心律失常的药物治疗策略.ppt

讲 座 内 容,抗心律失常药物的使用原则 常用的抗心律失常药物评价 抗心律失常药物的联合应用 新的抗心律失常药物,一、抗心律失常药物使用原则,导管室,存在问题： 1）有一定的适用范围 2）受经济、技术条件等因素限制,非药物疗法：消融、除颤、起搏 应用发展迅速，但也有局限性,心律失常的药物治疗,地位：药物是预防和治疗快速心律失常的主要方法 问题： AAD只改善电生理特性，不改变心律失常的基质，只是一种对症治疗 AAD存在致心律失常作用及其它副作用,CAST试验,心律失常药物治疗的困境两难境地,心梗后患者使用类药物（氟卡尼、恩卡尼等）抑制室性早搏,结果：室性早搏减少，死亡率增加,N Engl J Med 1991;324:781-788,抗心律失常药物,电生理作用,新的 心律失常,原有心律 失常恶化,治疗,不治疗： 症状明显，影响生活质量； 病情恶化等,副作用,心律失常药物治疗的困境两难境地,心律失常的治疗目的,1.缓解消除心律失常引起的症状 2.及时纠正心律失常引起的血流动力学障碍 3.立即终止致命性心律失常 4.阻止心律失常对心脏和人体的进一步损害（电重构，栓塞）,有症状的心律失常 致命性或潜在致命性的心律失常,心律失常的治疗适应症,心律失常的治疗方法,1.病因治疗和消除诱因 2.终止心律失常引起严重的血流动力学障碍（极快室率Af、持续性VT、尖端扭转型VT、VF、Vf、全心停搏） 3.个体化的方案：良性（功能性）、潜在恶性（有害）、恶性（严重）,二、常用抗心律失常药物评价,抗心律失常药物分类,类：钠通道阻滞剂 A类：如奎尼丁、普鲁卡因胺 B类：如利多卡因、美西律（慢心律） C类：如氟卡因、普罗帕酮、莫雷西嗪 类：受体阻滞剂 类：钾复极电流阻滞剂 如胺碘酮、索他洛尔、伊布利特、多非利特 类：钙拮抗剂 如维拉帕米、地尔硫卓,钠通道阻滞剂增加死亡率 -阻滞剂减少死亡率 胺碘酮不增加死亡率 钙拮抗剂为中性结果 *研究对象：主要为心梗后、心衰患者,各类抗心律失常药物治疗对病死率的影响,各类抗心律失常药物的临床应用评价,I 类药： 包括IA、IB、IC三个亚类 对病态心肌、重症心功能障碍和缺血心肌，有致心律失常和负性肌力作用，易诱发致命性VT/VF，可能增加患者的死亡率，对心梗后或心功能不全病人不宜使用。 可安全地用于无明显器质心脏病的患者。,I类抗心律失常药物,普罗帕酮 为C类药物，钠通道阻滞作用强，有广谱抗心律失常作用，临床应用广泛。 不宜用于明显器质性心脏病和Brugada综合征患者。 无器质性心脏病和心功能正常者，下列情况可使用：终止阵发性室上速、近期房颤的复律、室早、非持续性室速。,I类抗心律失常药物,利多卡因 属B类药，终止AMI的VT有效，对房性心律失常无效。 在AMI患者中不推荐常规预防性应用 下列情况胺碘酮疗效优于利多卡因：AMI伴血流动力学稳定VT，无脉搏VT/VF、心脏停搏复苏，慢性心衰并室性心律失常/VT。,类抗心律失常药物 (受体阻滞剂),通过阻滞受体、对抗交感活性，起到广泛的离子通道阻滞作用（减少Na+、Ca+内流和K+外流) ； 有抗室颤和降低猝死作用，目前已作为心梗后和心衰病人的基本用药； 尤其适用于交感神经激活状态和交感风暴时。,类抗心律失常药物 (受体阻滞剂),适用于下列与交感活性升高有关的心律失常： AMI、心衰、围手术期、甲亢、体力和精神负荷所致的心律失常； 缺血性心脏病、心梗后、心衰SCD的预防； 控制房颤的心室率，预防房颤复发； 减少阵发室上速发作，减慢不恰当窦性心动过速的心率； 用于洋地黄过量引起的快速心率，长QT综合征，二尖瓣脱垂引起的室性心律失常。,类抗心律失常药物 (钾复极电流阻滞剂),胺碘酮：无明显负性肌力作用和致心律失常作用 适用于伴有器质性心脏病的复杂室性心律失常，特别适用于有心功能不全者； 可用于SCD的二级预防和植入ICD者减少放电次数。 可用于房颤的复律和窦律的维持。 但胺碘酮总的长期生存益处有争议，长期应用胺碘酮带来复杂的药物相互作用，以及涉及到肺、肝、甲状腺和皮肤的副作用不容忽视。,类抗心律失常药物,索他洛尔： 索他洛尔和胺碘酮相似，有抑制室性心律失常的作用，对预防房颤也有效，但致心律失常作用较强，没有明显的改善生存的作用。,类抗心律失常药物 (钙通道阻滞剂),维拉帕米和地尔硫卓 终止阵发性室上速有效 可有效控制房扑、房颤的心室率并对转律后窦性心律的维持部分有效 用于终止触发活动引起的特发性室速和联律间期极短的TDP有效 负性肌力作用弱于受体阻滞剂，伴高血压、冠心病及合并轻中度心功能受损者可优先考虑使用，禁用于预激伴旁路前传的房扑、房颤,三、抗心律失常药物联合应用,抗心律失常药物的联合治疗, 降压、降糖、降脂治疗策略，强调联合用药 抗心律失常药物的联合治疗 ？,初步观察，可能比单用有效的联合治疗建议： ( 缺乏系统、严格对照、大人群的长期研究 ) b+c，c+，b+，+，a+b，a+c 通常情况下不推荐多种AAD的联合应用（急诊例外） 值得深入研究的几类联合用药 c + bB 胺碘酮 + bB b +c,CAST 亚组分析,CAST总入选病例：3549例 Ic vs placebo 亚组分析：1735例 AMI后室性心律失常，EF40，长期治疗 Ic vs placebo BB组（516例）vs 无BB组（1219例）2.5年,Kennedy HL, et al. Am J Cardiol 1994; 74: 674-680,CAST试验中只有-受体阻滞剂能降低死亡危险,Kennedy HL, et al. Am J Cardiol 1994; 74: 674-680,0.25 0.5 1 2 4,0.25 0.5 1 2 4,b受体阻滞剂 钙拮抗剂 英卡胺/氟卡胺 莫雷西嗪,所有原因的死亡,心律失常的死亡或心脏骤停,相对危险度,相对危险度,死亡率 死亡率 死亡率 死亡率,3549例,Kennedy HL et al. Am J 1994; 74:674-680,Kennedy HL et al. Am J 1994; 74:674-680,胺碘酮 + 阻滞剂,ICD后 appropriate and inappropriate shock 8项临床试验 1889例 胺碘酮 + b阻滞剂 降低ICD电击频率优于Sotald, bB单用,Eur Heart J 2007, 28:469 JAMA (OPTIC) 2006, 295:165,四、新的抗心律失常药物,新型类抗心律失常药物,ibutilide和dofetilide已被美国FDA批准用于临床，Azimilide、Dronedarone、Tedisamil和Trecetilide正处于临床试验阶段。 此类药物主要特点 药理作用更为单纯，主要通过阻断延迟整流钾电流（Ik）或瞬间外向钾电流（Ito）而延长动作电位时程及心肌组织的有效不应期； 无心脏抑制作用； 主要副作用是TdP，多发生在用药早期，应早期监护下用药及根据肾功能调整剂量。,新型类抗心律失常药物,伊布利特(Ibutilide) 1995年12月获FDA批准，1996年在美国上市。国内已有产品上市。 用于治疗急性房颤与房扑，静脉给药，80%患者给药后在30分钟内见效，房扑转复成功率为48%70%，房颤为22%43%，疗效优于传统药物； 具有增加房颤经胸电复律成功率的作用。 主要副作用是TdP，没有负性肌力作用，也没有胺碘酮的毒性反应。,新型类抗心律失常药物,多非利特(Dofetilide) 由美国辉瑞公司研制开发，获得FDA批准后于2000年在美国首次上市。 对于房颤和房扑的复律和窦律的维持有较好效果。 该药口服吸收良好，生物利用度90%，半衰期713小时。 可用于充血性心衰患者。,新型类抗心律失常药物,Dronedarone 为不含碘的苯比呋喃类衍生物，其结构和特征与胺碘酮类似，因其组成部分中无碘元素，故临床应用可能更为安全。 目前已经完成从基础到临床的前期工作，进入临床试验阶段。 临床研究结果表明，其用于房颤复律及窦律的维持有效且安全，不良反应少。,ATHENA试验的设计,前瞻性双盲试验，在伴或不伴其他风险因素的房扑/房颤患者* ，评估决奈达隆预防因心血管疾病住院或任何原因死亡的疗效,决奈达隆 400 mg BID （n=2301）,安慰剂 （n=2327）,12 30 个月,伴其他风险因素的房扑/房颤患者*,双盲,* 年龄75岁或75岁，伴高血压、糖尿病、曾患卒中/TIA， LAD 50 mm或LVEF 0.40,R,Hohnloser SH et al. ATHENA Investigators. N Engl J Med. 2009 Feb 12;360(7):668-78.,ATHENA试验结论,这些结果是在安全性相当好的情况下得到的，包括致心律失常和器官毒性的风险都很低,决奈达隆可以降低因心血管疾病住院或死亡的发生率 （25%）（主要终点）,决奈达隆降低心血管死亡率 （29%），包括心律失常致死明显减少（45%）,DYONISOS研究目的,主要目的 证明决奈达隆在AF的药物转复、电转复或自发转复后控制窦性心律方面是否优于胺碘酮 次要目的 评估与胺碘酮相比决奈达隆的安全性,J Cardiovasc Electro