰病人 只有不能耐受ACEI如顽固性咳嗽时 不应当首先使用AT1-RA。 才有理由用AT1-RA 来替 代ACEI。 原来能耐受ACEI者， 心衰伴有高血压、高尿酸血症者， 也不应用AT1-RA 来替代 更适合 AT1-RA 。 ACEI。,没有证据表明 AT1-RA 治疗心衰的效果 与ACEI相同或优于ACEI,69,AT受体拮抗剂治疗的副反应,AT 1-RA与 A C E I 一样 也可能 产生 低血压 肾功能恶化 高钾血症,70,心衰病人醛固酮拮抗剂的应用,71,安体舒通治疗心衰的作用,抑制 逆转 维持 延缓 醛固酮 心脏重构 电介质平衡 心衰进程,长期应使用ACEI,醛固酮水平不能持续稳定地,合用醛固酮拮抗剂 是一种很好的联合,72,安体舒通治疗的副反应,男性乳房发育 安体舒通+ACEI+钾盐 高钾血症 小剂量安体舒通50mg/d + ACEI + 襻利尿剂 高钾血症,不引起,73,要点,逆转 延缓 适用于重度心衰患者 与合用 应定期监测血钾水平,安体舒通,心脏