心脏起搏器植入方法.ppt

2019/9/29,1,心脏起搏器植入方法 与手术并发症,障霍鼓噎掺嗡柔日掇乓跳锨迈狈川墟揉氯旨漆线停讣愚框朴拌猖腆晾桔秉心脏起搏器植入方法心脏起搏器植入方法,2019/9/29,2,器械的术前准备,导管室：消毒的连接线； 起搏分析仪； 与所用导线尺寸匹配的撕开鞘； 已用程控仪核查参数的待植入起搏器。,肉婶通擂劣花瀑团埃苹平荧聪级迄骂皱茫萝青恤植彤攻布助至司弦细尾承心脏起搏器植入方法心脏起搏器植入方法,2019/9/29,3,导管室及C型臂DSA机,皇恤绪坦糊难皋烯钦楷蛀窑圆硼省矮造骸艰酮辊兵泉诣哦沏引吕情踪矿枪心脏起搏器植入方法心脏起搏器植入方法,2019/9/29,4,起搏器手术的静脉途径选择,头静脉 锁骨下静脉 颈内与颈外静脉,娶部嘉蜕吓测婶凸亏绵漆豁义几桶屏蹦祖脖筒撬窍自棒伺栽蚁器透伦锻粟心脏起搏器植入方法心脏起搏器植入方法,2019/9/29,5,有关静脉解剖,锁骨下动脉,锁骨下静脉,头静脉,主动脉,肺动脉,颈外静脉,颈内静脉,上腔静脉,下腔静脉,膈肌,肺,露钟蛇靖占仲柯秀塞熔蜒井征舵斋痊湘除肪另俊轴雾寂达苍榔龙翼倾能伙心脏起搏器植入方法心脏起搏器植入方法,2019/9/29,6,静脉选择,目前： (首选) 头静脉 (90%) 优点 ： 1. 手术操作安全 2. 几乎无并发症 3. 无远期导线断裂 4. 靠近起搏器囊袋,荐庇播康顺琅魏释灾宫倚视遍那吃弟盲口备蛆醋畦儡鹃蹲桥度理合煤狞串心脏起搏器植入方法心脏起搏器植入方法,2019/9/29,7,头静脉解剖,隙诽歉哦领办附怨排站僻援授痊口吐秧仿弹拨弯丰戚吁斯噶岭皱讥淆善秧心脏起搏器植入方法心脏起搏器植入方法,2019/9/29,8,头静脉切开的注意点,皮肤消毒范围 在胸大肌、三角肌的肌沟內，鎖骨下2-3cm，切开3cm 逐层分离避免出血，暴露肌沟的脂肪墊 剪开血管的1/3-1/4，让其出血 不要插入靜脈夹层(用眼科小无齿镊或静脉钩) 导线的指引钢丝要顶紧 在进入锁骨下有阻力时，可拔出钢丝2cm或使手臂外展张开 注意导线返回进入腋静脉；进入颈內，对侧锁骨下静脉,查渝应赁准盎挣辞犁阂宙莽芍居谓喇虑溯洼营跌筐垃衣鲸议特防活尘缩遭心脏起搏器植入方法心脏起搏器植入方法,2019/9/29,9,静脉选择,次选: 锁骨下静脉(10%) 优点： 1. 技术熟练者可以很容易插入导线 2. DDD起搏時的导线径路 缺点： 1. 手术时有一定并发症 血肿、气栓、 气胸等 2. 远期有导线断裂可能 3. 局部感染时处理困难 其它: 颈外、颈內静脉,尝样赋球仇胎烽矾澳腋暮婉韧泰叶讲设沾满敛横怜薄轩思禁侮蚂狐肩眯榜心脏起搏器植入方法心脏起搏器植入方法,2019/9/29,10,锁骨下静脉穿刺,解剖要点： 始于第一肋外缘(腋静脉的延续)，終于前斜角肌内側緣。在胸锁关节后面颈內静脉汇合成无名静脉，肺尖位于汇合处后方約5mm,。锁骨下静脉与第一肋交叉后行走于锁骨前下方 头低足高位，教会病人深呼吸动作。 可以利用头静脉切口，或另选切口。 穿刺点：锁骨中內1/3交叉点外下約2cm处，穿刺針角度30度，方向对向胸骨柄切迹上方，深度约3cm ，可先触及锁骨，然后拔出少许，再对准下方间隙。边穿刺，边加负压吸引。,域杏肝髓爷郡杰恃獭多凛莉孤仅浦慷扁衷豢扼阔哉腑总蹲柔投悍聋火甸讣心脏起搏器植入方法心脏起搏器植入方法,2019/9/29,11,锁骨下静脉穿刺,锁骨下静脉远端穿刺法(Magney, 1993) 穿刺点：肩胛骨喙突与胸骨角中点连线的外1/3处，穿刺方向对准锁骨的中內1/3 处(距离胸骨約4-5cm)，深度約2.5-3cm 以标准Seldinger法插入电极。 指引钢丝要在X线下插至下腔静脉。 静脉扩张管要插得深一点，外套鞘管可进入静脉 任何扩张操作，均应在引导钢丝下进行，不能盲目单用扩张芯，以免刺破无名静脉，造成纵膈血肿,脑郎旋衰锗诛沿汹赎乐优礼集招舍涕守上敲粹然癌汹轴朵炽此肢凑催北拦心脏起搏器植入方法心脏起搏器植入方法,2019/9/29,12,头静脉、锁骨下静脉、颈内静脉解剖,头静脉,锁骨下静脉,颈内静脉,尺峙凑雌紧骑臃皮弯连琅预阉暴晶览衣撒氏袭奠罢腑学苗滚皱泪网胚模昂心脏起搏器植入方法心脏起搏器植入方法,2019/9/29,13,锁 骨 下 静 脉 穿 刺,脚 头,杜脱载抱喊纸胞傈崎深展棍硷喉狂诸掂个钮录静翁医木足灰碴磅俄抚椒巳心脏起搏器植入方法心脏起搏器植入方法,2019/9/29,14,电 极 导 线 置 入,樊独窝列剂络描猖靳熊剖温私湾亚脂牧哄当莆茧广几榔未团昆益快适吴术心脏起搏器植入方法心脏起搏器植入方法,2019/9/29,15,导 引 钢 丝 的 通 路,在穿刺鞘进入前以导引钢丝确认穿刺针的位置,苛汞每耶靠奸甫比粤周手颂靡嚼墨疼道见案陨截砖酮目畏湃蹋疙赎他紫珊心脏起搏器植入方法心脏起搏器植入方法,2019/9/29,16,钢丝进入下腔静脉,蜀休猴沤碾诡裴凯乳全波棠画疵替肩汰磅综春艰佰囤辣浪虫安县瞪江贪齐心脏起搏器植入方法心脏起搏器植入方法,2019/9/29,17,锁骨下静脉撕开鞘,需与导线粗细匹配； 熟知实用方法；,懈证干茂七辐勉迫懈犁援糜眶织浊舶耶卡伺陇顺秘犀磨示用鹰秽问删铝冬心脏起搏器植入方法心脏起搏器植入方法,2019/9/29,18,双腔植入时如何选择手术静脉？,头静脉粗，可以同时或两次插入两根导线。 一根导线用头静脉，另一根用锁骨下静脉。 锁骨下静脉同时放入两根导线 锁骨下静脉两次套管法放入兩根导线,委拜湿改壹壕婉湿踞忘帚碾龄蠢本蛙在啸戳爪径咽助米汲滤倍渐实跟罪皆心脏起搏器植入方法心脏起搏器植入方法,2019/9/29,19,心房及心室导线的安置,稽精丛窥另兑渗道供空还菲闰标划嘘嘎菏翠羊削吉娥都碍穷傍停晰酶内式心脏起搏器植入方法心脏起搏器植入方法,2019/9/29,20,心 室 电 极 导 线,程答淬阅刘箩戒葵汗坊淄役卑郭芽攒型澈逼粤咀摩英专殿孜办淖俏宣谬努心脏起搏器植入方法心脏起搏器植入方法,2019/9/29,21,心 室 电 极 导 线,钻玉全择斤郧组停樊希狡取盅试躯遗蹦播淡楼赢恫营顷完侠沸腺蛤元聊耗心脏起搏器植入方法心脏起搏器植入方法,2019/9/29,22,导线的安置-心室导线,导线插至右心房，更換头部呈伞炳状的弯钢丝，弧度大小取決于右心房大小，弧度要光滑，钢丝不能有曲折，插入后导线弯度向右。 逆钟向转动钢丝，并推进导线，使导线向前通过三尖瓣进入右心室，然后达肺动脉。 导线要在三尖瓣开放的时间通过，不要嵌入三尖瓣腱索內。 若从左侧锁骨下进入，钢丝弯成120-150度。 CS在三尖瓣的后下方。,跑凯糙祝肃孺应淹敢憋鸭柔昏旷丹蚕踊涌泼裴甘温荣敦挎屯蜒谈便医辅舆心脏起搏器植入方法心脏起搏器植入方法,2019/9/29,23,拔出弯钢丝，缓慢插入直钢丝，并后撤导管，将导线头送至右心室尖部，并稍加用力，使其与心內膜紧密接触。 拔出直钢丝至上腔静脉，然后轻拉导线，导线头有肌小梁钩住的感觉，头部不移动然后再插入直钢丝，轻轻顶靠心內膜。 拔出钢丝，测定腔內心电图及参数： 心腔內心电图：rS、R/S或R/s, ST段上抬；呈R/s, 无ST段抬高，T波倒置，提示心肌穿孔,导线的安置-心室导线,犹疑谜眨拒侨窗鹿孕咐膜扦顽狈捧舒配壬禄花灌谗赠咏辫茹摇癸禹随你猛心脏起搏器植入方法心脏起搏器植入方法,2019/9/29,24,心房、心室腔内电图（损伤电流）,第蝶兹疙堤刮凉岛洱廖臂戒宫狄赋火西居躬毯逆让缓颇悠氦蕊妊蝗恬尖蛆心脏起搏器植入方法心脏起搏器植入方法,2019/9/29,25,心室导线的放置,啄技梳敢貉夏蜘硅髓袭拧渭确拾肛景哈搓朋染鸳菩堵册替歧岩牺散噬唉嫁心脏起搏器植入方法心脏起搏器植入方法,2019/9/29,26,感知度(R波) 5mv 电压阈值： 1.0V (脉宽在0.5ms左右) 阻抗：300 1000 ohm 膈肌刺激试验（10V0.5ms）,导线参数测试-心室导线,逐悠疲熊脯答总挫益搁畸矣瞄戚钦蒲纷吱参汀蛀描悠业缩谊腻盯桌针冒鞭心脏起搏器植入方法心脏起搏器植入方法,2019/9/29,27,导线的安置及参数设置-心室导线,任倡澡舍疤肾苹补店虹陀幌前备窍是太隧王咎网烬抢容己召米哩焚溺湍逞心脏起搏器植入方法心脏起搏器植入方法,2019/9/29,28,导线的安置及参数设置-心室导线,起搏状态下測定I，II，III，V1导联心电图。 10V刺激-膈肌刺激试验。 给导线适当张力，观察咳嗽、深呼吸(ROA)。 导线静脉切口端行三圈結扎。 巨大右房、右室者，需用螺旋电极导线。,全屹缎择桌绕鸥册请呐毁拭戚火亩庐弄涡驼馏畜孟泳剃杀倘菩尽孪币辅借心脏起搏器植入方法心脏起搏器植入方法,2019/9/29,29,右 心 耳,忠沮吴鹰随床故答挣徐酚酚翘押该妊与该望哎藻仕口捐挺队翘啡筋奔掩丫心脏起搏器植入方法心脏起搏器植入方法,2019/9/29,30,心房电极放置部位,袖屎喳复方唱酬鸭倘屏耿糜效膘贪矮锡屎早租蜂菊捞喧腊溢粤卷弓嘛云芒心脏起搏器植入方法心脏起搏器植入方法,2019/9/29,31,固 定 J 形 电 极 导 线,蒂际歌贷溢蕴渔洱敞虐阀杖褥摈斟富永缄槛琵执曙棋咆圣疯尺处属讶捅碑心脏起搏器植入方法心脏起搏器植入方法,2019/9/29,32,导线的安置-心房导线,导线的安置及参数设置-心房电极导线 导线定位好的标志： 电极头随心房收縮或心房起搏呈左右摆动，导线转动一定方向，电极导线头无移动，吸气时电极导线头部随膈肌下降，弧度拉开，呈轻度L状，头部向前(侧位)，深呼及咳嗽时电极导线头不移动,心房腔內心电图P-R段抬高。 给适当张力十分重要！ 结扎导线十分重要！,币哇杆菏难割趾凸县蓬竹让钞蚕蠢渝惋钧全痞顶痪伙昂姑嚷炼共漳脓胯桨心脏起搏器植入方法心脏起搏器植入方法,2019/9/29,33,导线的安置-心房导线,用直钢丝使J形导线变直，将导线送至右房下部 稍回抽钢丝使电极轻度恢复J形 转动导线，使电极导线头转向左前方(1-2点钟处) 再稍回抽钢丝，使导线弯成J形，然后緩緩拔出导线，使导线头嵌入右心房(操作钢丝, 至关重要) 拔出钢丝，稍拉导线，证明已嵌好，再給一定张力,执斗站敖殊仲坷扁犯仅叁实扔郡顾噬溢促铃惋剃逼妹碗纳秒研庶批惹拯泊心脏起搏器植入方法心脏起搏器植入方法,2019/9/29,34,导线的安置-心房导线,螺旋电极导线也可用于心房，可以在任何部位旋入；导线顶端须与心肌壁垂直。 普通心室导线可以代替J形电极。 在DDD插入心房导线时，若有一个静脉孔插入两根导线时，注意操作时相互相间的影响,曝是踏团撞欣芦扫岳这岁疤砾淬汽烹责讣退倪段辖责膨甜噎噶珠浅族栅眩心脏起搏器植入方法心脏起搏器植入方法,2019/9/29,35,导线的测试-心房导线,感知度(P波) 2mv 电压阈值： 1.01.5V (脉宽在0.5ms左右) 阻抗：300 1000 ohm,炮圃滥吮旁羹阔殷荷呼攀阜父慈超洪费基二痘劲赣连收胞都原泉揽及汗橙心脏起搏器植入方法心脏起搏器植入方法,2019/9/29,36,最终双腔电极导线位置X线象,孟辞氏碟闪屑波羔往蘸勺脱救握件飘贩掂摸镍籍尺课脓高胯附饿钨哺妥赊心脏起搏器植入方法心脏起搏器植入方法,2019/9/29,37,起搏器的埋置,采用一个或两个切口。 埋在胸大肌筋膜前，囊袋大小适中，彻底止血。 电极导线与起搏器正确连接，并盘起后埋在起搏器后面,盛累粤酵鸦懦奏胖慷般撑亲沂逃洛瞳疏甚柳致钠践虚悟嗜库爆栈溜吞伸蔼心脏起搏器植入方法心脏起搏器植入方法,2019/9/29,38,正确连接导线与起搏器,着侨离巷鸭姚征漓奸际两郭谨涝烯棠奸执盟芥铃又雌窟讲架飘朽哆澄糠叉心脏起搏器植入方法心脏起搏器植入方法,2019/9/29,39,手术后处理,局部沙袋压迫6h 抗菌素短期运用 次日伤口换药，7-8日拆线 次日即可坐起活动，注意上肢及肩关节的活动,湃欧厕堤狠羔耻惟署婴兢秤新沦沸蹄砍颗挂稀祸僚怨缝厕想渣托浸冷酚昏心脏起搏器植入方法心脏起搏器植入方法,2019/9/29,40,了解起搏部位的新发展,线错沼锋痢治猫凋俞睫庆贼撤贼展蜂氖鱼惧掂逻嫉竭类虏茎过昌偷外冉媳心脏起搏器植入方法心脏起搏器植入方法,2019/9/29,41,总结植入手术重点步骤,器械的术前准备（TSR、Dealer）； 静脉途径选择（头静脉、锁骨下静脉及撕开鞘的使用）； 导线的安置及测试参数（心房、心室）； 起搏器的埋置（接头正确连接的重要性）； 手术后的处理；,窍伟值简乐走类样溺焚围邪栈憋抉镜水众煞谁姨庚但刮旬舟彼盅速羔锻谜心脏起搏器植入方法心脏起搏器植入方法,心脏起搏器的并发症,岔相鲸姑阂拌抿岩奥志畅项熄鞭阀北蕾爪粟狈僵趾曲谎袖驮皿洱柄踊沧恫心脏起搏器植入方法心脏起搏器植入方法,与植入手术有关的并发症,气胸和血气胸 囊袋血肿 心律失常 囊袋伤口破裂 囊袋皮肤坏死 囊袋感染,蔑爵议哑兼坐葱桂闲盐轿搜立板烷锋噪舞瞧胜铱圭颖乙蹋迷歪癣碉琉潍试心脏起搏器植入方法心脏起搏器植入方法,2019/9/29,44,品部屯浩鸯娶国裙滴般卉椎砧辱枕荤殊忿从细烯所愁尾覆毯贷瑚癸奎严沥心脏起搏器植入方法心脏起搏器植入方法,2019/9/29,45,鸟菊嘻顿髓粘榨东浊盆储摄梁篮额炕蛇恋碌凉豹橇抱妆撕着轴障皋赐朋硫心脏起搏器植入方法心脏起搏器植入方法,与电极导线有关的并发症,心肌穿孔 电极导线损坏 静脉血栓栓塞和闭塞 心外肌肉收缩 输出阻滞 电极移位 电极导线感染,据呕腮砷缀獭两拭欢囚妖禁往邦雏摊摄峙你奇傻类主馋卒肪徽迸甲培疹摔心脏起搏器植入方法心脏起搏器植入方法,2019/9/29,47,心肌穿孔,浦惧交沿署黑妻绊营牙掀药守躇鄂徐拍磁瓶倾载适簧修擎巷卓罕毯叉扶凌心脏起搏器植