介入在消化病中的应用.ppt

介入简述及在消化系统的应用,中医院 放射科 楼燕力,介入治疗概论,介入放射学 介入治疗学 肿瘤介入治疗学 经动脉化疗栓塞术,介入治疗特点,微创 定位准确，疗效明显 重复性好 副作用少，并发症小,介入放射学：概 念,以影像诊断学为基础，利用导管等技术，在影像监视下对某些疾病进行微创手术治疗。 在影像监视下，利用经皮穿刺、导管等技术，取得组织学、细菌学、生理和生化资料，以明确病变的性质。,常用器材,穿刺针 建立通道 导管 用于造影、引流、药物灌入、 扩张；微导管直径0.033cm 导丝 引导导管送入 导管鞘 用于保护组织、管壁损伤 其他 过滤器、旋切器,Seldinger Technique,介入常用药物,前列腺素 用于血管扩张 肾上腺素 用于血管收缩、肿瘤诊断 肝素 抗凝，介入中最常用药 鱼精蛋白 抗肝素过量 尿激酶 溶栓,常用栓塞物,自体血块 明胶海绵 聚乙烯醇 螺圈 可脱球囊,介入分类,血管技术 非血管技术,血管介入技术,穿刺、引流术 灌注、栓塞术 成形术 其他,控制出血 外伤性出血 治疗血管性疾病 治疗肿瘤 消除病变器官的功能：内科性脾 切除、内科性肾切除,临床应用,血管内支架术,适应证 PTA术后残剩狭窄30%，压差2.666KPa； PTA术后致明显内膜剥离； PTA术后复发的血管狭窄或闭塞； PTA术后引起的夹层动脉瘤、假性动脉瘤；,非血管介入技术,管道狭窄扩张成形术 1 胃肠道狭窄 2 胆管狭窄 良性胆管狭窄 恶性胆管狭窄内支架置入术 3 气管支气管狭窄 4 良性前列腺增生,非血管介入技术,经皮穿刺引流及抽吸技术 1 经皮肝穿胆道引流术 2 经皮尿路引流 3 囊肿、脓肿经皮抽吸引流 4 经皮椎间盘脱出切吸术 5 经皮针活检术,供应腹部脏器血液的 腹主动脉分支,腹腔动脉（肝、脾、胆囊、胃十二指）肠和胰腺的上部） 肠系膜上动脉（胰腺的下部、小肠、盲肠、升结肠和横结肠的右半部） 肠系膜下动脉（左半结肠和直肠）,禁忌症,严重的心、肝、肾功能不全 出血性疾病 碘、普鲁卡因过敏者,并发症,血肿、血管痉挛、栓塞、血栓形成、血管穿孔、导丝或导管折断、胃十二指肠溃疡出血、穿孔、心脏停搏、脑血管意外，以及过敏反应等,原发性肝癌，其造影表现,供瘤动脉增粗 肿瘤血管增生，可呈糊状、窦状或不规则扭曲 瘤周血管被侵犯：瘤周血管被侵犯，瘤周动脉分支可被推移或被肿瘤包绕，变僵硬、绷紧等，或粗细不匀等。 肿瘤染色：可均匀或不均匀，可浓可淡 门静脉异常征象,消化道出血 ，造影表现,如造影时出血量0.5-1ml/min，则可能显示造影剂外溢，这是消化道活动性出血的直接证据，如造影时出血量0.5ml/min，或暂时停止，则不能显示造影剂外溢，但可能发现引起出血的基本病因，如某些血管病变或血供丰富的肿瘤,造影血管的选择,拟诊为胃十二指肠、胰腺出血者首选腹腔动脉 拟诊为肝脏、肠道出血者首选腹腔动脉，次选肠系膜上动脉 拟诊为小肠及右半结肠出血者首选肠系膜上动脉 拟诊为左半结肠出血者首选肠系膜下动脉,胰腺病变,动脉造影对胰岛细胞瘤的诊断有特别重要的价值, 因其生长部位无一定规律性，可在胰头、体、尾部，也可有异位胰岛细胞瘤，瘤体又小，所以超声波、ERCP有时也很难发现，而通过动脉造影可能显示瘤体的部位、大小、数目，显示肿瘤血供和周围胰腺血管的关系,其它病变,动脉造影对胰腺癌、胰腺炎、胃泌素瘤、胰血管性病变（如胰动脉瘤，假性动脉瘤、动静脉畸形）等有一定的诊断价值,其它病变,腹绞痛：腹绞痛由慢性肠系膜血供不足所至者，诊断常有赖于动脉造影得到确定，表现为腹腔动脉、肠系膜上下动脉三支中两支以上的血管狭窄,经导管血管内灌注药物和栓塞治疗,动脉内灌注药物主要用于急性消化道出血（如垂体后叶素）以及抗癌治疗,经导管血管内灌注药物和栓塞治疗,动脉栓塞术是将导管送到需要阻塞的部位，然后注入栓剂阻塞血管，以切断该血管的血流，目前主要用于肝癌、脾功能亢进、消化道出血，并可用于肝血管瘤、动静脉畸形等,肝癌 概况,发病率逐年上升 WHO公布的十大肿瘤之一 全球每年约100万人确诊为肝癌 我国为高发区 发病率由第三位升至第二位 城市仅次于肺癌 农村近次于胃癌,病 因,病毒感染 HBV (HbsAg10-11%) HCV HDV 酗酒 黄曲霉素,病 理,细胞来源：肝细胞肝癌 80-90% 胆管细胞癌 混合癌 病理类型：块状型 80% 5cm 结节型 2% 5cm 弥漫型 2%,诊 断,病史 三部曲,家族史 症状 上腹疼,纳差,黄疸,不明原因发热,腹泻,恶液质 体征 肝大,包块,黄疸,水肿,静脉曲张 影像学 B-US,CT,MR,DSA,核素显像 实验室检查 AFP 60-70%,早诊6-12月,指标 细胞病理学,自然病程,早期亚临床期 (影像诊断困难) 约10个月 亚临床期 (可提出诊断) 约 8-9个月 24 中 期 (可明确诊断) 个 约4个月 月 晚 期 约2个月,TNM分期-原发肿瘤（T）,TX 原发肿瘤无法评估 T0 没有原发肿瘤的证据 T1 孤立肿瘤没有血管侵犯 T2 孤立肿瘤伴血管侵犯或多发肿瘤最大径 5cm T3 多发肿瘤最大径 5cm或肿瘤侵犯门静脉 或肝静脉分支 T4 肿瘤直接侵犯邻近器官（除胆囊）或穿透 脏层腹膜,TNM分期 - N 、M,N： 区域淋巴结 NX 区域淋巴结不明 N0 无区域淋巴结转移 N1 有区域淋巴结转移 M： 远处转移 M0 无远处转移 M1 有远处转移,临床分期,期 T1 N0 M0 期 T2 N0 M0 A期 T3 N0 M0 B期 T4 N0 M0 C期 任何T N1 M0 期: 任何 T 任何N M1,治 疗,方法：手术（ 期以前） 介入(TACE) 综 热疗 合 冷冻 治 PEI 疗 放射 目的：延长寿命，提高质量,TACE理论基础：血供,正常肝组织：15-25% 肝动脉 75-85% 门静脉 癌 组 织： 90-95% 肝动脉 5-10% 门静脉 侧支循环 肝内 肝外 43%,TACE理论基础：药物途径,药物导管肝动脉（100%） 肝静脉 右心房右心室肺动脉肺静脉 左心室 左心房 主动脉 肾、肝(10%) 和其他部位 首 过 效 应,TACE 特 点,疗效好：浓度正相关，肝组织是其他器 官的100-400倍；瘤区高于正常 肝组织5-20倍 栓塞 毒副作用低：其他器官药物浓度低，肝 脏已降解部分化疗药,细胞周期时相及其特点,时相 经历时间 生化事件 G0 休止期 不定 休止状态 G1期 数小时-数天 RNA与蛋白质合成 (DNA合成前期) S期 5-30小时 DNA合成 (DNA合成期) 最长60小时 G2期 1-2.5小时 RNA与蛋白质合成 (DNA合成后期) M期 0.5-1.5小时 染色体组装 (细胞分裂期),肝癌的肝动脉栓塞化疗,实施肝动脉栓塞的方法有二种：一种是剖腹术中分离出肝动脉，直视下置管，注入栓塞剂，另一种为经皮股动脉穿刺后作选择性肝动脉插管，然后从导管注入栓塞剂 目前较常采用的栓塞剂有明胶海绵和碘油。此二种物质可直接到达肝动脉末梢支,细胞周期非特异性药物CCNSC,A 抗肿瘤抗生素 阿霉素（ADM) 、丝裂霉素（MMC）、表阿霉素（EPB） B 亚硝脲类 卡氮芥 C 烷化剂 环磷酰胺 D 杂类 顺铂（DDP） 可杀伤各增殖状态的细胞,包括G0期,在大分子水平上破坏DNA的 双链,与之结合成复合物,因而影响RNA转录与蛋白质合成,作用与X射 线相似,细胞周期特异药物CCSC,M 期 喜树碱 紫杉醇 泰素帝 长春花硷 G1期 门冬酰胺酶 皮质类固醇 G2期 平阳霉素 博来霉素 VP16 S 期 5Fu 健择 Ara 甲氨蝶呤 作用于细胞特定周期的药物,选 药 原 则,细胞周期非特异性化疗药(ccnsc C是主 要因素，ccsc T是主要因素) 特定肿瘤敏感药: 单药有效 联合用药：作用机理不同，毒副作用不叠加 机体功能，灵活调整,常用化疗药,EPI 60mg/m2 ADM THP DDP 100-150mg MMC 10-20mg HCPT 10-20mg CF 100-300mg 5-FU 1000mg,常 用 方 案,EPI 60mg/m, MMC 14mg/m CF 100mg 5-Fu 0.75-1.0g EPI 60mg/m HCPT 10-20mg CF 100mg 5-Fu 0.75-1.0g DDP 80mg/m MMC 14mg/m CF 100mg 5-Fu 0.75-1.0g,栓 塞 剂,碘油：长效栓塞剂(1-2年)；副作用小正常(1-2周)排空； 远端栓塞不宜形成侧枝；化疗药载体； 更准确界定肿瘤；难以超选插管时， “飘” 明胶海绵 中期； 4个月； 近端栓塞； 合用 微球、微囊 不锈钢圈 永久 闭塞A-V瘘，保护性栓塞 无水酒精 永久(组织脱水蛋白凝固) 超选,适 应 症,不能切除的原发性肝癌，复发性肝癌的一种姑息治疗 控制肝癌出血和疼痛 转移性肝癌,并 发 症,发热、腹痛、感染、胆囊动脉栓塞致胆囊坏死、穿孔而继发性胆汁性腹膜炎,相对禁忌症,有黄疸、腹水 严重肝肾功能不全、明显的凝血功能障碍及出血倾向者 有严重食管静脉曲张，有上消化道出血者 肿瘤体积占至肝70%以上 门静脉主干有癌栓者 肝内已形成动静脉瘘者,治疗前的准备,1 确定合理的治疗方案：肿瘤诊断和分期、重要脏器的功能、治疗史 2 病人的准备：手术知情同意书、皮试、备皮 3 器械和药物的准备,术中、术后注意事项,1 所有技术操作，动作要轻柔，避免动脉损伤 2 肝素化，预防血栓形成 3 造影前，DMX；化疗前，止吐药 4 栓塞前造影，了解瘘、瘤栓？ 5 栓塞时要透视，了解流向，避免异位栓塞 6 治疗中密切观察病人反应 7 拔管后加压包扎，止动 8 术后保肝、消炎对症处理，肢体末端动脉搏动、生命体征，观察及早处理并发症 9 休息期营养保肝扶正为主，定期复查,肝动脉介入治疗方法,肝动脉灌注化疗（TAI） 一次冲击法；导管留置法 肝动脉-门静脉联合化疗 肝动脉栓塞（TAE） 肝动脉化疗栓塞术（TACE） 肝外侧支,肝动脉介入治疗方法,1 PEI 配合TACE 2 肝癌经TACE后手术切除 3 肝癌术后预防性灌注化疗 ？ 4 动脉-静脉瘘的处理 5 静脉瘤栓的处理 6 肝门部肝癌致梗阻性黄疸的介入治疗 7 肝癌伴严重肝硬化的介入治疗 8 再次治疗问题,介入治疗疗效,TACE完全坏死率9.1-26.1 % 残留癌细胞主要分布在肿瘤的边缘、间隔包膜附近 肿瘤的不完全坏死与肿瘤的多支血供、侧支循环、栓塞不完全有关，是复发转移重要因素,介入治疗疗