风湿病与骨质疏松.ppt

风湿病与骨质疏松症,浙江大学医学院附属第二医院 风湿免疫科 薛静,风湿病患者骨质疏松发生率高,J Rheumatol, 2009, 36:1646-52.,常见风湿病患者骨质疏松发生率,RA：类风湿关节炎 SLE：系统性红斑狼疮 SS：系统性硬化症 AS：强直性脊柱炎 *每1000患者-年,患者比例,1,2,0,8,OR: 7; 600%,OR: 1.51; 51%,风险比,类风湿关节炎,系统性红斑狼疮,强直性脊柱炎,OR: 6; 500%,风险增加,风险降低,风湿病患者骨折风险显著增加,风险增加,Arthritis Research & Therapy 2010, 12: R154. Curr Rheumatol Rep (2012) 14: 224-230.,人群数据研究显示，与健康人群相比，风湿病患者骨折风险显著增加,新加坡的一项回顾性研究显示，280例60岁以上患者髋部骨折发生后1年内,Wong MK, et al. Ann Acad Med Singapore, 2002,31(1):3-7.,卧床,椎体骨折在骨质疏松性骨折中最为多见 由于缺乏骨折的常见症状很容易造成误诊和漏诊 髋部骨折因其致残致死率高，后果最为严重 如果骨折后未采取抗骨质疏松药物治疗则还会有20的患者在1年内再次发生骨折,风湿病中骨质疏松性骨折危害严重,18%,风湿病合并骨质疏松骨折的特点,病种繁多 机制复杂 预后不良 需综合治疗,152 SLE female,Hip&Spine BMD,Inflammatory and biochemical markers,T5-L4 X ray,Asymptomatic vertebral fractures occur in 20.4% of patients with SLE 30% of these patients have normal BMD need for assessment of bone quality early therapeutic intervention is necessary,狼疮患者合并无症状椎体骨折,类风湿关节炎患者合并骨质疏松,类型：局部/全身、椎体/髋部、 多病因：疾病活动、制动、低BMI、 原料摄入减少、药物、 绝经状态,系统性硬化症与骨质疏松,Risk factor of SSc,Risk factor of RA,硬皮病和RA患者骨折疏松和骨折,与RA相比较OP风险类似，高于其他非炎性MSK患者， 年龄与低BMD是硬皮病骨质疏松的发生风险因素,SSc的低BMD与病程、低D3水平有关,系统性硬化症与骨质疏松,多发性肌炎和皮肌炎与OP,强直性脊柱炎患者的骨质疏松,强直性脊柱炎与骨质疏松/骨折,AS病人造成骨质疏松原因？,骨折发生率及其与骨质疏松的关系？,可能病因：疾病活动？炎症指标-骨转换指标 制动？ 低BMI？ 原料摄入减少/吸收较少？ 药物因素？ 绝经状态或老年性？,AS与椎体骨折,常见但隐匿,诊断困难,29.6%,其中11.15% BMD 正常,建议联合椎体和髋部BMD 应用定量CT检测受累椎体,仅1/31/4有临床表现 部分被误认为IBP 放射学表现隐匿 非典型部位骨折 新形成骨骨折,QUESTIONS: 全椎体影像学检查或胸椎检查数据少； 无正常青年男性椎体骨折数据做对照；,损伤类型不同预后不同 评估损伤形式 评估并发症：脊柱不稳定 神经压迫 干预形式可能不同,强直性脊柱炎椎体骨折部位及并发症,前后位骨密度检查,侧位骨密度检查,AS患者腰椎侧位骨密度检查优于正位检查,风湿病患者骨质流失的机制,Shun-ichi Harada,et al.Nature,2003,423:349-355,总体均可归结为：破骨细胞被活化引发骨质疏松,风湿病患者发生骨质疏松的过程中， 破骨细胞活化是始动因素,Arron JR, et al. Nature. 2000 Nov 30;408(6812):535-6.,Schett G. Arthritis Res Ther. 2009;11(1):210.,风湿病患者骨保护素系统平衡失调证据,SLE患者TNF和RANKL水平升高，促进破骨细胞的成熟和活化； RA机制是RANKL/OPG； AS患者的骨吸收标记物吡啶啉和RANKL上调。,Lupus. 2003,12:454-61. Nat Rev Rheumatol. 2009, 5: 667-76. Rheumtol. 2004, 31: 2236-41. Osteoporos Int. 2011, 22: 1431-9.,以上疾病均为炎性疾病，RANKL激活与炎性细胞及因子相关； 风湿病中非炎性疾病的机制可能不同？,风湿病患者骨质疏松的诊断,风湿病患者骨质疏松症的临床表现,临床表现异质性： 从症状隐匿（X片检查发现并发骨质疏松症） 腰背酸痛、乏力、肢体抽搐或活动困难 骨骼疼痛 骨折（轻微损伤即可导致） 主要体征类似于原发性骨质疏松症： 身高缩短、严重者脊柱后凸、驼背或胸廓畸形等 合并风湿病的临床表现-更容易掩盖骨松甚至骨折症状,中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会. 原发性骨质疏松症诊治指南(讨论稿). 中华医学会第4次全国骨质疏松和骨矿盐疾病学术会议论文汇编. 2006年5月.,风湿病患者的骨健康临床检查,HOP（尿羟脯氨酸） PYD，DPYD（I型胶原吡啶交联物） NTx（ N-端肽） CTx （C-端肽I型胶原） TRAP（抗酒石酸性磷酸酶） 空腹尿钙/肌酐比值等,血PTH 1.25(OH)D3 降钙素,PICP（I型胶原羟基端延长肽） PINP（I型原胶原氨基端延长肽） BALP（骨碱磷酸酶） BGP（血清骨钙素）等,间接指标,生化指标,骨形成指标,骨吸收指标,风湿病患者骨质疏松的诊断标准-BMD,WHO推荐的BMD诊断标准,T值用于表示绝经后妇女和大于50岁男性的骨密度水平。 T值=(测定值骨峰值)/正常成人骨密度标准差,中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会。糖皮质激素性骨质疏松症诊疗指南(讨论稿).中华全科医师杂志。2006;8(5):460-461. 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会. 原发性骨质疏松症诊治指南(2011年).中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.,风湿性疾病骨质疏松诊断的挑战,临床及影像诊断不敏感； 生化指标敏感、易变； BMD检测的局限性； 新型检测方法：有待更多检验 综合判断的重要性,风湿病患者骨质疏松/骨折的 危险因素评估,风湿病患者骨质疏松及骨折的危险因素评估,Curr Rheumatol Rep (2012)14:224-230.,Copyright 2006 American Society for Clinical Investigation,Ross, F. P. et al. J. Clin. Invest. 2006;116:1140-1149。 Ann Rheum Dis, 2010,69: 1415-9.,即使炎症活动略有加剧，也会促使骨质流失并导致骨折,前列腺素类，多种激素，细胞因子，白介素类和维生素D,破骨细胞,基质细胞/成骨细胞,细胞因子、激素、类固醇和前列腺素 在破骨细胞形成过程中的作用,炎症活动是骨折风险升高的重要危险因素,糖皮质激素常用于风湿病的治疗,美国健康管理组织（HMO）数据库，3031例使用相当于强的松5mg以上糖皮质激素剂量至少90天的患者。,Feldstein AC, et al. Osteoporos Int, 2005, 16:2168-74.,COPD：慢性阻塞性肺病 RA： 类风湿关节炎 IBD： 炎性肠病 SLE： 系统性红斑狼疮 MS： 多发性硬化病,骨质疏松是风湿病患者接受 糖皮质激素治疗的最常见并发症-GIOP,Ann Rheum Dis. 2002 Jan;61(1):32-6.,骨质疏松是接受糖皮质激素治疗后最常见的一个并发症，可达26%。,26%,13%,10%,19%,20%,26%,2%,L2-4-BMD（g/cm2）,对照组 MCTD,*P0.05,对照组 +GC -GC,MCTD,Clin Rheumatol (2003) 22: 213217,风湿病本身及使用糖皮质激素是 导致骨丢失的共同主要危险因素,Pathogenic factors may include the disease itself, corticosteroid therapy, impaired osteoblast function, and low serum sex hormone levels,*,一项横断面研究，170例SLE女性患者，采用主观综合量表评估营养状态发现，患者中钙摄入不足的比例高达92.9%。,SLE患者摄入缺乏的各种营养素,92.9%,36.7%,47.7%,钙缺乏是系统性红斑狼疮患者发生 骨质疏松及骨折的重要危险因素,170 SLE,膳食摄入调查问卷（半定量法）,平均年龄39.14y，病程9.94y,91.8%营养良好,normal weight in 35.9%, overweight in 35.3%, obesity in 27.7%,钙缺乏是类风湿关节炎患者 发生骨质疏松及骨折的重要危险因素,血清钙（mmol/L）,*P0.001 vs 健康人群 *P0.01 vs 所有RA患者和健康人群,394例RA患者，4490例健康对照人群，2609例综合性医院住院患者中的评价血清钙水平的差异，结果RA患者的血清钙水平显著低于健康人（P0.001），在风湿病专科医院住院的RA患者，其血清钙更低（P0.01 vs 其他组）。,VitD 缺乏与风湿性疾病,Vit D通过VDRs作为免疫调节因子-调节多种免疫功能； 多种AIDs及慢性炎症疾病与Vit D缺乏相关； 疾病表型、活动度、预后及死亡率相关性？,Vit D缺乏与关节炎病情活动相关,VitD缺乏与RA病情活动相关的不确定性,风湿病患者骨健康的管理,Example text,控制原发病，防治糖皮质激素性骨质疏松（GIOP），延缓或预防骨丢失,维持骨强度,消除摔倒因素等危险因素以降低骨折发生率,风湿病患者骨质疏松/骨折的治疗目标,North American Menopause Society. Menopause, 2001, 8(2) : 84-95,临床治疗目标：,风湿病患者骨质疏松/骨折的防治,充分的免疫抑制治疗能预防局部和全身骨质流失，因此 对风湿病进行理想的病情控制是预防骨折的第一步。 健康的生活方式也很重要，要摄入充足的钙，保 证维生素D水平，预防跌倒，防止活动受限。 适当的药物干预及合理选择,CurrRheumatol Rep ( 2012) 14:224-230.,2010年ACR糖皮质激素性骨质疏松症防治建议,2010年中华医学会风湿病学分会类风湿关节炎诊断及治疗指南,2012年IOF-ECTS糖皮质激素性骨质疏松症管理指南发展框架,根据患者的用药和临床情况,应考虑补充钙与维生素D 对于长期接受糖皮质激素治疗的SLE患者,补充钙与维生素D可以预防骨质丢失. 补充钙与维生素D的推荐强度为A级,2008年欧洲抗风湿联盟(EULAR)系统性红斑狼疮诊治指南,患者接受任何剂量或疗程（无需3个月）糖皮质激素治疗，均推荐补充钙 1200-1500mg/天和维生素D （证据水平A级）,在糖皮质激素治疗过程中,应补充钙剂和维生素D,对于骨折风险增加的患者，在启动糖皮质激素治疗时即应开始骨保护治疗。 停用糖皮质激素时，可考虑停止骨保护治疗；如果患者已接受长期糖皮质 激素治疗，则应延长骨保护时间。,中华风湿病学杂志, 2010, 14 (4):265-271. Ann Rheum Dis, 2008, 67: 195-205. American College of Rheumatology 2010 Osteoporos Int, published online 21 March 2012 DOI 10. 1007/s00198-012