肠内营养病例周海榆618简述.ppt

“双管齐下”治疗食管癌纵隔内瘘 -肠内营养专题学习班病例分享（二）,2012-06-18 广州,广东省人民医院胸外科,病史介绍,62岁，男性，职业：农民，入院日期：2011-12-26 主 诉:进行性吞咽困难1月。 进食全流质食物时出现，伴有呕吐进食食物，近期体重减轻约6斤。外院行胃镜检查提示：距门齿23-28cm食管中段癌，慢性浅表性胃炎。 患者20余岁始反复出现晕厥，持续3-10余分钟不等，未行就诊或特殊处理，心电图显示为窦性心动过缓伴不齐，行24小时动态心电图提示窦性心动过缓，偶发室性早搏，偶发房性早搏。最慢38次/分，最快95次/分。心脏B超检查提示左房、右房扩大，轻度二尖瓣返流、轻度三尖瓣返流。,入院后行血常规多次提示白细胞、血小板减少，请血液科会诊后行骨髓穿刺+活检术，考虑“骨髓增生异常综合症”，不排除肿瘤所致骨髓象改变可能，建议手术后复查进一步诊治。血液科会诊意见：可以耐受食管手术。 心内科对症处理观察后，患者心率波动70-80次/分；心内科会诊意见：专科情况可以耐受食管手术。,病史介绍,2011-12-29 食道造影,T4-T8胸椎水平食管管壁僵硬，充盈相可见腔内不规则充盈缺损，局部食管粘膜中断破坏。,2011-12-27 胸部增强CT,考虑胸中段食管癌。左上叶尖后段、右下叶背段病灶，考虑良性，肉芽肿可能性大，建议复查。,目前处理方案选择？,目前诊断： 1、胸中段食管鳞癌（cT3N1M0） 2、骨髓增生异常综合症 3、窦性心动过缓 手术？ 放疗？ 新辅助化疗+手术？ 术前同期化放疗+手术？ 手术+辅助放化疗？,对可切除的III期食管癌，术前化放疗加手术可能是合适的方法。 新辅助放化疗结合手术可提高3年生存率并降低局部复发。在某些晚期不可切除的食管癌病例，也能降期为可切除食管癌。 另一项meta分析结果显示：对于可行手术切除的食管癌患者，手术结合术后放化疗较单纯手术治疗可显著降低3年死亡率。 对可切除但不采取手术的患者，根治性化放疗是合适的选择。,手术情况,2012-01-12行经右胸食管癌（三切口）根治术+淋巴结清扫术,行空肠造瘘。术后分期为pT3N1M0。 术后第一天开始使用百普力从10ml/h开始，每天上下午各10ml递增，到术后第4天改能全力，从30ml/h开始递增，至手术后第七天完全达90ml/h，24小时肠内营养总量超过2000ml。手术后第7天拔除胃管。,术后第7天：高热，体温最高达39.5。,血白细胞 中性粒细胞,术后第2天床边胸片,术后第8天食管造影片,进一步诊治？,进一步处理？,手术？ 经颈部瘘口脓腔引流？ 行经鼻瘘口脓肿引流介入手术？ 抗感染？ 营养支持：EN？PN? EN+PN?,食管癌术后纵隔内瘘,处理,01-20行经鼻瘘口脓肿引流介入手术，当天引流脓性液100ml。 经鼻纵隔内瘘口脓腔持续负压引流，间中灭滴灵冲管抽液5-30ml/每次，每天3次 空肠造瘘管：能全力90ml/h持续泵入,体温逐渐下降至恢复正常（引流第2天）,经鼻瘘口引流后第16天 02-05,经鼻瘘口引流后第10天 01-30,2-12日拔除引流管后复查食管造影,治疗过程肠内营养发挥了什么作用？,“双管齐下”治疗食管癌纵隔内瘘,术后血浆白蛋白,术后血Hgb状况,血电解质变