中医院医保合医质量管理医保.ppt

中医院医保合医质量管理,合作医疗单病种质量分析,合作医疗单病种质量分析,一、单病种限价管理相关规定 1、单病种最高限价费用即住院医疗费用，包括各种检查费、医药费、治疗费、手术费、麻醉费、护理费、床位费、材料费等等。患者实际医疗费用高于限价标准，按限价标准结算，患者不支付超出费用部分；患者实际医疗费用低于限价标准，按实际费用结算。定点医院可根据参合患者单病种最高限价标准，要求患者在入院时协议向医院缴纳自付费用，对超出最高限价标准的费用由医院自行承担。 2、我市实施50个单病种最高限价的医疗机构是指黄石市内的三级、二级、专科和大冶市二级、一级、专科并实施了现场补偿的定点医疗机构，在省级（三级）定点医疗机构和非定点医院住院的同类参合患者不在此范围内，按补偿方案报销、结算。,合作医疗单病种质量分析,3、参合患者入院时，各定点医疗机构均应严格按照各病种临床医疗途径合理治疗、合理检查、合理用药，规范书写病历，不得随意减少患者应该享受的医疗服务。禁止分解患者住院次数，或让患者提前出院。定点医疗机构不得以任何理由和名义向参合农村居民收取任何其他费用，不得以门诊收费的形式分解收费。如收到群众对于以上违规行为的举报，一经查实按费用的两倍予以处罚，从新农合补偿基金中扣除。 4、各定点医疗机构不得推诿病人。凡经核实推诿的病人在他院住院发生的医疗费用由当事医疗机构承担。 5、各乡镇合医站、各定点医疗机构要组织经办人员和全体医务人员加强学习和培训，落实单病种限价管理政策，严格执行单病种最高限价管理制度，掌握各病种限价、报销标准，并在本院醒目位置、入院须知中公布单病种限价及补偿标准，充分宣传单病种限价管理政策，做好细致的解释工作，让参合农民家喻户晓。,合作医疗单病种质量分析,二、合并症的处理及规定 1、单病种治疗过程中出现的一般并发症或合并症（如上感、胃肠炎等等），治疗费用仍在包干范围内。伴有严重疾病需同时治疗的，可退出单病种限价范围，按照常规病种住院收费和补偿。 2、单病种手术过程中在同一切口下行其他手术的患者出院按以下规定结算：医疗费用最高定额=该单病种最高限价费用+其他疾病手术费用的50%。补偿费用=单病种定额补偿金额+其他疾病手术费用的50%按该级别医院补偿比例结算费用。 3、单病种手术过程中不在同一切口下行其他手术的患者出院按以下规定结算：医疗费用最高定额=该单病种最高限价费用+其他疾病手术费用（含麻醉费和必需特殊材料费）。补偿费用=单病种定额补偿金额+其他疾病手术费用按该级别医院补偿比例结算费用。,合作医疗单病种质量分析,4、单病种患者入院后合并其他疾病的，不能按诊疗常规择期手术的，由科室填写单病种病情审查表报医院合医办和相关核管员审核签字，必要时报市合医办审批。单病种病情审查表随同补偿资料一起上报市合医办，然后按常规比例结算补偿。未经审批同意的病例，一律按单病种相关规定结算。,大冶市新型农村合作医疗 50个单病种最高限价标准,大冶市新型农村合作医疗 50个单病种最高限价标准,大冶市新型农村合作医疗 50个单病种最高限价标准,大冶市新型农村合作医疗 50个单病种最高限价标准,大冶市新型农村合作医疗 50个单病种最高限价标准,中医院医保合医质量管理,2012年12月18日医保办发文件到各临床科室。 2012年12月20日组织科主任、护士长学习文件内容，并要求科主任、护士长将文件精神传达到每个医护人员。,中医院医保合医质量管理,合作医疗一月份单病种质量分析,中医院医保合医质量管理,合作医疗单病种质量分析,合作医疗一月份单病种质量分析,元月份运行效果： 1、大部分科室没有单病种管理意识，单病种费用严重超标。 2、对有合并症、并发症的单病种不知如何退出单病种管 理。 3、部分科室医生反映不知道有单病种管理。 医保办审核2013年元月每一份合医病人报销资料（580份），将各科单病种资料捋出，对存在问题及时反馈到各临床科室，提出整改意见。 与市合医办沟通：由于单病种开始运行阶段，各科对政策理解不透，请求给予我院整改机会，减少扣款。 参加部分科室晨交班，进一步解读合医单病种政策。 与科主任、护士长沟通，要求加强科室合医单病种管理工作。 将2012年12月合医考核结果反馈到各科室，其中高价输液器扣款1.9万元未落实到科室。 2013元月高价输液器扣款1.5万元，外1科没有使用高价输液器。,合作医疗二月份单病种质量分析,中医院医保合医质量管理,合作医疗二月份单病种质量分析,合作医疗二月份单病种质量分析,2013年2月合医办单病种扣款10189元，高价输液器扣除4504元，使用科室有：内2、内3、骨1、骨2、肿瘤科。 2013年2月审核每一份合医病人报销资料（470份），将各科单病种资料捋出，对存在问题及时反馈到各临床科室，提出整改意见。 执行较好的科室有：内1、内2、骨1,合作医疗三月份单病种质量分析,2013年3 月审核850份合医资料，将各科单病种资料捋出，对存在问题及时反馈到各临床科室，提出整改意见。 结果：大部分科室费用管理较好，妇产科剖宫产、顺产费用管理明显好转。还有个别科室医生不知道单病种管理，部分科室医生对有合并症的单病种病人不知道申请退出单病种。,合作医疗单病种病例分析,病历书写工整,合作医疗单病种病例分析,字迹潦草，不易识别。,合作医疗单病种病例分析,剖宫产病例，使用催产素、头孢他啶、甲销唑、脂溶性维生素等。 剖宫产病例，麻醉科费用2472.19元，超限价572元。,合作医疗单病种病例分析,腰椎间盘突出症，行开窗减压术，使用兰索拉唑。,合作医疗单病种病例分析,阑尾切除术病例，住院5天，使用头孢噻肟6天、脂溶性维生素5天、泮托拉唑6次、奥美拉唑1次。,合作医疗单病种病例分析,前列腺增生电切术病例，限价11000元，实发生费用13670元，临床科超费用2670元：因疝气入院，发现并解决前列腺增生问题，术前住院5天，门诊没有对前列腺作相应诊查。术前用泮托拉唑5天，术后用兰索拉唑5天，住院志病史无消化性溃疡记录。,合作医疗单病种病例分析,慢性胃炎病例，使用头孢噻肟钠6天、丹红注射液5天、果糖注射液等。,合作医疗单病种病例分析,剖宫产病例总费用4451.2元，限价3800元，费用清单如图，新生儿护理75元、新生儿游泳200元、VIP床位费80元*3天。,合作医疗单病种病例分析,锁骨骨折术后，内固定拔除术病例：使用头孢噻肟钠7天，脂溶性维生素8天。,合作医疗单病种病例分析,肺部感染病例，使用灯盏花素16天。,合作医疗单病种病例分析,合作医疗单病种病例分析,卵巢囊肿腹腔镜手术病例，限价6500元，实际发生费用8815元，其中麻醉科手术费、麻醉费、手术耗材等费用3268元，麻醉药品1632元，麻醉科超限价2323元，扣减1621元。,大冶职工医保质量分析,2013年一季度大冶职工医保总费用3609918元，较去年同期增长67.51%.,大冶职工医保质量分析,2013年一季度大冶职工医保总人数673人，较去年同期增长72.12%。,大冶职工医保质量分析,大冶职工医保质量分析,大冶职工医保质量分析,大冶职工医保质量分析,1.部分科室人均费用过高。根据本院1号文相关规定，外1科、内1科、肿瘤科超出标准过高，控制较好的科室有针推科、