肺痨.ppt

肺 痨,肺 痨,肺痨-具有传染性的慢性虚弱疾 患，以咳嗽、咯血、潮热、盗汗及身体 逐渐消瘦为主要临床特征。,肺痨别名,肺痨又名痨瘵 以其具有传染性命名-尸注、传尸、虫疰、鬼疰等。 宋.陈言三因方.劳瘵叙论说：“以疰者，注也，病自上注下，与前人相似，故曰疰。” 以其症状特点而定名-骨蒸、劳咳、急痨、伏连、肺痿疾等。,历史沿革,内经-对本病的临床特点即有较具体的记载，认 为本病属于“虚劳”范围的慢性虚损性疾病。 素问玉机真脏论说：“大骨枯槁，大肉陷下，胸中气满，喘息不便，内痛引肩项，身热，脱肉破胭肩髓内消。” 灵枢玉版篇云：“咳，脱形，身热，脉寸以疾”， 均生动地描述了肺痨的主症及其慢性消耗表现。,历史沿革 华佗牛藏经传尸已认识到本病具有传染的特点。 认为“人之血气衰弱，脏腑虚羸，或因酒食而遇，或问病吊丧而得中此病死之气，染而为疾。” 唐 王焘外台秘要传尸则进一步说明了本病的危害： “传尸之候莫问老少男女，皆有斯疾不解疗者，乃至灭门。” 唐 孙思邈千金要方把“尸注”列入肺脏病篇，明确病位主要在肺。,宋 许叔微普济本事方诸虫尸鬼注提出本病是由“肺虫”引起。说：“肺虫居 肺叶之内，蚀人肺系，故成瘵疾，咯血声嘶。” 元 朱丹溪倡“痨瘵主乎阴虚”之说，确立了滋阴降火的治疗大法。 葛可久十药神书收载十方，为治疗肺痨我国现存的第一部专著。 明 虞抟医学正传劳极则提出“杀虫”和“补虚”的两大治疗原则。 根据本病临床表现及其传染特点，与西医学的肺结核基本相同。若因肺外结核引起的劳损，也可参照本节辨证论治。,病因病机,感染“痨虫” 正气虚弱,阴虚火旺 气阴两虚 阴损及阳,痨虫蚀肺，耗损肺阴,病 因,(一) 外因:感染“痨虫”-重要的致病条件 与病人直接接触，致痨虫侵入人体为害。举凡酒食、问病、看护，或与患者朝夕相处都是导致感染的条件。 (二)内因:正气虚弱-发病的关键 1禀赋不足 先天素质不强，小儿发育未充，“痨虫”入侵致病。 2酒色劳倦 酒色过度，耗损精血，正虚受感。 青壮之年，摄生不当者，最易感染发病。 或劳倦太过，忧思伤脾，脾虚肺弱，痨虫入侵。 3病后失调 大病或久病后失于调治(如麻疹、哮喘等病)；外感咳嗽，经久不愈； 胎产之后失于调养(如产后劳)等，正虚受感。 4营养不良 生活贫困，营养不充，体虚不能抗邪而致感受痨虫。,病位主要在肺,“瘵虫”侵犯的部位主要在肺 由于肺主呼吸，受气于天，吸清呼浊 1.若肺脏本体虚弱，卫外功能不强， 2. 因其它脏器病变耗伤肺气，导致肺虚，则“瘵虫”极易犯肺，侵蚀肺体，而致发病。 临床表现多见干咳、咽燥、痰中带血，以及喉疮声嘶等 肺系症状。,与脾肾两脏的关系最为密切，同时也可涉及心肝,由于脏腑间相互滋生、制约的关系,在病理情况也下相互影响 肾为肺之子，肺虚肾失滋生之源，或肾虚相火灼金，上耗母气，可致肺肾两 虚。伴见骨蒸、潮热、男子遗精、女子月经不调等肾虚症状。 若肺虚不能制肝，肾虚不能养肝，肝火偏旺，上逆侮肺，可见性急善怒，胸肋掣痛等症。 如肺虚心火乘之，肾虚水不济火，还可伴见虚烦不寐、盗汗等症。 脾为肺之母，肺虚子盗母气则脾亦虚，脾虚不能化水谷精微，上输以养肺， 则肺亦虚，终致肺脾同病，土不生金，伴见疲乏、食少、便溏等脾虚症状。 肺痨久延而病重者，因精血亏损可以发展到肺、脾、肾三脏交亏。 肺虚不能佐心治节血脉之运行，而致气虚血瘀，出现气短、喘息、心慌、唇 紫、浮肿、肢冷等重症。,病理性质主要为阴虚，并可导致气阴两虚，甚则阴损及阳,初起肺体受损，肺阴耗伤，肺失滋润，故见肺阴亏损之候； 继则阴虚生内热，而致阴虚火旺； 因阴伤气耗，阴虚不能化气导致气阴两虚， 甚则阴损及阳而见阴阳两虚之候。,预 后,一、凡正气较强，病情轻浅，为时短暂，早期治疗者，均可获康复。 二、正气虚弱，治疗不及时，迁延日久，每多演变恶化，全身虚弱症状 明显。出现大骨枯槁，大肉尽脱，肌肤甲错，兼有多种合并症。 如喉疮声哑，咯血浅红色，似肉似肺； 久泻不能自制，腹部冷痛，或有结块； 猝然胸痛，喘息胸高，不能平卧； 喘息短气，口如鱼口，面浮足肿，面色青晦； 内热不退，或时寒时热，汗出如水； 脉小数疾者，俱属难治的恶候。 此外，少数患者可呈急性发病出现剧烈咳嗽，喘促倚息，咳吐大 量鲜血，寒热如疟等严重症状，俗称“急痨”、“百日痨”，预后较差。,诊查要点,一、诊断依据 1与肺痨病人的长期密切接触史。 2主要临床表现：以咳嗽、咯血、潮热、盗汗及形 体明显消瘦。 3初期病人：仅感疲劳乏力、干咳、食欲不振，形 体逐渐消瘦。,二、病证鉴别 1.肺痨与虚劳,肺痨 病因 感染“痨虫” 传染性 有 病位 主要在肺 病性 阴虚,虚劳 内伤虚损 无 五脏并重，以肾为主 阴阳并重,合而言之： 肺痨后期表现同虚劳重症，也可按照需者补之，损者益之的治疗原则。,2肺痨与肺痿,联系： 1. 肺痿是肺部多种慢性疾患后期转归而成，如肺痈、肺痨、久嗽等导致肺叶痿弱不用，俱可成痿。 2.肺痨后期可以转成肺痿，若出现干咳、咳吐涎沫等症者，即已转属肺痿之候。,区别 : 1.肺痿是以咳吐浊唾涎沫为主症， 2.肺痨是以咳嗽、咳血、潮热、盗汗为特征。,两者病位均在肺， 有一定的联系和区别,三相关检查,x线检查不但可早期发现肺结核，而且可对病灶部位、范围、性质、发展情况和治疗效果作出判断。 痰找结核菌 结核菌素试验 红细胞沉降率,辨证论治,一、辨证要点 1. 当辨病变脏器及病理性质。 其病变脏器主要在肺以肺阴虚为主。 久则损及脾肾两脏，肺损及脾以气阴两伤为主； 肺肾两伤，元阴受损阴虚火旺； 甚则由气虚而致阳虚阴阳两虚。 2. 同时注意四大主症的主次轻重及其病理特点， 结合其它兼症，辨其证候所属。,二、治疗原则,治疗原则:补虚培元和抗痨杀虫 1.需重视补虚培元，增强正气，以提高抗病能力。重点 调补肺，同时补益脾肾 ,并应注意脏腑整体关系。 治疗大法以滋阴为主，火旺的兼以降火，如合并气 虚-补气、阳虚-壮阳。 2. 杀虫主要是针对病因治疗。,三、证治分类,1 肺阴亏损证 2 虚火灼肺证 3 气阴耗伤证 4 阴阳虚损证,1肺阴亏损证,症状：干咳，咳声短促，或咯少量黏痰，或痰中带有血丝，色鲜红，胸部隐隐闷痛，午后自觉手足心热，或见少量盗汗，皮肤干灼，口干咽燥，疲倦乏力，纳食不香，苔薄白，边尖红，脉细数。 证机概要：阴虚肺燥，肺失滋润，肺伤络损。 治法：滋阴润肺。 代表方：月华丸加减。 本方功在补虚抗痨，养阴润肺止咳，化痰消瘀止血，是治疗肺痨的基本方。,1肺阴亏损证,常用药：北沙参、麦冬、天冬、玉竹、百合等滋阴补肺；白及补肺生肌止血；百部润肺止咳，抗痨杀虫。 加减： 咳频痰少黏 + 川贝母、甜杏仁 + 琼玉膏（生地、茯苓、人参、白蜜）-滋阴润肺 痰中带血 + 蛤粉炒阿胶、仙鹤草、白茅根（花）等-润肺和络止血 低热不退 + 银柴胡、青蒿、胡黄连、地骨皮、功劳叶、等-清热除蒸 久咳声嘶 + 诃子、木蝴蝶、凤凰衣等-养肺利咽，开音止咳 抗痨杀虫药物：百部、白及、黄连、大蒜、冬虫夏草、功劳叶、葎草等，可在辩证的基础上结合辩病，适当选用。,2虚火灼肺证,症状：呛咳气急，痰少质黏，或吐痰黄稠量多，时时咯血，血色鲜红，混有泡沫痰涎，午后潮热，骨蒸，五心烦热，颧红，盗汗量多，口渴心烦，失眠，性情急躁易怒，或胸胁掣痛，男子可见遗精，女子月经不调，形体日益消瘦，舌干而红，苔薄黄而剥，脉细数。 证机概要：肺肾阴伤，水亏火旺，燥热内灼，络损血溢。 治法：滋阴降火。 代表方：百合固金汤合秦艽鳖甲散加减。 百合固金汤功能滋养肺肾，用于阴虚阳浮，肾虚肺燥，咳痰带血，烦热咽干者。 秦艽鳖甲散滋阴清热除蒸，用于阴虚骨蒸，潮热盗汗等症。,2虚火灼肺证,常用药：南沙参、北沙参、麦冬、玉竹、百合养阴润肺止咳；百部、白及补肺止血，抗痨杀虫；生地、五味子、玄参、阿胶、龟板、冬虫夏草滋养肺肾之阴，培其本元。 加减： 火旺较甚，热象明显 + 胡黄连、黄芩-苦寒泻火、坚阴清热 骨蒸劳热 + 秦艽、白薇、鳖甲-清热除蒸 痰热蕴肺，咳痰黄黏 + 桑皮、花粉、知母、海蛤粉、马兜铃等-清热化痰 咯血较著+ 丹皮、黑山栀、紫珠草、醋制大黄等 或 + 十灰丸-凉血止血 血色紫黯成块，伴有胸胁刺痛 + 参三七、血余炭、花蕊石、广郁金等-化瘀和络止血 盗汗较著 + 乌梅、瘪桃干、浮小麦、煅龙骨、煅牡蛎等-养阴止汗 呛咳声嘶 + 诃子、血余炭、白蜜等-润肺肾而通声音,3气阴耗伤证,症状：咳嗽无力，气短声低，咳痰清稀色白，量较多，偶或夹血，或咯血，血色淡红，午后潮热，伴有畏风，怕冷，自汗与盗汗可并见，纳少神疲，便溏，面色咣白，颧红，舌质光淡，边有齿印，苔薄，脉细弱而数。 证机概要：阴伤气耗，肺脾两虚，肺气不清，脾虚不健 治法：益气养阴。 代表方：保真汤或参苓白术散加减。 保真汤功能补气养阴，兼清虚热，主治肺脾气阴耗伤，形瘦体倦，咳而短气，劳热骨蒸等； 参苓白术散功能健脾补气，培土生金，主治食少腹胀，便溏，短气，面浮，咳痰清稀等。,3气阴耗伤证,常用药：党参、黄芪、白术、甘草、山药补肺益脾，培土生金；北沙参、麦冬滋养肺阴；地黄、阿胶、五味子、冬虫夏草滋肾水以润肺燥；白及、百合补肺止咳，抗痨杀虫；紫菀、冬花、苏子温润肺金，止咳化痰。 加减： 湿痰 + 姜半夏、橘红、茯苓等-燥湿化痰 咯血量多 + 山萸肉、仙鹤草、煅龙牡、参三七等，配合补气药，共奏补气摄血之功 劳热、自汗、恶风 + 桂枝、白芍、红枣，配合党参、黄芪、炙甘草等-和营气而固卫表 骨蒸盗汗等 + 鳖甲、牡蛎、乌梅、地骨皮、银柴胡等-益阴配阳 纳少腹胀，大便溏薄 + 扁豆、苡仁、莲肉、橘白等-甘渗健脾 ,忌用地黄、麦冬、阿胶等滋腻之品。,4阴阳虚损证,症状：咳逆喘息，少气，咯痰色白有沫，或夹血丝，血色暗淡，潮热，自汗，盗汗，声嘶或失音，面浮肢肿，心慌，唇紫，肢冷，形寒，或见五更泄泻，口舌生糜，大肉尽脱，男子遗精阳痿，女子经闭，苔黄而剥，舌质光淡隐紫，少津，脉微细而数，或虚大无力。 证机概要：阴伤及阳，精气虚竭，肺、脾、肾三脏俱损。 治法：滋阴补阳。 代表方：补天大造丸加减。本方功在温养精气，培补阴阳，用于肺痨五脏俱伤，真气亏损之证。,4阴阳虚损证,常用药：人参、黄芪、白术、山药补益肺脾之气；麦冬、生地、五味子滋养肺肾之阴；阿胶、当归、枸杞、山萸肉、龟板培补阴精；鹿角胶、紫河车助真阳而填精髓。 加减： 肾虚气逆喘息 + 冬虫夏草、诃子、钟乳石-摄纳肾气 心慌者