工程科技异常心电图.ppt

1,异常心电图,国家医考试中心亳州涡阳远程教育李建玉,2,心房肥大（ Atrial Hypertrophy ） （一）右房肥大 （二）左房肥大 （三）双房肥大 心室肥大（Ventricular Hypertrophy ） （一）左室肥大 （二）右室肥大 （三）双室肥大,一、心房、心室肥大,3,一、心房肥大示意图,4,心房除极顺序及心房肥大的心电图表现示意图,5,（一）右房肥大,1、aVF导联中P波高尖而高耸电压0.25mV， “肺型P波” 2、V2 、 V3导联P波直立时，电压0.15mV P波双向时，电压算术和0.20mV 3、P波时间正常,肢导联0.25mV 胸导联0.2mV,6,右房肥大,7,（二）左房肥大,1、aVR导联P波增宽，0.12秒 P波多呈双峰型，第二峰常较第一峰大 峰间距大于0.04秒，“二尖瓣型P波” 2、V1导联中P波呈双向波 终末负向部分明显增宽 V1导联中P波终末电势(Ptfv1) 0.04mm.s,8,PtfV1的测量方法,9,左房肥大,10,（三）双房肥大,兼有左心房及右心房双房肥大的特点 P波振幅0.25mV，增宽0.12秒 V1导联P波高大双相 上下振幅均超过正常,11,二、心室肥大示意图,12,（一）左心室肥大,1、QRS波群电压的改变 （1）RV5或RV6 2.5mV ；RV5+SV1 4.0mV（M）(注，F 3.5mV) （2）R 1.5mV； RaVL 1.2mV；RaVF 2.0mV； R+S 2.5mV 2、电轴左偏 3、QRS间期的变化 QRS总时间0.10s（一般不超过0.12s） 4、ST-T改变-继发改变，或劳损 V5、V6、aVL或aVF导联ST段下移0.05mV， T波低平、双向或倒置 V1导联ST段上移，T波多高耸或直立,至少一个肢导联QRS波群电压和0.5mV 至少一个胸导联QRS波群电压和0.8mV RI1.5mV， RaVL1.2mV， RaVF2.0mV, Rv52.5mv， Sv1 3.0mV， Rv5+Sv1 4.0mV（男）, Rv5+Sv13.5（女） ；,13,左心室肥大,当QRs波群电压增高同时伴有STT改变者，传统上称左室肥大伴劳损，此类STT变化多为继发性改变，亦可能同时伴有心肌缺血。 在符合一项或几项QRS电压增高标准的基础上，结合其他阳性指标之一，一般可以成立左室肥大的诊断。符合条件越多，诊断可靠性越大。如仅有QRs电压增高，而无其他任何阳性指标者，诊断左室肥大应慎重。,14,左心室肥大,15,16,（二）右室肥大,QRS波群电压的改变 (1)V1 R/S 1，呈R型或Rs型，重度肥大呈qR型 V5 R/S 1 （2）aVR导联R/S或R/q 1 （3）极度顺钟向转位，V1至V4甚至V6均呈rS波形 （4）RV1+SV5 1.05mV（重症 1.2mV ）； RaVR 0.5mV 电轴右偏 额面平均电轴90（重症可110）。 ST-T改变 V1V3导联中ST段下移0.05mV，T波倒置。 QRS间期的变化 QRS间期多正常 右室壁显著肥厚者，QRS间期0.10秒,RaVR0.5mV Rv11.0mV Rv1+Sv51.2mV，,17,右室肥大,18,（三）双室肥大,相互抵消电压正常化 仅有QRS稍宽，ST-T异常等非特异性改变 仅显示一侧心室肥大 多为左室肥大表现 右室肥大很显著时也可仅示右室肥大 双室肥大同时显示 既有左室高电压，又有右室高电压,19,心肌缺血和ST-T改变,20,心肌缺血,心肌缺血影响心室肌复极，出现ST-T的异常 ST-T改变还可见于 其他器质性心脏病 心肌梗塞 电解质紊乱及药物的影响 正常人 所以： 在心肌缺血心电图判断时 一定要结合临床，强调动态改变,21,心肌缺血的心电图类型,缺血型心电图改变 表现为T波改变 心内膜下心肌缺血 T波高尖 心外膜下心肌缺血 T波倒置 损伤型心电图改变 表现为ST-T改变 心内膜下心肌损伤 心外膜下心肌损伤,22,临床意义,典型心绞痛：心电图出现一时性的ST段下移，T波低平，双向或倒置。 变异性心绞痛：心电图可出现ST段抬高并常伴有高耸的T波和对应导联的ST段下移。 慢性冠状动脉供血不足：心电图ST段表现与典型心绞痛相似，一般变化较轻但呈持续性。 冠状T：反映了心外膜下心肌缺血或有透壁心肌缺血,23,心内膜下心肌缺血,正常情况下，心肌复极是从心外膜向心内膜推进的，当发生心肌缺血时，复极过程发生改变，心电图上出现T波变化,24,心外膜下心肌缺血 T波对称性倒置,25,心内膜下心肌损伤,在心电图上ST改变，往往表现为ST呈水平和下垂形下移0.1mv，下移的ST段与R波的夹角90。,26,心外膜下心肌损伤,暂时性ST段弓背向上抬高，对侧部位的导联可记录到ST段压低改变,27,损伤型心电图表现,ST段下移：一般为下斜型或水平型,下移0.1mV ST段抬高：多为一过性,28,二、心肌梗死 (Myocardial Infarction),（一）定义： 心肌缺血性坏死，是在冠脉病变基础上，血管内斑块破裂，冠脉血栓形成，使冠脉闭塞所致。,29,心肌梗死,教学目的： 1、掌握心肌梗死的3种基本图形改变。 2、熟悉心肌梗死的心电图演变、分期及定位诊断标准。 本讲重点： 心肌梗死的3种基本图形、心电图分期及定位诊断标准 难点： 心肌梗死的3种基本图形改变产生原理。,30,心肌梗死,诊断心肌梗塞依据： 典型临床症状、心肌酶学、心电图改变 通常根据心电图表现分为： Q波心肌梗塞 非Q波心肌梗塞 ST段抬高的心肌梗塞 非ST段抬高的心肌梗塞 疑诊心肌梗塞时要反复做12导联心电图，必要时加作右胸导联和左侧后胸导联,31,（二）心肌梗死的基本心电图表现,冠脉闭塞,缺血型改变,损伤型改变,坏死型改变,32,1、缺血型改变,心内膜下心肌缺血 T波对称性高耸,心外膜下心肌缺血 T波对称性倒置,33,2、损伤型改变,面向损伤心肌的导联出现ST段抬高,常见的“损伤型”ST抬高的形态,34,ST段抬高的电生理机制,35,3、坏死型改变,病理性Q波： Q波时间0.04s 大小 同导联R波 QS波 出现部位：面向坏死区的部位,36,临床意义： 3种改变同时存在，则急性心肌梗死的诊断确立 缺血型改变：T倒置 损伤型改变：ST段抬高 坏死型改变：异常Q波,37,心肌梗死的图形演变及分期,单向曲线，似红旗飘飘样/墓碑样/城门楼样。红色预警，损伤到极限了！,ST-T呈,坏死型Q波 损伤型ST段抬高 缺血型T波倒置,38,心肌梗死不同时期的演变,39,心脏冠状动脉供血和室壁,左前降支： 左室前壁 前室间隔 左回旋支： 左室侧壁 右冠状动脉： 右室壁 左室后壁（多数） 左室下壁（多数）,40,心肌梗死定位诊断,41,心脏冠状动脉供血和室壁,左前降支： 前间隔 V1、V2、V3 前壁 V3、V4 （V5） 广泛前壁 V1V5（ I、aVL） 左回旋支： 高侧壁 I、aVL 右冠状动脉： 右室壁 左室后壁（多数）V7、V8、V9 左室下壁（多数） 、 aVF,42,心肌梗死小结,冠脉发生闭塞后，随着时间的推移，心电图上可先后出现缺血、损伤和坏死3种图形。 急性心肌梗死后，心电图呈现一定演变规律，根据其心电图图形的演变，可分为超急性期、急性期、近期和陈旧期。 发生心肌梗死的部位与冠脉分支的供血区域相关，所以根据心电图上出现特征性改变的导联数可确定心肌梗死的部位和范围。,43,三、心律失常,是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动次序的异常。,44,心脏传导系统,45,心律失常的分类,46,（一）窦性心律及窦性心律失常,正常窦性心律 窦性心动过缓 窦性心动过速 窦性心律不齐 窦性停搏 病态窦房结综合征,47,1、窦性心律,有一系列规律出现的P波 P波的方向：P直立，PaVR倒置 频率：60-100次/分,48,正常窦性心律,49,2、窦性心动过速,P波的方向：P直立， PaVR倒置 频率：100次/分，但很少150次/分,50,窦性心动过速,51,3、窦性心动过缓 (sinus bradycardia),P波的方向：P直立， PaVR倒置 频率：60次/分，但很少40次/分 可伴有窦性心律不齐，结性逸搏等,52,窦性心动过缓,53,4、窦性心律不齐 (sinus arrhythmia),P波的方向：P直立， PaVR倒置 P-P间期差异：0.12s 常伴有窦性心动过缓 呼吸性窦性心律不齐常见,54,窦性心律不齐,55,窦性停搏,窦性心律 较长时间无P波发生 长间歇P-P间期与正常P-P间期无倍数关系 窦性停搏后常出现逸搏,56,（二）期前收缩（早搏）,定义： 起源于窦房结以外的异位起搏点提前发出的激动 基本特点： （1）基本节律 （2）提前搏动 （3）代偿间歇,57,期前收缩分类,房性期前收缩 交界性期前收缩 室性期前收缩,58,1、房性早搏,早搏波： P波 形态与窦性P波不同 P-R间期：0.12秒 QRS波群： 形态正常 代偿间歇：多不完全性,59,房性早搏二联律,60,2、交界性早搏,早搏波：QRS波群，形态多正常，其前无窦性P波 或呈室内差异性传导 P波：逆行性P，与QRS波群关系不定 QRS波群之前（PR间期0.12秒） QRS波群之后 (RP间期0.20秒) QRS波群之中（埋没，不易辨认） 代偿间歇：完全性,61,3、室性早搏 (premature ventricular complex),早搏波：QRS波群，提早出现，宽大畸形 时限0.12秒 T波与QRS波群的方向相反 P波：早搏的QRS波群前无与其相关的P波 代偿间歇：完全性,62,室性早搏-二联律,63,室性早搏-成对,64,早搏的鉴别诊断,65,（三）异位性心动过速,定义： 异位节律点兴奋性增高或折返激动引起的快速异位心律（期前收缩连续出现3次或3次以上）。 分类： 房性心动过速 交界性心动过速 室性心动过速,室上性心动过速,66,1、阵发性室上性心动过速,阵发性 突发突止,快速而规则 异位心律,67,1、阵发性室上性心动过速,QRS波群：时限、形态正常；绝对整齐 心率：160250次/分 逆行性P波:常埋藏于QRS群内或位于其终末部分，P波与QRS波群保持恒定关系,68,2、阵发性室性心动过速,室性早搏连续出现在三次以上 心室率140-200次/分 QRS波群宽大畸形，时间0.12秒。 无相关P波，呈房室分离。,69,阵发性室性心动过速,70,尖端扭转型室性心动过速 (torsade de pointes,TDP),心电图特点： 一系列增宽畸形的QRS波群，以每3-10个心搏围绕基线不断扭转其主波方向 发作持续数秒到数十秒，可自行终止 极易复发，或转为室颤,71,尖端扭转型室性心动过速,72,（四）扑动与颤动,心房扑动 心房颤动 心室扑动 心室颤动,73,1、心房扑动,形成机理： 房内大折返环激动 特点： 短阵发性 自动转为房颤，或恢复窦性,74,1、心房扑动,心电图特点： 各导联P波消失，代之连续的大锯齿状F波（扑动波），、avF清晰。 F波间无等电位线，波幅大小一致，间隔规则，频率为250350次/分。 QRS波群时间、形态一般正常。 F：R常以固定比例（2：1或4：1）下传。,75,心房扑动,76,2、心房颤动,形成机理： 房内多个小折返激动所致 房颤时，心房失去协调收缩易形成附壁血栓,77,2、心房颤动,心电图特点： 各导联P波消失， f 波代之（V1清晰）。 f 波大小不一，形态不同、间隔不整， 频率350-600次/分。 QRS波群时间、形态一般正常。 RR间期绝对不齐。,78,心房颤动,79,心室扑动 (Ventricular flutter),形成机理： 心室肌产生环形激动 条件： 心肌明显受损，缺氧或代谢失常 异位激动落在易颤期,80,心室扑动,心电图特点： QRST波群消失 代之以连续快速的正弦波 频率在200-250次/分,81,4、心室颤动 (Ventricular fibrillation）,心脏多灶性局部兴奋，完全失去排血功能 是心脏停跳前的短暂征象 心电图特点： QRST波群消失 代之以快速而不均匀的低小波 速率在250-500次/分,82,心室颤动,83,（五）传导阻滞,1、心脏传导组织,84,2、心电信号传递和传导阻滞,心 房,束 支,心 室,窦房传导阻滞,房内传导阻滞,房室传导阻滞,室内传导阻滞,第一站：窦房结 第二站：房室结 第三站：浦肯野纤维与心室肌细胞,85,3、传导阻滞,传导阻滞的分类（按照阻滞程度） 1、一度传导阻滞：传导延缓 2、二度传导阻滞：部分激动传导脱落 3、三度传导阻滞：传导完全中断,86,4、房室传导阻滞 (atrioventricular , AVB),一、一度房室传导阻滞 二、二度房室传导阻滞 二度型房室传导阻滞 二度型房室传导阻滞 三、三度房室传导阻滞,87,（1）一度房室传导阻滞,PR间期持续0.20秒 PR间期虽未超过正常范围，但心率不变时，PR间期较原先延长0.04秒,I度房室传导阻滞（P-R间期0.27s）,88,（2）二度房室传导阻滞,定义：部分P波后有QRS波脱落 分类： 二度I型房室传导阻滞（Morbiz I型） 二度