食管、呼吸道异物.ppt

食管异物 esophageal foreign body,福建医科大学附属南平第一医院 耳鼻咽喉-头颈外科 吴 健,厚德术精 润泽闽北,1. 食管的应用解剖,2. 食管异物的病因及临床症状,内 容,3.诊断和治疗,厚德术精 润泽闽北,食管的应用解剖（Anatomy） 消化道最狭窄部分 全长约25cm 上起环咽肌下缘 下行穿过膈肌食管裂孔， 止于贲门。,厚德术精 润泽闽北,食管4个生理狭窄（Physiological stenosis）,食管入口 ，距上切牙约16cm （75%） 主动脉弓处,距上切牙约23cm （20%） 左主支气管,距上切牙约27cm （4 %） 横膈裂孔处,距上切牙约40cm,厚德术精 润泽闽北,病因（etiology） 1、老年人牙齿脱落或使用假牙，咀嚼功能差 2、儿童多因口含玩物误吞或在玩耍、哭闹时误吞 3、成年人多因进食匆忙或注意力不集中 4、其他睡眠、麻醉、昏迷；食道本身疾病，如食道狭窄或食道癌；精神疾病患者或有自杀企图者。 异物种类：以动物性最常见70-75% ，如鱼刺、鸡骨；其次为金属类17%， 如硬币、针钉等（儿童多见60%）；还有化学制品及植物类，如假牙、 瓶盖、枣核等。,厚德术精 润泽闽北,临床表现（Clinical symptoms) 1、吞咽疼痛：疼痛位置可间接提示异物嵌顿位置。 2、吞咽困难（主要），异物嵌顿于环后隙及食管入口时，吞咽困难明显。 3、呼吸道症状：压迫气道时发生。,厚德术精 润泽闽北,诊断（Diagnosis） 1.详细询问病史：异物史（history）对诊断及为重要 2.间接喉镜检查、电子喉镜检查（endoscopy）：排除咽 部异物及间接诊断，对食管入口异物有帮助。 3.影像学检查(image)：X线或食管钡剂检查， 薄层CT检查：我科目前多用。阳性率高，可较好的明确 与血管的关系，有否穿孔及周围脓肿等，异物是否在粘 膜下，有利选择术式及防止医患紧张。 4.食管镜或者电子胃镜,厚德术精 润泽闽北,术前注意点（Attentions） 硬币：如年纪大点、硬币较小如5角1角，有的会往下进入胃肠道。因此如X线检查时间已过去数小时或症状明显好转者，术前应复查X片 电池类：应尽快取出，同时做好气管插管准备 食管镜及异物钳的准备：硬币 特殊异物的特殊准备 麻醉沟通 病人准备,厚德术精 润泽闽北,治疗(Treatment) 硬食管镜检查及异物取出术 胃镜检查及异物取出术 颈侧切开或开胸异物取出术 一般治疗食管镜检查及取异物,厚德术精 润泽闽北,扩张式食道镜：优点前端可扩张，有利暴露不规则较大异物，缺点：旧式灯源，对异物的显露不如内镜， 用鼻内镜或气管异物内镜,厚德术精 润泽闽北,颈侧切开或开胸,厚德术精 润泽闽北,呼吸道异物 respiratory tract foreign body,厚德术精 润泽闽北,1.病因,内容,3.诊断,2.临床表现,4.治疗,5.呼吸道异物紧急救助与转诊注意点,厚德术精 润泽闽北,病因（Etiology） 年龄因素：5岁以下小孩多见 牙齿发育不完善 喉反射功能差 进食时哭闹或嬉笑 口含物品的不良习惯 全麻或昏迷的病人 医源性异物 异物本身的特点： 圆滑、细小、轻。 精神因素或企图自杀者,厚德术精 润泽闽北,异物种类（外源性） 植物性：80%以上 花生、瓜子、豆类、玉米等 动物性：鱼骨、肉骨片等 金属性、矿物性： 铁钉、硬币、石子等 化学制品类：,厚德术精 润泽闽北,临床表现(Clinical symptoms) 异物进入期：阵发性呛咳、呼吸困难，急性喉梗阻症状，多因此就诊，注意就诊处理原则 安静期：易误诊 刺激与炎症期：易误为气管炎，肺炎 并发症期：肺不张、肺实变、张力性气胸,厚德术精 润泽闽北,诊断（Diagnosis） 1.病史：异物吸入史是最重要的依据 2.症状：久治不愈的咳喘、反复发生的气管炎、肺炎应注意，有其单侧 3.体格检查：特异性不多：如活动性异物可闻及声门拍击声（如西瓜子） 4.影像学检查：X线检查/肺部CT(支气管模拟仿真内镜) 5.支气管镜检查：确诊的金标准 一切有呛咳病史的患者，均有支气管镜检查的手术指征？,厚德术精 润泽闽北,治疗(Treatment) 原则：及时诊断、尽早取出 一、经支气管镜异物取出法： （一）术前注意 病情稳定也要告知病重、下病重通知 了解异物种类，做充分准备。（针状病例、西爪子、葵花子） 器械准备： 1.直接喉镜；,厚德术精 润泽闽北,2.支气管镜：Negus式、 Hopkins窥镜及支气管镜 国产仿制Hopkins窥镜及支气管镜使用注意点 由于内镜体积较大，与气管镜之间的空间有限 1、小号气管镜：内镜与小号气管镜内径相同，无氧气进入、需快速检查，改用窥镜异物钳检查。 2、中号气管镜：此时内镜与气管镜管壁有一定的间隙，氧气可以进入气管内，因此可以检查细一些。,厚德术精 润泽闽北,国产仿制Hopkins支气管镜的头、尾端大小相近，对声带的压迫较小，其前端大小 与所要进入的气管大小相似， 因此只要长度合适可以取到更 深处的异物,厚德术精 润泽闽北,退出直接喉镜后要用牙垫，以免咬坏气管镜。（麻醉好没问题，如浅要注意） 由于大部分医生已习惯用此种支气管镜，而窥镜异物钳内镜细长易损坏，一旦损坏手术无法进行下去，因此应多备,厚德术精 润泽闽北,国产仿制Hopkins支气管镜选择参考,第二大的高度相当于3.5，但宽度大于旧的，,新的最小的高度相当于旧的3.0，但宽度大于旧的，,厚德术精 润泽闽北,因此46月用最小的，6月2岁用第二大的。（或1岁内用最小的，12岁如异物大用第二大，异物小用最小的，因为小的异物位置深，气管镜太大会影响进镜的深度，2岁以上用第二大的） 小号气管镜尖部约55mm，长度约23.5cm，大号约24.5cm，窥镜异物钳钳子尖部2.5mm，中部3mm。这些长度对深部异物有帮助。,厚德术精 润泽闽北,异物钳 吸引管； 影像系统：根据需要，优点教学，缺点手感不好，在易碎的异物如花生仁等要注意 .麻醉选择：全麻 术中注意： 1.不管是直视还是凭经验，手感都重要（衣服固定针例子） 2.取出物注意断面、拼接及与影像相符,厚德术精 润泽闽北,3.肺部术前术中听诊判断 4.异物取出后不要忽视对病人的观察 术后注意：防止喉梗阻（激素、抗生素、气切、插管）,厚德术精 润泽闽北,呼吸道异物紧急救助与转诊注意点 新闻里常见的情况 我们常见的情况： 1.在门诊：病情急，需要立即抢救现场抢救，气管切开；病情急，能够完善检查的，但时间要求紧的专人护送；病情急，要立即到手术室手术者，电话联系手术室及相关人员，同时专人护送。 2.在病房：同门诊。 3.没有设备或设备坏了；能做手术的医生不在；病人家属要求到其它地方就诊。,厚德术精 润泽闽北,真实例子：某县1岁半男孩，于上午9时半吃煮熟的花生后窒息，立即到县医院，诊断气管异物需转到某市医院，由于没有钱，到11时由县医院救护车转送到某市医院，之前联系时说有气管异物设备，车快到5分钟时再联系说没有，中午2点多到达某市医院，检查为气管异物，约5分钟后转送省级医院，车出来约20多分钟后患儿呼吸极为困难，口吐血性泡沫痰，转回，10多分钟后与该医院耳鼻咽喉科联系上，回答设备坏不能抢救，要送有条件医院治疗，又转回，在途中与我科联系上后转道我院。,厚德术精 润泽闽北,我科在手术室准备好器械，人员到位。在住院部大厅接病人，检查已死亡，一边告知病情，一边直接入手术室，检查见气管内隆突上方有花生异物将气管完全阻塞，取出为整粒花生（还带有花生皮），抢救无效死亡。 思考： 本例是不应死亡的病例，属于转运不当。有较多的环节要引起重视。 1.患儿住所离医院较近，就诊时间快，医生诊断与处理及时。患者家属因为筹钱而到11时开出救护车。就诊到出车用时约1小时多。思考：没有钱不是理由，应立即出车，家人筹钱坐另一部车，之间用手机联系。如果没有钱也应立即出车，先抢救是原则,厚德术精 润泽闽北,如果病人是自己走，医生做什么？病历书写。重点：当时的情况，以说明没有就地抢救的原因和没有用救护车和没有随车同去。最好帮助联系目标医院或告诉电话或给患者家人留下自己的联系方法。 2.从县城出发到目标医院要3个多小时，之前联系说有气管异物设备，车快到5分钟时再联系说没有设备。这时如何处理？应把患者当时的情况告诉目标医院，如病情危重仍应前往，目标医院做好其它抢救的准备。经验：途中应与就诊医院联系，主动将双方联系方法告知，如病情危急应不时将病情及所在地点告诉，以取得抢救的第一手资料。,厚德术精 润泽闽北,3.中午2点多到达目标医院，检查为气管异物，约5分钟后离开该院，车出来约20多分钟后患儿呼吸极为困难，口吐血性泡沫痰，转回，10多分钟后与该院耳鼻咽喉科联系上，回答设备坏不能抢救，又转回，在去往省级医院的过程中因患者病情重决定就近治疗，与我院联系上后转道我院。思考：接诊医生要做什么？接诊医生除了进一步明确诊断还要评估患儿当时病情，决定是就地抢救还是转诊，如转诊还要评估路途状况是否能顺利到达目标医院，同时看是否有需要增加的抢救设备和做好病历书写。盲目的外送无异于将病人往死亡线上推。,厚德术精 润泽闽北,4.出现泡沫血痰提示心衰，进入4度呼吸困难，此时不应拒收病人，因为4度的治疗原则是立即气管切开、抗心衰，让病人此时在没有有效治疗的情况下继续外转只能加速死亡。另外，20多分钟后出现心衰提示在该市时的病情是重的，已有三度以上的喉梗阻，不应转诊，就是转诊也应带好抢救设备随同前往，随车做好气切或环甲膜切开准备。问题：收下是死，外转也是死。回答：收下经抢救无效死亡属已尽力、已履行职责并按规程处理。外转死亡属没有尽到责任。思考：气切后如异物在气切口上方常可获救，如在下方可看到的用钳子或按海姆立克法处理，加压给氧常有效，为进一步抢救争取时间。,厚德术精 润泽闽北,5.接到求援电话，但医院设备坏时如何回答？答：设备已坏，目前没有能力收治，同时积极配合，提供附近有条件的