控制抗菌药物使用.ppt

控制抗菌药物使用 2013,郑跃杰,背景,我国抗菌药物使用量及使用率位于全球第一 全球细菌耐药明显增加 2011年卫生部开展抗菌药物临床应用专项整治活动,2012年卫生部：关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知,一、指导思想 将抗菌药物临床应用专项整治活动作为“三好一满意”活动和“医疗质量万里行”活动的重要内容。 二、活动目标 加强抗菌药物临床应用管理，优化抗菌药物临床应用结构，提高抗菌药物临床合理应用水平，有效遏制细菌耐药。 三、活动范围 全国各级各类医疗机构，重点是二级以上公立医院。 四、组织管理 各省级卫生行政部门负责，医疗机构负责人,2012年卫生部：关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知,五、重点内容 （一）明确抗菌药物临床应用管理责任制。 （二）开展抗菌药物临床应用基本情况调查。 （三）建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系。 （四）严格落实抗菌药物分级管理制度。 （五）建立抗菌药物遴选和定期评估制度，加强抗菌药物购用管理。 （六）加大抗菌药物临床应用相关指标控制力度。 综合医院：住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下。 儿童医院：住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过25%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过50%，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天20DDDs以下（按成人规定日剂量标准计算）。,2012年卫生部：关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知,（七）定期开展抗菌药物临床应用监测与评估。 （八）加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。 接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%。 （九）严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理。 （十）落实抗菌药物处方点评制度。 （十一）建立完善省级抗菌药物临床应用和细菌耐药监测网。 （十二）充分利用信息化手段加强抗菌药物临床应用管理。 （十三）建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度。 （十四）完善抗菌药物管理奖惩制度，严肃查处抗菌药物不合理使用情况。,指标解读,抗菌药物使用率 微生物检验样本送检率 抗菌药物使用强度（DDD）,儿童病人感染疾病治疗,感染性疾病：儿科常见 非感染：不需要抗感染治疗 缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无指征应用抗菌药物-抗菌药物临床使用指导原则，2004年,儿童病人疾病预防 一 、内科及儿科预防用药 1. 用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何细菌入侵，则往往无效 2. 预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防用药，常不能达到目的 -抗菌药物临床使用指导原则，2004年,摘自抗菌药物临床使用指导原则 2004,儿童病人疾病预防 3. 患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。原发疾病不能治愈或缓解者(如免疫缺陷者)，预防用药应尽量不用或少用。对免疫缺陷患者，宜严密观察其病情，一旦出现感染征兆时，在送检有关标本作培养同时，首先给予经验治疗 4.通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者 -抗菌药物临床使用指导原则，2004年,摘自抗菌药物临床使用指导原则 2004,儿童病人感染疾病,肺炎 血流感染 骨关节及软组织感染 中枢神经系统 脓毒症 感染性腹泻 其他,儿童病人感染病原,细菌 支原体 真菌 病毒 特殊：结核、寄生虫,儿童危重病人感染-送检标本的重要性,目前送检率过低 使用抗感染药物之前采集 多部位、多方法（培养、抗体、PCR） 重复送检的重要性 对培养阳性，结合临床理解是定植菌还是感染致病菌 重视非特异性检测：血常规，CRP、PCD,儿童病人感染-抗生素应用,青霉素类抗生素 头孢菌素类抗生素：一-四代 内酰胺类/内酰胺酶抑制剂 碳青霉烯类抗生素 大环内酯类抗生素：MP、百日咳、军团菌 林可霉素和克林霉素：替代 万古霉素和去甲万古霉素：MRSA/MRCNS 氨基糖苷类抗生素:慎重，签字 喹诺酮类抗菌药:慎重，签字,抗生素是一把双刃剑,针对细菌 杀菌,抑菌 清除病菌 针对宿主 治疗效果,耐药性细菌产生 菌群紊乱 二重感染 毒副作用,抗生素,根据细菌耐药情况正确选择药物,感染的部位？ 感染的来源？社区？医院获得性？ 感染病原:G+菌？ G-菌？ MP？ 可能的病原体及其耐药性？,肺炎链球菌,社区获得性肺炎和脑膜炎最常见病原体，既往首选青霉素 对青霉素耐药主要机理：PBP改变 Mohnarin20062007年（14岁以下） ：对青霉素不敏感的菌株为92.1%，对大环内酯类耐药率达到80%95%。 CHINET 2008：对青霉素不敏感的菌株为90.4%，对红霉素和克林霉素耐药率均在90%以上。 对头孢菌素、喹诺酮类、万古霉素均有很高的敏感率 对青霉素高水平耐药者，应使万古霉素、利奈唑胺或替可拉宁等,葡萄球菌,肺炎、血流感染和骨关节及软组织感染重要病原体 耐青霉素，但对耐酶青霉素敏感(MSSA,MSCNS):使用苯唑西林及一、 二代头孢有效 耐甲氧西林（MRSA, MRCNS ): 代表对所有-内酰胺类耐药, 使用万古、 、利奈唑胺或替考拉宁有效, 磷霉素、 SMZ 、利福霉素可根据情况与上述药联用 Mohnarin20062007年（14岁以下）： MRSA和MRCNS检出率分别为19.9% 和86.9%。 CHINET 2008：MRSA和MRCNS检出率平均为58和77。 部分菌株对磷霉素、复方磺胺或利福平敏感 未发现对万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺耐药株,肠球菌,医院内肺炎重要病原体 粪肠球菌对各类抗生素的敏感率均高于屎肠球菌 对青霉素及氨苄耐药为20%-50%. 碳青酶稀类效果差 对氨基糖苷类耐药更高 对万古霉素耐药（VRE）:报道达5%-25% 对万古霉素耐药,选用利奈唑胺,可根据药敏选用磷霉素、喹诺酮类、利福霉素,流感嗜血杆菌,社区获得性肺炎常见病原体 产-内酰胺酶是主要其耐药机制 CHINET 2008：产酶率为37.9%，高于成人。 对加酶抑制剂的青霉素、第二代、第三代头孢菌素、大环内酯类药物和喹诺酮类药物有较高的敏感性,医院获得性肺炎主要病原体 目前已常见于社区获得性肺炎 肠杆菌科: 大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、肠杆菌属、沙雷菌、沙门氏菌、志贺氏菌等 非发酵菌: 铜绿假单胞菌、不动杆菌属、嗜麦芽窄食单胞菌、黄杆菌属等. GNB耐药检出率和耐药性明显增加，问题最严重,革兰阴性杆菌（GNB）,致儿童腹泻病细菌,大肠埃希菌、志贺氏菌、沙门氏菌、肠杆菌属等是我国儿童细菌性腹泻病的主要病菌 所有病菌对氨苄西林有很高的耐药率（44.4%-100%），对氨基糖苷类（阿米卡星等）、喹诺酮类（环丙沙星等）、复方新诺明、四环素的耐药率也在30%以上 大肠埃希菌产ESBLs率达66.7%，对三代头孢菌素耐药率较高 志贺氏菌和沙门氏菌对三代和四代头孢菌素的耐药率多在10%-20%以下,一般首选二、三代头孢菌素 主要耐药机制：产ESBLs和AmpC酶 Mohnarin20062007年（14岁以下）：大肠和肺克产ESBLs率分别为46.73%和50.36%。 CHINET 2008：大肠和肺克产ESBLs率平均为56.2和43.6。 ESBLs检出率逐步升高 对碳青霉烯类药物仍高度敏感，对哌拉西林/三唑巴坦和头孢哌酮/舒巴坦也保持了较高的敏感率 在儿童对喹诺酮类和氨基糖苷类的耐药性低于成人,大肠杆菌和肺炎克雷伯杆菌,铜绿假单胞菌,院内获得性肺炎和呼吸机相关性肺炎的主要病菌 对抗菌药物的耐药率均显著高于肠杆菌科细菌 对碳青霉烯类药物的耐药，以及出现MDR、XDR和PDR Mohnarin20062007年（14岁以下）：对亚胺培南的耐药率为28.7%，并且对其它药物耐药率均达到20%以上。 CHINET 2008：对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为30.5%和24.5%。 一般选用抗假单胞菌内酰胺类(头孢他啶、 头孢哌酮/舒巴坦 、哌拉西林/他唑巴坦) 对碳青酶稀类耐药(CR-PA):选用喹诺酮类,氨基糖苷类 多重耐药(MDRPA): 选用上述两种或多粘菌素E联合治疗,鲍曼不动杆菌,院内获得性肺炎和呼吸机相关性肺炎的主要病菌 对碳青霉烯类药物的耐药，以及出现MDR、XDR和PDR Mohnarin20062007年（14岁以下）：对亚胺培南的耐药率为10.2% ，并且对其它药物耐药率均达到20%以上，对头孢哌酮/舒巴坦的耐药率(7.6%)较低 。 CHINET 2008：对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为48.1%和49.3% 。增加明显。 选用含舒巴坦复方制剂,多粘菌素E,利福霉素或替格霉素,嗜麦芽窄食单胞菌,院内感染病原菌 多见于使用碳青霉烯药物以后，近年检出增多 产生金属酶，对碳青霉烯类药物天然耐药，同时还产生多种-内酰胺酶，或降低外膜通性，显示对多种抗菌药物耐药 较为敏感的药物有SMZ/TMP、米诺环素和喹喏酮类 头孢哌酮/舒巴坦也有较好的抗菌活性,G-菌的MDR、XDR和PDR,多重耐药（multidrug-resistant，MDR）是指同时对下列5类抗生素中3种或3种以上出现耐药：第三、第四代头孢菌素，含-内酰胺酶抑制剂的复方制剂，碳青霉烯类，氨基糖苷类和氟喹诺酮类 XDR (Extensively drug-resistant )是指对除多黏菌素或替加环素（Tigecycline）以外的所有抗菌药物耐药 PDR (pan drug-resistant，国内多译为泛耐药，但耐药性检测没有包括多黏菌素类) 则是对所有的抗菌药物均耐药 机制非常复杂，涉及到产生各种灭活酶、结合靶位改变、外膜通透性降低、产生主动外排、形成生物被膜等机制,各种耐药机制下的抗菌药选择,关键词-细菌,G+菌：多重耐药肺链、MRSA(CA-MRSA)、MRCNS G-菌：肠杆菌科: 大肠、肺克等；产ESBLs。产碳青霉烯类酶-超级细菌 非发酵菌: 铜绿假单胞菌（产碳青霉烯类酶），不动杆菌属，产ESBLs和AmpC。嗜麦芽窄食单胞菌和黄杆菌属（对碳青霉烯类天然耐药） MDR和PDR,关键词-抗生素,六类抗生素： -内酰胺类（包括含酶抑制剂）；碳青霉烯类；大环内酯类；糖肽类和利奈唑胺；氨基糖苷类和氟喹诺酮类 针对G+菌：一、二、三 代头孢菌素； MRSA（糖肽类，利奈唑胺） 针对G-菌：二、三、四代头孢菌素 含酶抑制剂的复方制剂 碳青霉烯类,抗菌药物应用策略,针对性（目标）治疗：理想的抗生素药物选择应为根据致病菌的种类及药敏结果，使用敏感的药物 经验性治疗：由于各种条件所限，初始治疗往往根据病情、感染的可能病菌及当时的条件等使用药物 经验性向针对性：待病原学检查结果及药敏结果回报后调整治疗,经验性治疗有两种策略,“逐步升级”: 适于一般病人 “一步到位，降阶梯治疗”: 针对危及生命的严重感染如危重病人、严重脓毒症、中枢神经系统感染及特殊病人（免疫受损，院内感染）,降阶梯治疗,在充分考虑到可能病原菌及病人的情况下，使用“广覆盖（G+ 、MRSA, G-）”敏感的抗生素，必要时加用抗真菌药物，待病情好转，根据病情衍变及病原学检查结果，逐步减少抗生素种类及降低级别 努力做到“到位而不越位” “ART”,规范给药方式（剂量、时间和疗程）,感染病原 根据感染部位 药动学及药效学 时间依赖性：所有-内酰胺酶类(青霉素类、头孢菌素类、氨曲南、碳青酶稀类)、红霉素、克拉霉素、克林霉素 浓度依赖性：氨基糖苷类、喹诺酮类、甲硝唑 特殊：阿奇霉素和头孢曲松,指标解读,抗菌药物使用率 微生物检验样本送检率 抗菌药物使用强度（DDD）,DDD概念及其它,Defined Daily Dose :约定每日剂量,DDD,Defined Daily Doses,DDD,头孢他啶 4克,+,+,= ?,庆大霉素 1 DDD,+,+,=,庆大霉素 24万单位,阿莫西林 1克,阿莫西林 1 DDD,头孢他啶 1 DDD,= 3DDD,DDD概念及其它,Defined Daily Dose :约定每日剂量,DDD,是指当一种药物用于它的主要适应症时, 假定的成人每天平均维持治疗剂量。,DDD 通常不考虑起始剂量和预防剂量，实际上是不同使用剂量的折中。,同一通用名的药物虽不同剂型，或不同的盐但只有同一的DDD,如果不同的给药途径有不同的生物利用度，或用于不同的适应症时，有不同的DDD。,不同的异构体有不同的DDD,外用制剂、疫苗、抗肿瘤药、全身和局部麻醉药等没有DDD,儿童没有另外设定DDD,可以独立比较,DDD概念及其它,抗菌药物使用强度（DDD100人天）,关于DDD,DDD为抗菌药物主要适应症的平均每日维持剂量（成人）每天、每100或1000名住院病人抗菌药物消耗的DDD。 DDD提供了一种与药物价格和配方无关的测量单位。 应用DDD进行的药物消耗调查只能显示一个粗略的消耗情况。 DDD值来源于WHO药物统计方法合作中心提供的 ATC Index 对于未给出明确DDD值的药品，参考说明书,DDD概念及其它,抗菌药物使用强度（DDD100人天）,关于DDD,计算公式,1.抗菌药物消耗量（累计DDD数） 所有抗菌药物DDD数的和。 2. 3. DDD值：WHO推荐的日处方协定剂量(defined daily doses, DDD) 4.同期收治患者人天数同期收治患者人数同期患者平均住院天数,20DDD，如何理解？,使用强度控制在 20 以下 即每100人天使用20个DDD单位的抗菌药物,DDD概念及其它,关于DDD,http:/www.whocc.no,关于DDD,正确使用,DDD概念及其它,关于DDD,头孢他啶注射剂DDD值为4g。,关于DDD,正确使用,DDD概念及其它,关于DDD,甲硝唑注射剂治疗系统性感染DDD值为1.5g。,关于DDD,正确使用,甲硝唑用于治疗泌尿生殖道感染时DDD值为0.5g。 用于治疗寄生虫感染时DDD值为2.0g。,DDD概念及其它,关于DDD,头孢哌酮复方制剂DDD值为4g，指的是头孢哌酮。,关于DDD,正确使用,DDD概念及其它,关于DDD,哌拉西林和酶抑制剂DDD值为14g，指的是哌拉西林。,关于DDD,正确使用,DDD概念及其它,关于DDD,亚胺培南/西司他丁DDD值为2g，指的是亚胺培南。,关于DDD,正确使用,DDD概念及其它,抗菌药物使用强度（DDD100人天）,关于DDD,影响因素,1.影响抗菌药物使用强度的因素 单位剂量、联合用药、收治患者人天数、样本数、同期、随机（分层分类）、统计有误（门诊消耗量、出院带药） 2.同期收治患者人天数同期收治患者人数同期患者平均住