慢性肾脏病的血脂管理廖常彬.ppt

慢性肾脏病的血脂管理,自贡市第三人民医院 廖常彬,慢性肾脏病进展的原因,原发病,年龄,性别,种族,基因等,蛋白尿、高血压、血糖、血脂、肥胖、高尿酸血症及吸烟等不良生活习惯等,导入,脂代谢 紊乱,脂代谢紊乱既是CKD的临床表现，又是导致靶器官损害的危险因素 血脂管理既是治疗CKD的基础，也是改善预后的关键之一,CKD与脂质紊乱,提 纲,提 纲,CKD患者中脂代谢紊乱普遍存在,Am J Kidney Dis 1998;32(suppl 3):S142-S156,美国肾脏病基金会K/DOQI指南中的“肾脏病生存质量指导”,240mg/dL,130mg/dL,40mg/dL,300mg/dL,LDL-C升高的患者 显著增加,血脂代谢紊乱是一个非常普遍的现象，在慢性肾病人群中更是如此。 这是美国肾脏病基金会（NKF）发布的糖尿病及慢性肾脏病临床实践指南。 如表所示：在肾功能障碍的慢性肾病人群中，约有50%的人总胆固醇升高，85%的人LDL-C升高，50%的人HDL-C降低，还有60%的人甘油三酯升高。 即使是无肾功能障碍的CKD人群，也有30%的人总胆固醇升高，10%的人LDL-C升高，35%的人HDL-C降低，还有40%的人甘油三酯升高。 上述数据提示我们：脂代谢紊乱在慢性肾脏疾病患者中是非常普遍的。,J Am Soc Nephrol 2007;18:12461261,肾病患者的血脂异常特点,随疾病进展，血脂异常的特点不尽相同,血脂异常在肾脏病病人中的发生率,CVD影响中国CKD患者的预后,CVD死亡率占透析病人总死亡率的44.2%（上海地区）51.0%（全国） 中国肾脏病杂志 2001；17: 77 ESRD主要死亡原因：CVD31%；中风20.3%；感染19.9%；其他28.8%（27个省登记资料） 中国血液净化 2010；9: 47,Mark J. Sarnak et al. Hypertension. 2003;42:1050-1065,CKD患者死亡原因,心血管死亡是ESRD患者的首位死因,终末期肾病患者心血管死亡占所有死亡的45%，其中62%为心源性猝死,感染,恶性肿瘤,停止透析,其他,CV死亡,心血管疾病 所致死亡,心梗,脑血管疾病,其他心血管疾病,心源性猝死,62%,Hage FG, et al.J Am Coll Cardiol 2009;53:21292140,脂代谢紊乱与肾脏病,。,LDL,Lp(a),脂代谢紊乱与CKD间为因果关系,脂代谢紊乱,肾脏损伤,CKD本身可引起高脂血症 高脂血症也可导致肾脏损害以及原有肾脏病加重,脂质对慢性肾病进展的影响,原发性脂质疾病 糖尿病 营养 代谢性疾病 感染 慢性炎症,异常脂质血症,氧化LDL 糖化LDL 小密度LDL IDL、VLDL 脂蛋白a 异常的HDL,肾小球损害,健康女性中血脂成分预测CVD的风险,胆固醇升高增加CKD发生率,Schaeffner ES, et al. J Am Soc Nephrol 14: 20842091, 2003,前瞻性队列研究，入选4,483名健康男性受试者，随访14年，评估胆固醇水平与CKD的关系（CKD定义为血清肌酐1.5 mg/dl (133 mol/L)和eGFR55mg/L),血清肌酐1.5 mg/dl 的风险,P for trend 0.01,总胆固醇水平（mg/dl）,脂代谢紊乱增加CKD的CVD风险,17,898例研究对象，随访10.5年 高TC和TG血症心血管相关事件风险升高,J Am Soc Nephrol 16(2):52938.,心血管事件的发病率随CKD的进展显著增加,0,40,30,20,10,2.11,3.65,11.29,21.80,36.60,60,45-59,30-44,15-29,15,GFR,CV事件发生率（%）,Circulation.2003;108:2154-69 Ann Intern Med.2001;134:629-636,-20-,普通人群横断面调查证实： 脂代谢紊乱增加CKD患病风险,来自美国NHANES 7,832例成年人 低HDL-C和高甘油三酯血症增加CKD患病风险,普通人群前瞻性队列研究证实： 脂代谢紊乱增加CKD发生风险,美国10,096例非糖尿病成年人群，随访9年 以eGFR60 mL/min/1.73 m2 定义CKD 高甘油三酯和低HDL-C血症是CKD发生的危险因素,.,提 纲,2013年11月 KDIGO血脂管理临床实践指南发布 适用于所有CKD患者，包括成人和儿童（非透析、透析和肾移植） 新指南共13项推荐内容,KDIGO血脂管理指南强调 CKD患者需规范控制血脂,1.成人CKD患者血脂质状态的评估,1.1对新确诊的CKD成人患者（包括维持性透析或肾移植的患者）， 推荐进行血脂质谱评估（总胆固醇、LDL-C、HDL- C、甘油三酯）（1C）,KDIGO指南：成人部分,1.2对大部分CKD患者（包括透析、肾移植）不需要随访检测血脂（未分级）,CKD分期,2.成人CKD患者降胆固醇药物应用,2.1.1：对年龄 50岁、eGFR 60 ml/min/1.73 m2但未透析或肾移植（G3a-G5）的患者，推荐应用 他汀类药物或他汀联合依折麦布治疗(1A),KDIGO指南：成人部分,2.1.2：对年龄50且eGFR 60 ml/min/1.73 m2 的CKD患者（G1-G2），推荐应用他汀类药物 (1B),2.成人CKD患者降胆固醇药物应用,KDIGO指南：成人部分,2.2：对年龄为1849岁、未透析亦未肾移植的 CKD患者，如伴有冠心病（心梗或冠脉重建术）、 糖尿病、既往缺血性卒中、10年间发生冠心病死 亡或非致命性心梗风险10%，则建议应用他 汀类治疗 （2A）,2.成人CKD患者降胆固醇药物应用,KDIGO指南：成人部分,2.3.1：对维持性透析的CKD患者，不建议使用他 汀类或他汀类联合依折 麦布治疗（2A）,2.3.2：对开始透析时已经使用他汀类或他汀类联 合依折麦布治疗的患者，建议继续应用上述药物 (2C),2.4：对成人肾移植患者，建议应用他汀类治疗 （2B）,强调他汀类治疗， 高危人群启动治疗更加积极,SHARP研究 (The Study of Heart and Renal Protection) 结果：与安慰剂相比，辛伐他汀和依折麦布联合治疗可 降低GFR 3a-5期患者主要动脉硬化事件风险（冠心病死亡、 心肌梗死、缺血性卒中）,他汀类显著降低 CKD患者的心脑血管病风险,Nakamura H, et al. Atherosclerosis. 2009 Oct;206(2):512-7.,48%,73%,-31-,KDIGO血脂管理指南,冠心病死亡或非致命性心梗10年风险往往被用作冠心病风险评估，并且以其超过10%作为降脂治疗的阈值。在年龄大于50岁的CKD患者中，冠心病死亡或非致命性心梗10年风险均大于10%。,对透析患者的四大研究显示 强化降脂治疗对于改善预后并不确切,ALERT研究： Assessment of Lescol in Renal Transplantation 4D 研究： Die Deutsche Diabetes Dialyse Studies AURORA研究：A Study to Evaluate the Use of Rosuvastatin in Subjects on Regular Hemodialysis: An Assessment of Survival and Cardiovascular Events SHARP 研究：The Study of Heart and Renal Protection,他汀类药物调脂治疗,问世以来，在冠心病的一级预防、二级预防的作用无可替代 强化降低LDL-C水平是预防心血管事件发生和CVD死亡发生的基础 对ESRD的保护作用有限，why？,他汀对ESRD临床获益有限的可能原因,CKD患者存在许多其他心血管危险因素（贫血、 炎症、血管钙化、氧化应激、内皮功能障碍、 CKD-MBD等） 在综合因素作用下，CKD（ESRD）患者的心 血管病理基础与冠心病不同，心脏及血管常 有严重钙化 他汀类对钙化性斑块的作用有限,他汀类每日剂量推荐mg/d,2014年最新荟萃分析： 未显示阿托伐他汀相关肾脏不良事件风险增加,研究观察阿托伐他汀治疗对比安慰剂，或高剂量对比低剂量对肾脏相关不良事件(SAEs)发生风险的影响。主要终点为120天内的肾脏相关不良事件 在24项阿托伐他汀与安慰剂的对照研究中， 肾脏相关不良事件发生风险无显著差异 (0.04% vs 0.10%, p=0.162),Am J Cardiol. 2014 Apr 3,High vs. Low Dose statins,Trial,2 4439 1 4449,Treatment Events N,Control Events N,IDEAL,TNT,PROVEIT TIMI /A to Z,0 4995 2 5006,22 4364 21 4295,Statins vs. Placebo,Pooled placebo trails,4 10345 9 8945,OR(95% CI),1.95(0.20,18.77),0.14(0.01,2.17),1.03(0.57,1.88),0.40(0.13,1.19),Favors treatment,Favors Controls,他汀类药物治疗CKD的理论依据,降脂作用带来的肾脏益处 抗炎作用 抗细胞增殖作用 免疫调节作用 减少细胞外基质 抗氧化作用 Nephrol Dial Tr 2011,26(2):407-410,他汀类药物治疗CKD的预期临床获益,改善脂代谢紊乱 减少CVD事件 降低蛋白尿 延缓肾脏病进展,3.儿童CKD患者的血脂质状态评估,3.1：对新近确诊的儿童CKD患者（包括维持性透析、肾移植患儿）， 推荐进行脂质谱评估（总胆固醇、LDL-C、HDL- C、甘油三酯） （1C）,KDIGO指南：儿童部分,3.2：对CKD儿童（透析、肾移植），建议每年随访空腹血脂水平 （未分级）,4.儿童CKD患者降胆固醇药物治疗,4.1：对年龄小于18岁的CKD儿童（包括维持性透析、肾移植患儿）， 不建议使用他汀类或他汀类联合依折麦布治疗 （2C）,5.成人CKD患者降TG治疗建议,KDIGO指南：TG部分,5.1：成人CKD患者伴高TG时（包括维持性透析 、肾移植患者），建议改变生活方式疗法 （2D）,6.儿童CKD降TG治疗建议,6.1：对CKD儿童伴高TG（包括维持性透析 、肾移植患儿），建议改变生活方式疗法（2D）,2011欧洲血脂指南： 推荐他汀用于CKD患者以降低CVD风险,European Heart Journal 2011;32:17691818,CKD是CAD等危症，降LDL-C治疗是首要推荐目标 (A证据),降低LDL-C可降低CKD患者CVD风险，应被推荐( a 证据),他汀被推荐用以适度延缓肾功能减退，从而预防发展到需透析治疗的终末期肾病 ( a C证据),鉴于他汀对病理性蛋白尿 (300mg/d)的有益作用，对2-4期CKD患者应考虑使用他汀 ( a 证据),对中重度CKD患者，他汀单独使用或与其他药物联合治疗应使LDL-C1.8mmol/L (70mg/dL) ( a C证据),CAD(coronary artery disease)：冠状动脉疾病,2014 NICE指南：专篇探讨CKD人群 ASCVD一级/二级预防,针对有或无心血管疾病以及糖尿病和慢性肾脏病（CKD）的人群 内容涉及： CVD的风险评估 CVD一、二级预防的调脂治疗 CKD患者的ASCVD一级预防和二级预防,2014年7月18日，英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）公布了新的心血管疾病（CVD）风险评估及一、二级预防的指南概要,BMJ 2014;349:g4356 doi: 10.1136/bmj.g4356,2013 ACC/ AHA降胆固醇治疗指南,1.已证实可通过他汀治疗获益的人群： 确诊ASCVD; 原发性LDL-C升高 4.9mmol/L; 40-75岁、LDL-C为1.8-4.9mmol/L的糖尿病； 无ASCVD、DM，但其10年ASCVD风险7.5%者； 2.不再设定降胆固醇治疗的目标值。强调降低ASCVD事件(冠心、卒中、外周A病)为治疗目标 3.重视药物治疗的安全性 *美国心脏病学院ACC/美国心脏协会AHA,结 语,CKD患者常常伴有脂质代谢紊乱 脂质紊乱是CKD的独立危险因素，与CKD进 展密切相关 脂质紊乱是C