外科护理之护理操作程序

第七章 护理程序,学习目标：学生通过学习后能,1解释下列概念： 护理程序、护理诊断、相关因素、合作性问题、护理计划、护理目标 2按顺序准确列出护理程序的基本步骤 3复述收集资料的范围、内容、方法 4复述护理诊断的陈述方式及排序原则 5简述护理诊断与医疗诊断的区别 6判别正确的护理诊断、护理目标 7根据本章所学，规范完整的书写一份护理病历,【预习案例】 案例：患者刘某，男性，72岁，离休干部。因肺心病收住院治疗，患者自述憋气，无力咳痰。查体：T36.7。P109/min，R24/min。意识清楚，呼吸困难明显，口唇紫绀，查血气分析PaO2：5.6kPa。PaCO2：10.0kPa.两肺布满啰音及痰鸣音。 思考： 1患者最突出的护理诊断是什么？ 2你能考虑到的护理措施有哪些？,第一节 概 述,发展历史,护理程序的概念,护理程序的特点,护理程序（nursing process）是一种系统的、科学的为护理对象确认和解决对现存的或潜在健康问题的反应的工作方法。 护理程序包括5个步骤：评估、诊断、计划、实施、评价。,护理程序的特点,1、中心性 2、科学性 3、循环动态性 4、普遍适用性 5、互动协作性 6、创造性,护理程序发展历史,1955年 Lydia Hall 1959年 Johoson 1961年 Orlando 1965年 Wiedenbach 1967年 Yura Walsh 1973年 北美护理诊断协会,80年代初期，护理界引进了“Primary Nursimg”护理分工制度，后译为责任制护理.,1994年袁剑云博士系统化整体护理 1996年卫生部护理协作网 1997年 卫生部模式病房,第二节 护理评估,收集资料 整理资料 分析资料,资料分类 资料来源 资料内容 资料收集方法,收集资料,资料分类,主观资料,主观感受 本人描述,观察者观察 医疗仪器检查,客观资料,资料来源,第一来源 （直接来源）,病人,重要关系人 住院的病历记录 实验室检查报告 有关文献,第二来源,（间接来源）,资料内容,近期生活中应激事件,实验室检查结果,病人心理状况,社会情况,一般资料,现在健康状况,既往健康状况,家 族 史,护理体检结果,资料收集方法,交 谈 观 察 身体评估 查 阅,整理资料,资料分类 资料核实 资料记录,资料的核实,核实主观资料 澄清含糊的资料,资料分类,Maslow Gordon NANDA Orem Roy,Maslow的需要层次论分类,生理需要:如呼吸道阻塞、水肿、电解质紊乱、大小便失禁、疲劳等。 安全需要:如对环境陌生、担心得不到良好的治疗和护理，对手术恐惧。 爱与归属的需要：如想家、想孩子、害怕孤独、喜欢有人来探望等。 尊重与被尊重的需要：如怕被别人看不起；自卑感等。 自我实现的需要：如担心住院会影响工作或学习、因身体残障不能实现自己的理想等。,促进健康 营养 排泄 活动/休息 感知/认知 自我感知 角色关系,NANDA 分类法,性 应对/应激耐受性 生活准则 安全/防御 舒适 成长/发展,资料记录,入院评估表 住院评估表,分析资料,找出异常 找出相关因素和危险因素,第三节 护理诊断,发展史,概念,区别,组成,陈述,合作性问题,注意事项,常用的ND,护理诊断,发展史,1950年1953年 1973年 1983年 80年代 1995年,定义： 是关于个人、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应的一种临床判断.是护士为达到预期结果选择护理措施的基础，这些结果是应由护士负责的。,与医疗诊断的区别,本质 问题 数目 变化性 解决方法 适用对象 名称 陈述方式,护理诊断的组成,名 称 定 义 诊断依据 相关因素,名称,现存的 如“便秘” 有危险的 如“有感染的危险” 健康的 如“母乳喂养有效” 综合的 如“迁居应激综合征”,是用简明的术语或词组对服务对象的健康状态进行的概括性描述.,定义,是对护理诊断名称内涵的一种清晰、精确的描述，并以此与其他护理诊断区别。,诊断依据,主要依据,次要依据,是做出某个护理诊断的临床判断标准。,必要依据,体温过高,诊断依据 主 要 的 次 要 的,体温高于正常范围,皮肤发红、触之有热感、呼吸过快、心动过速,相关因素,疾病方面,与治疗有关,心理方面,情境方面,发展方面,是指促成护理诊断成立和维持的原因或情境。,护理诊断的陈述,Problem Symptoms and- signs etiolgy,Problem etiolgy,Problem,三部陈述,二部陈述,一部陈述,一部分陈述 P,多用于健康性的护理诊断 如：潜在的精神健康增加 母乳喂养有效,二部分陈述 PE,多用于危险的/潜在的护理诊断 如：感染的危险:与组织损伤有关。 皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关。,三部分陈述 PSE,多用于现存的护理诊断。 如：气体交换受损：紫绀、呼吸困难、Pao2为5.3kpa与阻塞性肺气肿有关。,与医生合作处理的问题,潜在并发症 PC,Potential complications,护士无法独立预防的一些生理并发症，这些并发症需要护士监测以及时发现其发生和变化并需要运用医嘱和护理措施来共同处理。,健康问题,能否通过护理手段解决问题,是,否,护理诊断,护嘱,护理干预,是否需要医生和护士合作处理,是,否,合作性问题,不需要护理干预,协助医生治疗和预防,监测病情,潜在并发症-出血 PC-心律不齐,护士不能预防和处理,手术后出血 心律不齐,护士能预防和处理,肌肉萎缩 压疮形成 咳嗽无力,废用综合症的危险 皮肤完整性受损 清理呼吸道无效,潜在并发症的陈述,潜在并发症：+ 或 PC：+,护理诊断的注意事项,1、统一护理诊断名称的问题 2、正确应用相关因素 （1）陈述方式：“与*有关” （2）免与临床表现混淆 （3）应具有针对性,3、关于“知识缺乏” （1）陈述方式:缺乏*知识 （2）范围应局限为好 4、整体护理观,我国日常护理工作中常用的护理诊断,知识缺乏 疼 痛 焦 虑 活动无耐力 有感染的危险 恐 惧 生活自理缺陷,营养失调：低于机体需要量 体温过高 清理呼吸道无效 睡眠型态紊乱 气体交换受损 皮肤完整性受损的危险,便 秘 躯体移动障碍 皮肤完整性受损 有受伤的危险 潜在并发症,第四节 护理计划,排列护理诊断的优先顺序 制定预期目标 制定护理措施 护理计划的书写,排 序,首优问题 中优问题 次优问题,是指会威胁生命、需立即行动去解决的问题，如清理呼吸道无效、有窒息的危险、绝望、组织灌注量的改变等。,是指虽不直接威胁病人生命，但也能导致身体上的不健康或情绪上的变化的问题。,是指与此次发病关系不大或无直接关系的问题。,排序的原则,1、按照Maslow需要层次论排序。 2、考虑护理对象的需求。 3、对危险性和潜在性问题。 4、护理诊断的顺序具有可变性。,设定预期目标,预期目标：是护理活动预期的结果。是护理人员期望护理对象通过接受护理后在功能、认知、行为及情感/感觉方面发生的变化。,目标的陈述方式,4日后病人借助双拐能行走100米。 出院前产妇学会给新生儿洗澡。 住院期间病人的皮肤保持完整无压疮。,主语、谓语、行为标准、条件状语、评价时间,目标种类,长期目标 短期目标,是指需要相对较长时间才能实现的目标，如接受化疗的白血病人，存在“有感染的危险”的护理诊断，其目标是化疗的白血病人不发生感染。,是指在相对较短的时间内（几小时或几天）要达到的目标。如2小时内病人排出大便，2天后病人能够顺利咳出痰液。,“营养失调：高于机体需要量”的病人,长：半年内体重下降12kg,短：每月体重减轻2kg,有时长期目标中期望的结果往往需要一系列短期目标才能更好地实现。,长期目标也可以包括一系列渐进性的短期目标,长：7天后能自我护理人工肛门。,短： 1天内病人能够说出学会自已护理假肛的重要性。,1天后护士为病人护理假肛时，病人不回避注视伤口。,3天后在护士为病人护理假肛时，病人能给予配合协助。,5天后病人在护士协助下完成假肛的护理。,7天后病人能够自已护理假肛。,制定预期目标的要求,1.主语必须是护理对象或护理对象的一部分 2.行为动词只能是一对一出现 3.行为动词应具有可测量性 4.符合护理学专业范畴 5.具有一定的可行性、时限性 6.护理对象的积极参与,制定护理措施,是护士采取的可以帮助护理对象达到预期目标的具体方法,护理措施的类型可分为3类,独立性护理措施 依赖性护理措施 合作性护理措施,帮助病人完成日常生活活动。 治疗性的护理措施。 危险问题的预防： 对病情和心理社会反应进行监测和观察。 提供心理学支持 为病人及家属提供健康教育和咨询 。 制定出院计划。,独立性护理措施,1、保证安全 2、切实可行 3、针对性 4、与医疗相一致 5、具体、全面、可操作 6、有科学依据,制定护理措施的注意事项,书写护理计划,护理计划成文是将护理诊断、预期目标、护理措施、评价以一定的格式记录下来。护理计划一般都制成表格形式,一般包括日期、护理诊断、预期目标、护理措施、效果评价等项目。,护理计划成文,第五节实施,实施为护理程序的第四阶段即是将计划付诸实现。准确、及时、灵活地实施计划。包括： 实施前准备 实 施 实施后记录,实施后护理记录的方式,PIO公式 P Problem I Intervention O Outcome,记录要求,客观真实 使用专业术语 全面、清晰、简洁,第六节 评价,评价方式：有医院质量控制委员会检查评价；护理查房评价；护士长检查评价；护士自我评价。,是护理程序的最后一个步骤，就是将护理对象的健康状态与护理计划中的预