胃癌.ppt

胃 癌,概 述,胃癌是指起源于胃粘膜上皮细胞的恶性肿瘤,其发病部位包括贲门、胃体、幽门。我国为胃癌高发国家之一，根据卫生部1992年全国人口死亡原因抽样调查，胃肿瘤死亡率为25.16/10万，在各种恶性肿瘤死因构成中占23.24%，列于各种恶性肿瘤的首位。,发病机制,复杂,多因素综合作用的结果 饮食因素：食物中的亚硝胺类化合物、多环芳香烃类化合物等化学致癌剂 遗传因素： 癌前病变：慢性萎缩性胃炎、胃息肉、手术后残胃、胃粘膜巨大皱襞症 幽门螺旋杆菌 某些职业暴露,流行病学研究,胃癌是世界上许多国家的高发癌肿，但近几十年来在某些发达的国家和地区，如美国、新西兰、芬兰等，其发病率和死亡率已稳定下降，胃癌高发国家日本，由于饮食习惯的改变，其发病率也明显的降低。近十年来，我国城市居民的胃癌发病率和死亡率也呈下降趋势。但贲门癌的趋势则相反。,一、发病率与死亡率,胃癌的发病率，按世界人口标化发病率50/10万为高发，2049/10万为中发，20/10万为低发。高发地区分布在日本、中国、智利、哥斯达黎加以及匈牙利、芬兰、冰岛、波兰、捷克、奥地利，低发区在北美、印度、印尼等国。,据估计，1996年全球新诊断的病例达100万以上约占全部癌症新病例的10%。其中，近2/3的病例发生在发展中国家，1996年的病例为63.9万。1996年死于胃癌者估计有83.5万，占全部癌症死亡人数的11.8%（WHO，1997）。,我国资料统计，胃癌死亡率在男女性别分别为31.4/10万和15.9/10万，属于胃癌高发国家。目前估计每年约有近20万新发胃癌，占全部恶性肿瘤发病的17.2%，仍居首位。,二、地理分布,胃癌高发区在北半球多在高纬度地区，距赤道愈远发病率愈高。日本、智利、芬兰、冰岛有长海岸线处高发；中国沿海的辽宁半岛、山东半岛、华东沿海及福建沿海高发；北方地区的陕甘宁与东北等地高发；华南的湖南、广西、广东、四川、云南低发。,三、人群分布,胃癌的死亡率通常在35岁以下较低，40岁以后迅速上升，多集中在55岁以上，占总死亡的70%。,我国胃癌平均死亡年龄为61.9岁，男性为61.1岁，女性为62.2岁， 074岁累积死亡率男女合计为2.98%。男女性别比值为1.52.5，男性高于女性。1996年全球新发病例女性为37.9万，男性为63.4万，女性比男性低50%（WHO，1997）。不同种族和民族的胃癌死亡率亦不同。,早期胃癌的术后5年生存率可达95%以上。目前，胃癌的5年生存率已达55%。影响胃癌的预后因素除与治疗因素有关外，还与胃癌的生长方式、发生部位、肉眼类型等多因素相关。早期诊断、早期治疗是提高胃癌5年生存率的关键。,四、流行因素,膳食因素： 美国膳食、营养与癌，膳食与健康 有益因素：生的蔬菜、维生素C和牛奶可预防胃癌，新鲜蔬菜和水果 有害因素：烟熏和盐腌的食物以及含硝酸盐和亚硝酸盐的食物 “这种膳食模式的改变可以解释为什么过去50年中美国的胃癌死亡率大大降低”。,非膳食因素：,幽门螺杆菌是一种重要的胃癌病因，然而，幽门螺杆菌感染本身似乎不足以引起胃癌，因为在胃癌危险性低的若干成人中的感染率也高达4060%，而且男女之间没有差别，与胃癌发病率不一致。 吸烟：其他调查资料一致性地显示吸烟者胃癌危险性略高于非吸烟者。,第三节 病理与分类,一、胃癌癌前状态 按照WHO（1978）制订的胃癌癌前期状态分为癌前疾病与癌前病变，前者是指与胃癌有关系的胃良性疾病，有发生胃癌的危险性，但不是必然癌变或是这些疾病的最终归宿，后者是指有转化为癌的病理变化。,1.胃癌癌前疾病,包括慢性萎缩性胃炎、胃息肉、胃溃疡以及残胃等。,（1）慢性萎缩性胃炎,胃癌高发区人群胃镜检出率可达80以上，胃癌死亡率与萎缩性胃炎患病率水平之间呈等级正相关。长年随访（10年以上）萎缩性胃炎癌变率可达10。病理学特征萎缩性胃炎好发于胃窦部，粘膜慢性炎症伴固有腺体萎缩。可有肠上皮化生或异型上皮增生。,（2）胃息肉,指胃粘膜向胃腔内局限凸起的良性病变，从病理角度分为增生性息肉（炎性息肉）及腺瘤性息肉（息肉样腺瘤）两类。炎性息肉占全部息肉的80左右，其病理是粘膜慢性炎症，直径多在2cm以下，癌变率低约为05。腺瘤性息肉呈乳头状，可大可小，常单发，癌变率可高达60%。家族性息肉病多见于结肠，亦见于胃，为腺瘤性息肉，呈多发，癌变率可达50100。,（3）胃溃疡,判定胃溃疡癌变的病理标准是粘膜固有膜完全破坏，溃疡边缘粘膜与肌层粘连，溃疡底部肌肉全部破坏有致密纤维结缔组织与肉芽组织。早期癌变发生率在0.43.2%。,（4）残胃,就狭义概念只是胃良性疾病行胃大部分切除后10年以上残胃发生癌。广义而言又包括胃癌术后15年又在残胃发生癌者，统称为残胃癌。残胃癌的发生率约15.5%。,2.胃癌癌前病变,胃癌的癌前病变是一个组织病理学概念，系指胃粘膜的某些组织学变化，而这些变化较正常的或其他胃粘膜病变容易发生癌变。如胃粘膜肠上皮化生、胃粘膜上皮异型增生等，被认为与胃癌的发生密切相关。,（1）胃粘膜肠上皮化生,胃的固有粘膜上皮及胃底腺、贲门腺、幽门腺转变为肠上皮细胞的现象称肠上皮化生。肠上皮化生伴发胃癌者达60100。,（2）胃粘膜上皮异型增生,又称不典型上皮增生（atypical epithelia）异型上皮增生是胃粘膜腺管结构及上皮细胞失去正常的状态出现异型性（不典型改变），形态上与再生及单纯性增生不同，组织学上介于良恶性之间之间的临界性病变。异型上皮增生在胃癌高发区检出率可达20，高于低发区，检出率随年龄增长而增加，并且男多于女，好发于胃窦与胃角，集中于癌旁。延续510年后有5左右癌变。,因此，胃癌的发生是多因素作用下的多阶段过程。有人提出，胃癌形成的顺序是：正常粘膜-浅表性胃炎-慢性萎缩性胃炎-肠组织转化-异常增生-癌。,胃部的慢性疾患，如慢性萎缩性胃炎，胃粘膜肠上皮化生、胃粘膜上皮异型性增生，均与胃癌的发病相关。 因此，胃癌的发生是多因素作用下的多阶段过程。有人提出，胃癌形成的顺序是：正常粘膜-浅表性胃炎-慢性萎缩性胃炎-肠组织转化-异常增生-癌。,临床上，主张对中度异型增生可以进行定期复查掌握其变化，对重度异型增生，有癌变危险或可疑为癌时，有人甚至主张外科的手术治疗，也可以在随诊中密切观察治疗。中医药在此方面的作用有一定的优势。,二、早期胃癌,定义：癌组织限于粘膜层和粘膜下层，无论是否有淋巴结转移。此标准由日本内视镜学会于1964年提出，已为普遍采用。,小胃癌指癌灶最大直径小于1cm的早期胃癌，微小胃癌指癌灶小于0.5cm的早期胃癌，内镜活检确诊为癌，但手术病理检查未发现癌灶者称为超微癌，属于微小癌。 “原位癌”、“粘膜癌”、“粘膜下癌”都属于“早期胃癌”。其好发部位多发生于胃窦部及胃体部。,早期胃癌的预后：与许多因素有关，如癌肿的大体形态、组织学类型、浸润的深度、淋巴结转移的有无、病期长短、手术术式以及患者的免疫状态等等。 从病理学角度看其浸润深度对预后的影响是最重要的。多数报告认为彻底切除术后的五年生存率都在90%以上，我国统计的五年生存率略低于国外。,三、进展期胃癌,.组织学分类,世界卫生组织（WHO）于1979年发表了胃癌的国际分型 普通类型 腺癌(按其分化程度，可分为高分化型腺癌，中分化型腺癌，低分化型腺癌 ) 乳头状腺癌 管状腺癌 低分化腺癌 粘液腺癌 印戒细胞癌,特殊类型 腺鳞癌 类癌 未分化癌 未分类癌,胃癌的转移方式,直接转移：浸润扩散向深层组织蔓延，侵及肌层，浆膜，至浆膜外邻近组织，如大网膜、肝、横结肠系膜、胰腺及腹壁。直接蔓延侵犯与胃癌部位有关，胃底贲门癌多侵犯食管、肝及大网膜。胃体癌以大网膜、肝、胰为主。 淋巴结转移 血行脏器转移 种植转移 脉管瘤栓,四、胃癌的临床分期,UICC.1988 特点：将胃区域淋巴结的范围明确限于胃周（大、小弯）及胃左、肝总、脾及腹腔动脉周围淋巴结，而将其他腹腔内的淋巴结转移如肝十二指肠、胰后、肠系膜及腹主动脉旁的转移淋巴结（以往为N3）均定为远处转移（M1）。,修改后的TNM分期如下：,0 期： TisN0M0 A 期： T1N0M0、 B 期： T1N1M0、 T2N0M0 期： T1N2M0、 T2N1M0 、T3N0M0 A 期： T2N2M0 、T3N1M0 、T4N0M0 B 期： T3N2M2 、T4N1M0 期： T4N2M0 、T14N02M1 说明：为了便于描述肿瘤的大小及部位，将胃划分为三个区，上1/3包括贲门及胃底，中1/3为胃体，下1/3包括胃窦。,PT-原发肿瘤 PTis-原位癌，肿瘤未侵及粘膜固有层。 PT1-肿瘤侵及粘膜固有层或达粘膜下。 PT2-肿瘤侵及肌层或及于浆膜下。 PT3-肿瘤侵出浆膜但未累及邻近组织。 PT4-肿瘤侵出浆膜并累及邻近组织。,PN-区域淋巴结。 PN0-区域淋巴结无转移。 PN1-转移局限于沿大、小弯距原发灶3厘米以内的淋巴结。 PN2-淋巴转移超越原发灶3厘米以外，包括胃左、腹腔、脾及肝总动脉淋巴结。 PN3-淋巴转移已达主动脉旁、肝十二指肠韧带及其他腹内淋巴结。 PM-远处转移。 PM0-无远处转移。 PM1-有远处转移。,临床表现与诊断,早期胃癌：多无明显自觉症状，其症状较进行期胃癌轻微，普查中发现的早期胃癌可无任何自觉症状和体征，据文献报道无症状者可达2764%。,中国医科大学肿瘤研究所1168例进行期病例的资料分析，其最初症状以上腹胀痛、消瘦、食欲减退为最多见。,资料统计表明，出现症状在1年内就诊者只有67.4%。当病变发展，使胃功能及全身状态有了改变，才出现明显的自觉症状，但常与胃炎、溃疡病等症状相似。当腹部发现肿块，锁骨上淋巴结转移，明显消瘦或幽门梗阻时，多为晚期症状，失去根治机会。 因此，强调在症状不明显时或者从一般的胃病症状中加以警惕，进一步应用其他有效的检查方法，以期早期发现、早期诊断。,进展期胃癌,上腹胀痛：是胃癌初期常见的症状。有的以腹痛为主，有的以腹胀为主，老年人痛觉迟钝，多以腹胀为主诉。症状开始时比较轻微，易被忽视，以后逐渐发展为隐痛和钝痛。,当胃癌侵及胰腺或横结肠系膜根部时，疼痛加剧且持续，并可放射至腰背部。故对年龄在40岁以上，出现上腹痛的病人，应引起足够的重视，积极进行进一步检查。,胃窦部癌病人，常能引起十二指肠功能的改变，亦可发生规律性疼痛，易误诊为胃炎、消化不良、十二指肠球部溃疡等，且控制饮食、按上述病症治疗后，症状可能得到一时缓解，使人对胃癌的发生丧失警惕，直到疼痛又加重，规律性丧失，甚至出现明显消瘦、呕血、黑便、幽门梗阻等症状时，才被诊断。,消瘦、食欲减退：是胃癌第二个多状，与上腹疼痛结合分析，容易使人警惕。厌油食、无食欲患者，消瘦可日趋明显，甚至出现乏力、贫血、恶病质。,恶心、呕吐：约有1/3胃癌病人有恶心症状。有时早期胃癌病人亦可有恶心症状，甚而可出现呕吐，呕吐物一般无隔夜食。胃窦部癌发展到一定程度，可出现幽门梗阻，呕吐前伴有心窝部疼痛，局部隆起，吐后疼痛缓解，呕吐物内可见隔夜食，并有腐败臭味。,呕血、黑便：胃癌出血多为小量出血，发生率为30.9%。当癌肿侵及中等以上血管或血运丰富的粘膜下层受到广泛破坏时，可大量出血，呕血的发生率为6.9%。但呕血不一定表明是晚期胃癌，早期胃癌亦可出现大呕血或便血。故即使消化道大出血的病人，也须积极治疗。,腹泻：进行期胃癌患者胃酸较低，可产生腹泻，发生率为11.7%，多为稀便，每日数次，有表现为五更泻，易被误诊为结肠炎。,其他：咽下困难是贲门癌发生贲门梗阻的典型症状。上腹部发生肿块对诊断有很大意义，此时多属于胃癌晚期，贫血对无消化道出血病人来说是一晚期症状，浮肿亦为晚期表现，如发生肝、卵巢、腹腔等远处器官转移，可产生相应的临床症状。,体征,一般胃癌无明显体征，部分病人上腹部有轻压痛，其范围比溃疡病大，少数病人上腹有肌紧张和反跳痛。下述体征对诊断有意义,肿块：上腹部肿块，以右上腹（胃窦部）最多见，肿块呈实质样硬，或结节状。 肿块多为原发肿瘤，或转移肿大的淋巴结，如肿块固定或贲门癌在腹部触及包块时，则病期较晚。癌肿侵犯浆膜外，发生腹腔种植的晚期病人，在腹腔各部、膀胱直肠窝、卵巢、脐部可扪到转移结节和肿块，有的可出现腹肌紧张的癌性腹膜炎体征。,转移淋巴结：锁骨上出现转移淋巴结，是临床可以扪到的最多部位。其发生率约9.9%，腋下淋巴结为2%。 腹水：腹腔内脏器或腹膜发生转移时，常出现腹水，腹水中常可查到癌细胞。,其他：晚期病人可有贫血、消瘦、恶病质。胃癌转移或压迫肠管时，可产生肠梗阻症状，肝转移者可见肝大、黄疸、腹水。,诊断,早发现,早诊断,早治疗,1.病史,遇有下列情况之一者均应警惕胃癌的可能性，作进一步检查。 （1）原因不明的食欲不振、上腹不适、消瘦，特别是中年以上患者。 （2）原因不明的呕血、黑便或大便潜血阳性者。 （3）原有长期慢性胃病史、近期症状有明显加重者。,（4）中年人既往无胃病史、短期出现胃部症状者。 （5）已确诊为胃溃疡、胃息肉、萎缩性胃炎的患者，应有计划地随访，伴有癌前病变者应定期复查。 （6）多年前因胃良性疾患做胃大部切除、近期又出现消化道症状者。 约有1/3早期胃癌患者可以没有消化道症状，仅由人群普查发现，胃癌高发地区有条件者，应对40岁以上人群做防癌普查。,体检,早期胃癌体检无阳性所见，遇以下阳性体征时应做精检及鉴别诊断。 上腹压痛、饱满、紧张感或触及包块。 锁骨上窝淋巴结肿大。 肛查触及肿块。,理化检查,实验室检查 血常规，粪潜血，胃液分析，肝肾功能。 X线双重对比造影。 B型超声波检查胃镜检查与直视活检 超声内镜CT检查针刺活检 浅表肿块或淋巴结活检 开腹探查,生化免疫检查 CEA、LDH、AFP、AKP、CA199、CA50、CA724、CA195、CA242、CP-4等仅做参考指标，不能仅依此确诊。,胃癌抗原MG-Ag （3.6 0.7U/ml） MG-Ag 55%胃癌升高，假阳率5%; 与 CA125、CA153、CA19-9、AFP、 PSA不产生交叉反应。 CEA ： 20-30%升高； CA199： 80%升高(假阳率30%)； CA50、CA72-4：55-60%(假阳率30% )。,CEA 血清检测：胃癌组阳性率21.15%， 正常组阴性。 胃液检测：非癌组44.343.34ug/ml， 癌组340.8294.96ug/ml， 胃粘膜组织：胃癌组87.2%阳性， 正常组15%阳性。,CA199 检测胃癌的阳性率可达42.7%50%，与CEA联合检测时，阳性率可达70%。可作为恶性肿瘤预后判断和疗效评估的指标，当血清CA1991000KU/L，仅5%可手术切除。,鉴别诊断,与胃良性疾患的鉴别 胃溃疡 胃息肉 胃平滑肌瘤 与其他恶性肿瘤的鉴别 原发性恶性淋巴瘤 胃平滑肌肉瘤,治 疗,综合治疗计划,一、治疗原则 1.外科根治性切除术 2.姑息切除术 3.减症改道术 4.手术前、中、后的辅助治疗 5.进展期胃癌的化学治疗 6.不能手术（包括探查术、术后复发）晚期患者的治疗 7.胃癌的综合治疗,二、外科治疗 早、中期：根治性手术 晚期：姑息性手术，改道手术，探查术,三、放射治疗 术前放疗：术前2-3周施行 术中放疗： 术后放疗：术后3周开始 放疗的副反应与并发症 放射性小肠炎：高位不全梗阻 穿孔，出血，放射性胰腺炎,四、内科治疗,化学治疗 生物疗法（生物反应调节剂、免疫疗法、免疫化疗、基因治疗） 中药治疗 支持疗法 心理治疗,其他治疗方式,局部治疗： 腹腔灌注疗法 动脉介入治疗 内镜下治疗术（早癌内镜切除、微波治疗、镜下局部注药、激光及光动力学治疗）,化学治疗的目的,1.术前化疗 2.术中化疗 3.术后化疗 4.晚期胃癌化疗 以化疗为主的药物治疗目的是控制原发与转移癌灶，争取消除病灶，缓解症状，改善