常用抗菌药物的特点.ppt

常用抗菌药物的特点 及其合理应用,常用抗菌药物的特点,常用抗菌药物,-内酰胺类 氟喹诺酮类 大环内酯类 氨基糖甙类 糖肽类 其他类,-内酰胺类分类（一）,一、青霉素类: 1. 抗革兰氏阳性球菌（对革兰氏阴性杆菌效果差） 不耐酶：青霉素G、苄星青霉素及青霉素V等； 耐酶：甲氧西林（新青）、苯唑西林（新青） 萘夫西林等； 2. 抗革兰氏阴性杆菌（对革兰氏阳性球菌效果差） 美西林、替莫西林等； 3. 广谱不抗绿脓：氨苄西林、阿莫西林等； 4. 广谱抗绿脓：哌拉西林、替卡西林及美洛西林等。,-内酰胺类分类（二）,二、头孢菌素类 1.第一代：虽对青霉素酶稳定，但仍为许多革兰氏阴性菌产生的-内酰胺酶所破坏，因此主要用于对革兰氏阳性球菌的治疗，对革兰氏阴性杆菌效果差。 头孢氨苄(先锋)，头孢唑啉(先锋)， 头孢拉啶(先锋)等。 2.第二代：对多数-内酰胺酶稳定，其抗菌谱较第一代为广。对革兰氏阴性菌的作用较第一代增强，但对某些肠杆菌科细菌和绿脓杆菌等的抗菌活性仍差。 头孢呋新，头孢克罗，头孢丙烯等。,-内酰胺类分类（三）,3.第三代：对多种-内酰胺酶稳定，对革兰氏阴性菌的抗菌活性甚强，其中某些品种（头孢他啶）对绿脓杆菌有良好作用。 头孢噻肟，头孢三嗪，头孢哌酮，头孢他啶等。 头孢布烯，头孢地尼，头孢妥仑酯，头孢唑肟等。 4.第四代：同第三代头孢菌素，但对第三代头孢菌素耐药的产染色体介导类酶的革兰氏阴性菌（AmpC+株）仍有效。 头孢吡肟，头孢匹罗等。,-内酰胺类分类（四）,三、其他-内酰胺类和-内酰胺酶抑制剂 1.单环类（氨曲南等） 2.碳青霉烯类（亚胺培南、美洛培南等） 3.头霉素类（头孢美唑、头孢西丁等） 4.-内酰胺酶抑制剂（克拉维酸、舒巴坦、 他唑巴坦等） 青霉素类 + -内酰胺酶抑制剂 头孢菌素类 + -内酰胺酶抑制剂,-内酰胺类的特点,血药浓度高，杀菌力强 抗菌谱广，药物品种繁多，选择范围大 毒性低，特别青霉素类可剂量加倍使用,-内酰胺类的不足,耐药菌株在逐渐增多，特别近年来产超广谱-内酰胺酶（ESBL）的革兰氏阴性菌增多，使第三代甚至第四代头孢菌素失效； 血药浓度虽然高，但肺组织的浓度往往只是血浓度的几分之一，在避免毒性前提下应适当增大剂量； 除碳青霉烯类有一定的抗生素后效应及头孢三嗪的半衰期长外，大多数为时间依赖型抗生素，用药间隔不能过长，应每日2-3次给药，必要时Q6h给药。,氟喹诺酮类分类,第一代喹诺酮类萘啶酸等及第二代喹诺酮类吡哌酸等目前在临床上已很少应用； 目前主要应用的是第 二、三、四代喹诺酮类药物-氟喹诺酮类，常用品种为： 诺氟沙星（氟哌酸） 环丙沙星（环丙氟哌酸） 氧氟沙星（氟嗪酸）及左氧氟沙星等 加替沙星 莫西沙星,氟喹诺酮类的新分类方法,第一代 第二代 第三代 第四代 代表药物 萘啶酸 氧氟沙星 司巴沙星 曲伐沙星 吡哌酸 环丙沙星 帕珠沙星 莫西沙星 抗 菌 谱 G 杆菌 G 杆菌 G 杆菌 G 杆菌 为主 G+球菌 G+球菌 厌氧菌 应用范围 尿路感染 各系统 各系统 各系统 肠道感染 感染 感染 感染,目前临床常用的氟喹诺酮类,环丙沙星：院内感染 左氧氟沙星 加替沙星 社区及院内感染 莫西沙星,氟喹诺酮类的特点,口服吸收好，同一品种具有口服及静脉制剂； 组织穿透力强，在肺组织浓度高； 临床应用方便，较少有过敏反应； 抗菌谱较广； 对非典型病原体（军团菌、支原体及衣原体等有效； 对细胞内繁殖的病原体（结核杆菌等）有效； 绝大多数国内已能生产。,氟喹诺酮类的不足（一）,耐药在逐渐增多，大肠杆菌对氟喹诺酮类的耐药性较前几年明显增高(环丙沙星58.7%，氧氟沙星60.7%，司巴沙星65.6%，曲伐沙星67.4%)； 肺炎克雷白杆菌对氟喹诺酮类的耐药性较前几年也有所增高，但不如大肠杆菌明显； 细菌在氟喹诺酮类药物间可产生交叉耐药； 神经系统不良反应较多，严重者可出现癫痫样发作； 影响幼年动物骨骼发育，有潜在致畸作用。未成年人慎用。,氟喹诺酮类的不足（二）,对G+ 细菌、厌氧菌的作用较弱，对G 细菌虽然其MIC比较理想，但因血浓度较低，决定杀菌作用的Cmax/MIC并不优于某些-内酰胺类； 一些品种存在着不良的药物相互作用，如减低茶碱的清除率，使其血药浓度升高； 此类药物多以原型从尿中排泄，其作用机制又是影响核酸代谢，国外生态学家也担心会对生态环境造成不良影响；,大环内酯类分类,红霉素、白霉素、麦迪霉素、螺旋霉素及交沙霉素; 新大环内酯类：罗红霉素、阿齐霉素及克拉霉素等; 与红霉素等相比，新大环内酯类抗菌谱没有明显扩大，但药代动力学改善及副作用减少是明显进步。,新大环内酯类与红霉素的药代动力学比较,药 物 剂 量 血峰浓度 达峰时间 半衰期 (mg) (mg/l) (h) (h) 红霉素 500 0.3-1.2 1.2 1.6 克拉霉素 500 2.1 1.7 4.7 罗红霉素 500 4.1-10.8 1.6 11.9 阿齐霉素 500 0.4-0.45 2.0 41.0 氟红霉素 500 1.3-2.0 1-2 8.0 地红霉素 500 0.29 4.0 20-56,大环内酯类的特点（一）,抗菌谱广，对G+ 球菌、 G 球菌、 G+ 杆菌、支原体及军团菌等有效，个别新品种对G 杆菌亦有效； 组织穿透力极强，组织中浓度往往是血中的数倍甚至几十倍，弥补了血浆浓度不高的缺点； 细胞内浓度大于细胞外浓度，有利于杀灭在细胞内繁殖的病原体，如：军团菌； 新的大环内酯类药代动力学得到改善，半衰期延长，组织穿透力进一步增强，口服吸收好，减少了副作用及不良药物相互作用的发生。,大环内酯类的特点（二）,考虑到近年来在年青患者中，衣原体、支原体及军团菌感染等有增加趋势，对院外感染，越来越多的学者主张首选大环内酯类； 大环内酯类还用来治疗免疫功能不全患者合并的隐孢子虫、弓形体、分枝杆菌的感染； 大环内酯类对细菌生物被膜(Biofilm)有抑制作用，可与其它抗生素合用治疗生物被膜菌所致的慢性感染； 大环内酯类具有免疫调节作用，此类药物对弥漫性泛细支气管炎（DPB）的特殊疗效，被认为是缘于其调节免疫的作用。,大环内酯类的不足,对当前社区获得性肺炎的第一位致病菌肺炎球菌的耐药情况严重，部分地区已达70，因此如考虑肺炎球菌感染可能性大时，仍应首选青霉素； 对G 杆菌作用不够肯定，不推荐用于院内下呼吸道感染的治疗； 胃肠副作用仍相对较多，静脉炎发生率亦高于其他抗生素。,氨基糖甙类分类,品种很多，国内目前常用的为： 庆大霉素 妥布霉素 阿米卡星 奈替米星 依替米星,氨基糖甙类的特点,抗菌谱较广，对许多G+ 球菌、 G 杆菌具有较强的杀菌作用，但对链球菌作用较差，对厌氧菌无效，某些品种（阿米卡星等）具有抗绿脓杆菌的作用； 蛋白结合率低，在肺组织中浓度高于-内酰胺类； 典型的浓度依赖型抗生素，血或组织中药物浓度越高，其抗菌活性越强，每日应用一次即可增强治疗作用，又可减少副作用； 因其与-内酰胺类抗生素联合可有“协同”作用, 此两类药物常联合应用。,氨基糖甙类的不足,耳、肾毒性较大； 单独应用此类药物，细菌可在短时间内产生耐药，停用一段时间后细菌的耐药性可消失； 同类之间可有交叉耐药。,几种抗生素的吞噬细胞内外浓度比,0.1 0.1-1.0 1-10 10 青霉素 庆大霉素 红霉素 罗红霉素 苯唑青霉素 乙基西梭霉素 林可霉素 克拉霉素 环丙沙星 阿齐霉素 利福平,糖肽类(Glycopeptides),万古霉素、去甲万古霉素 替考拉宁 LY333328 新品种：MDL62211、LY264826、SKF104662等,万古霉素,万古霉素 是公认的迄今对严重 MRSA 感染唯一可选来单独治疗并能有效控制感染的抗菌药物， 有效率达73-95%； 目前已发现对万古霉素耐药的凝固酶阴性葡萄球菌，但分离率极低，耐万古霉素肠球菌（VRE）呈上升趋势，并且对万古霉素耐药的金黄色葡萄球菌（VRSA）也已出现，提示用药时应给予关注，并密切监测其耐药性发展动向； 由于上述耐药菌分离率一般很低，万古霉素目前仍是MRS、肠球菌所致重症感染，尤其是全身感染的首选药物。,重新评价万古霉素的毒性,万古霉素的毒性作用主要与产品纯度有关，产品纯度提高可减少药物毒性产生； 万古霉素的毒性作用包括：耳、肾毒性，变态反应（药物热、皮疹、瘙痒及红人综合征），血栓性静脉炎及偶有粒细胞减少等； 常规剂量应用上述毒副作用非常少见，国内一80岁患者曾连续应用万古霉素79天，最终感染治愈，未出现任何不良反应，因此常规剂量应用万古霉素非常安全。,合理应用万古霉素-减少毒副作用发生,避免与氨基糖苷类抗生素合用-减少耳、肾毒性； 老年人、儿童可适当减少剂量； 静脉输注速度不能过快（每克药物的输注速度必须大于1小时）-减少红人综合征及血栓性静脉炎的发生； 肾功能不全者严格按照肌酐清除率制订给药方案，用药期间定期复查尿常规与肾功能； 各种肾毒性药物避免与本药合用。,肾功能不全病人所用万古霉素剂量表,肌酐清除率（毫升/分钟） 万古霉素剂量（毫克/24小时） 100 1545 90 1390 80 1235 70 1080 60 925 50 770 40 620 30 465 20 310 10 155,（摘自modellering et al）,肌酐清除率计算公式,当只有血清肌酐浓度，可以根据以下公式计算出肌酐清除率。 男性： 体重（公斤）（140 年龄） 72 血清肌酐浓度（毫克/分升） 女性：0.85 以上数据,万古霉素的其他优点,不易诱导耐药，特别对MRSA的敏感性多年来一直保持稳定； 本品还可口服，对难辨梭状芽孢杆菌所致的伪膜性肠炎具有极好的疗效（成人每次0.5克，每日4次，疗程5-7天）。,万古霉素的合并用药,对重症MRSA感染需与磷霉素或利福平联合用药，有协同作用； 对肠球菌心内膜炎等重症感染时仍需与氨苄西林等药物联合应用，以增强疗效。,替考拉宁（Teicoplanin，壁霉素）,万古霉素之后第一个应用于临床的糖肽类； 对万古霉素敏感的菌株它的MIC90与万古霉素相同或2倍低于万古霉素； 亲脂性是万古霉素的30-100倍，有极好的组织和细胞渗透性和细胞内作用，半衰期很长； 耐受性良好，毒副作用明显低于万古霉素，较少引起肾功能损害（可与氨基糖苷类抗生素合用）和过敏反应（红人综合征）。,替考拉宁与万古霉素抗菌活性比较,对 MRSA 的作用与万古霉素大致相同； 对 MRCNS 的作用不如万古霉素，如溶血性葡萄球菌和部分表皮葡萄球菌可对该药呈现耐药，而对万古霉素敏感； 对 肠球菌 的作用略好于万古霉素，对VRE的部分菌株，如属VanB基因表型者，可对替考拉宁呈现敏感。,葡萄球菌的耐药情况,表3：金黄色葡萄球菌与表皮葡萄球菌耐药率比较 药 物 金黄色葡萄球菌（R%） 表皮葡萄球菌（R%） 社区(87例) 院内(11例) 社区(122例) 院内(12例) 青霉素 81.6 100.0 57.1 83.3 苯唑西林 23.0 81.8 16.4 41.7 万古霉素 0.0 0.0 0.0 0.0 替考拉宁 0.0 0.0 4.1 8.3 LY333328 0.0 0.0 0.0 0.0 庆大霉素 27.6 81.8 20.7 58.3,李家泰等：中国细菌耐药监测，中华医学杂志，2001，1：8-16。,肠球菌的耐药情况,表3：粪肠球菌与屎肠球菌耐药率比较 药 物 粪肠球菌（279株） 屎肠球菌（53株） R% I% R% I% 青霉素 13.3 - 77.4 - 氨苄西林 8.6 - 73.6 - 头孢曲松 21.9 1.4 83.0 0.0 万古霉素 0.0 3.2 0.0 3.8 替考拉宁 0.0 0.0 0.0 0.0 LY333328 0.0 0.0 0.0 0.0,李家泰等：中国细菌耐药监测，中华医学杂志，2001，1：8-16。,替考拉宁与万古霉素对肠球菌抗菌活性比较,表3：替考拉宁与万古霉素对肠球菌抗菌活性比较 耐药表型 万古霉素 替考拉宁 VanA 耐药 耐药 VanB 耐药 敏感 VanC 敏感 敏感,替考拉宁可能存在的问题,与万古霉素相比替考拉宁更容易诱导葡萄球菌属发生耐药； 万古霉素的蛋白结合率为40-55%，而替考拉宁的蛋白结合率为90-94%，优点是半衰期长，缺点是能穿透感染部位的“游离”的未结合药物少； 在对比万古霉素和替考拉宁安全性的大规模随机实验中，两种药物的毒副作用并无显著差别。,其 他,链阳霉素类（Streptogramins） 恶唑烷酮类（Oxazolidinones） 夫西地酸（褐霉素） 林可霉素和克林霉素 磷霉素 利福平 磺胺类 四环素类,链阳霉素类(Streptogramins),奎奴普丁/ 达福普汀(RP59500， quinupristin/dalfopristin，synercid)是奎奴普丁与达福普汀30:70的复方制剂，组成合剂的两种药物具协同抗菌作用，该合剂商品名为synercid，已在欧洲和美国注册临床应用。,链阳霉素类的抗菌活性,Synercid 对耐甲氧西林葡萄球菌(MRS)、 耐青霉素肺炎链球菌(PRSP) 有较好的抗菌活性； 对肠球菌属细菌的敏感性差异较大，屎肠球菌大多呈现敏感，包括VRE，而粪肠球菌则多呈耐药。 对肠杆菌科等革兰氏阴性菌作用差，而对脆弱类杆菌、消化链球菌等具良好作用。,链阳霉素类的应用范围,目前该药在英国注册用于无其他替代药物可选用的皮肤软组织感染、医院获得性肺炎、屎肠球菌感染； 在美国注册用于对万古霉素耐药，而对该药呈敏感的屎肠球菌所致的严重和危及生命的感染以及对该药呈现敏感的病原菌所致的复杂性皮肤软组织感染。,恶唑烷酮类(Oxazolidinones),恶唑烷酮类为一类新型化学合成抗菌药，作用机制为抑制细菌蛋白质合成，目前已获美国FDA批准注册上市的为利奈唑胺(linezoid)； 利奈唑胺口服后吸收完全，与静脉给药相比，其绝对生物利用度达100%，是第一个获准用于治疗耐万古霉素肠球菌的口服抗生素； 利奈唑胺抗菌作用与万古霉素大致相仿，但对肠球菌的作用明显优于万古霉素。,恶唑烷酮类的抗菌活性,利奈唑胺在4mg/L药物浓度时可抑制99.6-100%的MRSA的生长，也可抑制100%的粪肠球菌和99.7%屎肠球菌生长，其中包括VRE； 对耐青霉素肺炎链球菌(PRSP) 有高度抗菌活性； 对脆弱类杆菌、难辨梭菌、消化链球菌等厌氧菌亦具抗菌活性。并且对结核杆菌（包括对常用抗结核药耐药株）具有抗菌作用； 肠杆菌科、假单胞菌等革兰阴性菌对该药耐药。,利奈唑胺的未来-？,利奈唑胺2000年4月美国FDA批准用于治疗耐万古霉素屎肠球菌（VREF）感染，美国芝加哥伊利诺斯医学院Gonzales等于2001年报道发现耐万古霉素屎肠球菌出现对利奈唑胺耐药（Lancet 2001，357:1179）； Gonzales等共发现5例VREF感染患者在用利奈唑胺治疗过程中出现耐药，改用奎奴普丁/ 达福普汀治疗也无效，患者死亡； 利奈唑胺生产商报道，在169例 VREF感染者应用利奈唑胺过程中，2例出现耐药，这两例病人均用药4周以上。分析发现核糖体RNA23S小亚基的基因突变是产生耐药的分子基础。,夫西地酸（褐霉素）,夫西地酸（褐霉素）（商品名：立斯丁）： 主要用于对耐药G+球菌的治疗，由于细菌对本品易产生耐药性，故宜与其他抗菌药物合用。 夫西地酸与利福平合用治疗MRSA有良好疗效。,林可霉素和克林霉素,克林霉素是林可霉素的半合成衍生物，其抗菌作用与临床疗效都优于林可霉素； 抗菌谱类似于红霉素，临床上主要用于金葡菌等G+球菌及各种厌氧菌引起的感染； 当合并有G杆菌混合感染时，需合并应用氨基糖甙类抗生素； 长期应用可导致伪膜性肠炎，不宜作为外科术后感染，特别是腹部手术患者的预防用药。,磷霉素,磷霉素对耐药革兰氏阳性球菌具有较好抗菌作用，常作为重症感染时联合用药之一。 但该药单用抗菌作用弱，需与其他抗菌药物（如万古霉素）联合应用，可起到良好的协同作用。,利福平,利福平并不仅仅是抗结核药，它是一个广谱抗生素； 对非典型病原体（军团菌、支原体及衣原体等）有较好的抗菌作用，常与大环内酯类或氟喹诺酮类抗生素合用治疗这一类疾病； 本药体外试验常对MRSA敏感，但本品单独使用时耐药性产生较快，临床疗效不确实，宜与其他抗菌药物（如万古霉素）联合应用，可取得较好疗效。,磺胺类,磺胺是很古老的抗生素，对常见的细菌耐药率很高，但目前其还有很独特的应用价值； 对于奴卡菌、卡氏肺囊虫等特殊病原体的感染，磺胺是特效药，对当前院内感染中分离率越来越高的嗜麦芽窄食单胞菌感染，磺胺也是几种有效的抗菌药物之一； 磺胺体外试验常对MRSA敏感，但本品单独使用时耐药性产生较快，临床疗效不确实，宜与其他药物（如万古霉素）联合应用，可增强万古霉素的疗效。,四环素类,四环素亦是很古老的药物，因对常见的细菌耐药率非常高，基本趋于淘汰，目前仅用于奴卡菌或非典型病原体（支原体或衣原体）的治疗； 目前常用的是强力霉素（多西环素），该药是美国社区下呼吸道感染常用的抗菌素之一，对普通细菌性肺炎及非典型肺炎均有较好的疗效； 对当前院内感染中的嗜麦芽窄食单胞菌感染，强力霉素（多西环素）亦是有效的药物。,抗菌药物的合理应用,如何选择？,合理应用抗菌药物,在青霉素的使用已超过50年的今天，我们仍旧要问- 1什么是合适的药物？ 2怎样才是正确的剂量？ 3怎样才是恰当的疗程？ 那麽如何根据抗菌药物自身的特点来正确确定治疗的剂量及疗程？这是一个十分重要的问题，甚至决定治疗的成败。,抗菌药物的药代动力学,即药物的吸收、分布及清除，它们与给药方案一起，决定了血药浓度的时间，从而决定了组织及体液中药物浓度的时间（药物的血浆半衰期与组织半衰期）； 就抗菌药物而言，感染部位的药物浓度时间是人们更为关注的。,抗生素的后效应,抗生素种类繁多，决定抗生素疗效的主要因素是其抗菌活性，不同抗生素的抗菌活性持续时间是有显著差别的； 抗菌活性的持续时间类型是决定有效给药方案的重要因素； 抗菌活性的持续时间除与药物的半衰期（包括血浆半衰期与组织半衰期）有关外，还与抗生素的后效应有关。,何为抗生素后效应,抗生素的后效应（Postantibiotic Effect, PAE）是指细菌在接触抗生素后，其生长持续受抑制。它可被看作为病原体接触抗生素后复苏所需要的时间。,回顾PAE,19世纪40年代，在关于青霉素对葡萄球菌及链球菌作用方面第一次描述了PAE现象； 但直到19世纪70年代才应用于新的抗生素及革兰氏阴性病原体中； PAE通过在去除抗菌药物后体外细菌生长动力学的观察中得到证实。,PAE与细菌的关系,在体外，当药物作用于敏感的革兰氏阳性球菌如葡萄球菌及链球菌时，几乎所有抗菌药物均产生PAE； 但革兰氏阴性杆菌就不同了，只有抑制细菌蛋白以及核酸合成的抗菌药物才产生PAE。,抗生素种类对PAE的影响,对于革兰氏阴性杆菌，氨基糖苷类、氟喹诺酮类、四环素、氯霉素以及利福平等可产生PAE； 而大多数-内酰胺类抗生素的PAE则很短或缺乏，-内酰胺类中仅有碳青霉烯类如伊米配能或美罗培南能产生较长的PAE（特别是对铜绿假单胞菌）。,亚MIC浓度对PAE的影响,在一系列动物感染模型中已经证实体内亦有PAE的存在，体内外PAE有所不同，根据体外PAE的长短并不能推测出体内PAE的时间； 大多数情况下，体内PAE长于体外，抗生素的亚MIC浓度可使细菌缓慢生长并产生丝状的形态学改变，亚MIC浓度延长了PAE的时间。,抗生素后白细胞增强作用,抗生素后白细胞增强作用是指细菌在接触抗生素后，其对细胞内杀菌或对白细胞的吞噬作用更为敏感； 这一现象在体外和体内均可延长PAE，如氨基糖苷类及氟喹诺酮类体内PAE在白细胞存在时进一步延长； 抗生素后白细胞增强作用亦延长了PAE。,PAE的意义,对PAE较长的抗生素，用药间隔时间可以拉长，甚至一天给药一次即可，如：氨基糖苷类； 而对PAE 短或缺乏的抗生素，如：-内酰胺类，应一天用药2-3次，重症患者甚至应Q6h的用药，否则难以取得应有的疗效，甚至造成耐药。,常用抗菌药物的PAE,葡萄球菌属 链球菌属