冠脉搭桥手术的围术期处理.ppt

冠脉搭桥手术的围术期处理,中南大学湘雅二医院心胸外科 周新民 2013.6,冠脉外科现状,全球搭桥700，000左右/年 发达国家占心脏手术的30-60%以上 我国目前平均在10-20% 每10万人有一个人需搭桥，估计湖南每年至少有700余例CABG ON-PUMP OR OFF-PUMP 冠脉外科地位和受到的挑战 外科病人更重更老情况更差,冠脉搭桥已达到的目的,1 保护或改善心功能 2 缓解症状 3 减少晚期心脏事件的发生率 4 延长寿命 5 提高生存质量,冠状动脉旁路移植术 CABG （Coronary Artery Bypass Grafting）,CABG的术前评估和术前准备 CABG的适应证和禁忌证 CABG的术中抉择和策略 CABG的术后处理与随访 CABG的管理与规范,CABG的术前准备,EuroScoreII 评估 EuroSCORE II（European System for Cardiac Operative Risk Evaluation II）欧洲手术风险评估,CABG的术前评估,STS Risk Calculator ( STS National Databases Online） STS手术风险评估,术前评估及制定手术方法,一般情况 心脏功能 目标血管 AMI/OMI 重要脏器功能 移植物材料 升主动脉,风险 难度 意外及防范措施 特殊方法和材料 IABP Off/On Pump 转成CPB？,8,术前重点,对于病情的了解，以下情况非常重要： 病人近期心绞痛的发作情况、用药效果、发作时有无心衰表现等 病人的冠状动脉病变程度，有无高危情况，如左主干病变等 病人的心功能评价 左室大小、LVEF、是否有中度以上的瓣膜返流、有无肺动脉高压等 病人是否合并其他重要系统的疾病，如脑血管病、颈动脉斑块、肾功能不全等 电解质和酸碱平衡,CABG的术前准备,CABG的术前准备,冠心病的内科用药维持到手术当天 抗凝停用阿司匹林、波立维等5-7天 低分子肝素替代 呼吸锻炼：呼吸锻炼器 术中可能的风险预案 On-Pump，易扣 房颤的同期消融,CABG的适应证和禁忌证,是否放置漂浮导管,不作为常规监测，在有左心功能不全时，可以放置 肺动脉楔压、肺动脉压和心输出量监测 PCWP间接反映左心前负荷；术中肺动脉压的变化对发现心肌缺血也有帮助。 混合静脉血氧饱和度监测 评估全身氧供与氧耗的平衡，其变化较CCO更为敏感，术中应保持SvO2在70-80%。,CABG的术式决策,Off-Pump vs On-Pump,CABG的桥血管选择 动脉桥 OR 静脉桥,原则与常规 LIMALAD, SVGOM, PDA, Dx, PL LIMALAD, RAPDA, SVGother 更多采用动脉桥“全动脉化”(60y.o) LIMALAD, RIMARCA, RAOM, PL,CABG的桥血管抉择,动脉桥 OR 静脉桥 LIMA十年通畅率达90% SV十年通畅率仅为50%-60 为什么“规范”强调动脉桥(LIMA),标准的CABG组合（公认）,1+X 2+X,1 一根LIMA桥 2 其余用静脉桥,CABG的术中注意事项,基本要点： 干备与湿备 麻醉师是一助 LIMA-LAD吻合是关键 吻合策略：侧枝循环 序贯 LCX是难点 控制容量，体位 积极使用Shunt,冠脉腔内分流栓的应用,-创造无血术野 -保证吻合期间冠脉远端仍有血供， 不加重缺血、血流动力学平稳 -协助缝合 -心肌和冠脉损伤小,关于术中体温,（OPCAB）此类手术体表消毒面积大，术中心脏直接暴露于大气中，体温受环境影响明显。低体温，麻醉药代谢慢，凝血酶活性低，且容易导致室性心率失常，而且病人苏醒期易出现寒颤，血压增高，心率加快，增加心肌和全身耗氧量。术中应使用变温毯保温，室温保持在2325，维持体温在正常范围。,OPCAB的应用,对OPCAB认同程度、技术水平和经验 平均约30%左右，积极中心90% 国内、外类似，国际学术潮流一致 外科医师、麻醉师整体水平不断提高和密切配合 设备条件完善的结果，新的装备、耗材 各单位差异，一是由于设备条件和相关技术和人员，二是开展OPCAB时间的不同,OPCAB操作对血流动力学的影响,最大的问题之一，搬动及固定心脏可引起血流动力学剧烈波动，可使心房压力明显升高，心排血量明显下降，SvO2明显减低。不同部位操作所致的血流动力学改变不同。 特别强调麻醉医师与术者双方的密切配合，强调团队合作的重要性。 体位，心脏扭曲移位，局部压迫,心脏稳定装置的选择和使用,-暴露方法包括: 纱布包裹 心包牵引缝 心尖吸引 -常用的心肌固定器装置有多种 -完全根据外科医生的习惯和经验法包括: 纱布包裹 心包牵引缝 心尖吸引 -常用的心肌固定器装置有多种。 -完全根据外科医生的习惯和经验。,CABG的术中处理,难点的处理 左室增大 体外辅助（Beating） 心律失常 及时除颤 靶血管细小 替代血管或放弃 主动脉钙化 易扣吻合 血流动力学波动 预防性IABP,诊断: X-ray, CT, UCG, TEE, surgeons fingers 处理: 无近端吻合: LIMA, RIMA, GEA, 新近端吻合: subclv A.，desc Ao. 不阻断主动脉: automated aortic device, ADDT, UCG, TEE, surgeons fingers,升主动脉钙化的OPCAB,升主动脉钙化的处理,LIMALAD + StentOM, RCA,Bi-IMALAD, RCA + “T”,27,爱惜康EVERPOINT 钨铼合金心血管缝针,OPCAB中转体外循环,- 1%的比例? - Feel comfortable (no shame) Patient safety first! Not your face CPB is still safe procedure !,CABG的术中处理,主动脉内球囊反搏（IABP）,CABG的术后处理,EuroScore II评分 2%以下常规处理 Fast Track策略 保温 心率血压控制 积极容量支持 对症处理,CABG的术后处理,快通道技术（Fast-track） 主动脉内气囊反搏（IABP） 早期抗凝（Aspirin）,快通道（Fast-track）,病例选择 术前教育 早期拔管（6-12h） 预防性抗心律失常治疗 饮食调整 早期下床活动 早期门诊病人电话预约 各科协作,CABG的常用药物,血管活性药物 多巴胺：2-10 ugkg-1min-1 ，安全、应用广泛，心功能稍差患者 多巴酚丁胺：2-10 ugkg-1min-1 ，在心功能很差时与多巴胺合用。可导致HR，耗氧量增加 肾上腺素： 0.02-0.2 ugkg-1min-1 ，安全，应用广泛，心功能不全时，应较早应用； 越早用，效果越明显 米力农：0.51.0 ugkg-1min-1 ，应用于心功能不全伴高血压时 （静脉压高、尿少、肺底湿罗音）；易诱发房颤 去甲肾上腺素或去氧肾上腺素 尼卡地平、硫氮唑酮和硝酸酯类 钙抗剂：合呗爽，异搏定,全动脉化 无创血管采取技术 8-0缝线 术后管理： 防痉挛 抗血栓、 降血脂 控血糖 调血压 戒烟 饮食 锻炼 等,如何保证长期疗效的措施,改善大隐静脉通畅率,尽早抗血小板治疗 阿司匹林100mg/日或325mg in24小时 终身服用 波利维75mg/日 一年 回ICU3h 低分子肝素0.4ml*3天,CABG的术后处理,并发症的防治 围术期心梗,CABG的术后处理,围术期心梗发生率5%10%，住院死亡率10% 诊断：ECG + TNT+CK-MB 治疗：血流动力学支持，IABP辅助循环 标准的药物治疗 纠正内环境紊乱和心律失常 急诊冠造，PTCA或外科手术,38,CABG的术后处理,并发症的防治心房颤动POAF,房颤的病因学,心脏问题：原有心脏疾病，原有心律失常，心肌缺血或梗死，术中心肌保护差，心包感染 呼吸问题：气管插管位置不当，低氧、高碳酸血症，酸中毒，气胸 电解质失衡：低钾、高钾、低镁 心内监视导线：肺动脉导管 低温、发热、焦虑、疼痛、胃扩张,房颤的预防和处理,冠脉术后最常见的心律失常（20-30%），在高龄患者和同期行瓣膜手术的患者中发生率更高 多发生在术后2-3天 通常为阵发性，部分不经治疗可自行终止，也可反复发作，少数可持续数周 潜在危险性：血流动力学影响、左房血栓和体循环栓塞，低心排，脑卒中 房颤延长住院天数，增加住院费用,房颤的预防,诊断：ECG 术前、术后应用-受体阻滞剂 术前、术后应用胺碘酮 硫酸镁：2g/100ml,静脉滴注 -ACC/AHA Guidelines for Coronary Bypass Graft Surgery,房颤的治疗,对因治疗 控制心室率 洋地黄 钙离子拮抗剂：地尔硫卓 -受体阻滞剂：艾司洛尔 同步电复律 抗凝治疗， 华法林 注意：对于LVEF40%或SBP90mmHg的患者钙离子拮抗剂和-受体阻滞剂慎用,CABG的术后处理,并发症的预防 呼吸功能不全 哮喘,44,CABG的术后处理,呼衰发生率15%30% ， 但是真正ARDS发生率仅为1.3%1.7%，导致MODS 诊断：型低氧血症型，换气功能障碍 型高碳酸血症型，通气功能障碍 治疗：机械通气：BIPAP/有创通气，PEEP的应用 呼吸管理：湿化，雾化，体疗 药物干预：支气管解痉剂，痰液稀释剂，糖皮激素，前列腺素E1，一氧化氮 体外膜肺（ECMO）:特别适用于同时合并 循环衰竭者,早期呼吸机的撤离,脱机指征 神志清醒 肌力恢复 体温正常，无低温状态存在 循环稳定，无严重影响血流动力学的心律失常 氧合状态良好：( FiO2 0.5) PaO290mmHg， PaCO245MMHg 无活动性出血,拔管后的呼吸系统管理,鼻导管吸氧或面罩给氧使SPO290% 充分止痛 呼吸功能锻炼尽早下地活动 血流动力学稳定情况下加强利尿 化痰雾化吸入，静脉注射 抗生素的应用,液体管理,保证足够的血容量，维持重要器官的灌注 输液量:术后第一个24小时1500ml, 量出为入 根据失血量选择输液成分： 晶体液,人工胶体,白蛋白,血浆 HCT25%,予全血或血球 在循环稳定的前提下，控制入水量，积极利尿,冠脉搭桥术后的抗凝抗栓治疗,术后尽早开始口服阿司匹林100mg,每日一次，终生服用，同时口服波力维75 mg,每日一次，维持12个月 同时口服波力维，可以减少术后心脏事件的发生率，但是增加了出血并发症的发生率，应加强对引流量和出血征象的监测 冠状动脉内膜剥脱术后患者，手术当晚在无活动性出血的前提下，给予低分子肝素皮下注射,血液的高凝状态,血管壁损伤,血流缓慢,抗血小板治疗,代表： 阿司匹林 波利维,低分子肝素： 克赛 速碧林,抗凝抗栓治疗,阿司匹林 波利维,低分子肝素 克赛 速碧林,Cohen M, et al. Circulation. 2000;102:-826.; Cohen M, et al. J Thromb Thrombolysis.2000; 10:241-246.; Simoons ML, et al.Eur Heart J. 2001 ; 22 :13.; Montalescot G, et al. N Eng J Med 2006;355(10):1006-17.; The FRAXIS study group. Eur Heart J 1999; 20:1553-62. ; Sherman DG, et al. Lancet 2007;369:1347-55. ; The SYNERGY Trial Investigators. JAMA 2004;292:45-54,依诺肝素 （克赛） 抗凝领域超过10年的循证医学证据,药代动力学研究证明：依诺肝素是最好的低分子肝素,依诺肝素抗Xa/抗IIa比值最高4:1抗凝效果好，出血风险小 药代动力学特点 达峰时间最短依诺肝素抗凝起效快 半衰期最长依诺肝素抗凝作用持续时间长 生物利用度最高依诺肝素抗凝作用强,速碧林,产品名称 商品名： 速碧林 国际非专利名： 那屈肝素钙 化学通用名： 低分子肝素钙 规格剂型 0.3ml (无刻度) 0.4ml (有刻度) 0.6ml (有刻度),速碧林的用法,桡动脉桥血管的处理,桡动脉较其他桥血管更易发生痉挛而导致围术期心肌缺血，应常规给予钙拮抗剂地尔硫卓防止血管痉挛 地尔硫卓 1ug/kg.min 静脉维持至术后24小时 地尔硫卓 90mg,bid,口服，维持6个月,CABG的围术期处理（特点）,EuroScore II 预测和指导：2% CABG的特殊性：Off-Pump优势？ IABP对冠脉搭桥的辅助：预防性 CABG vs PTCA： Syntax结论,湘雅二院冠脉外科情况,胸心外科2012全年手术总量,4788台次，增长6.6%,冠脉搭桥手术,冠脉搭桥手术，on-pump（29.9%） VS off-pump（70.1%）,单纯地抢时间、将血管连接上、吻合口不出血 就行的“匠人模式”早已不是我们的目标 病人所需要的是畅通无阻的长期移植血管的通畅率 而这样的15-20年的长期通畅结果是我们用全动脉 桥、8-0线精致吻合技术就能在绝大部分病人达到 这将是介入技术远远难以企及的理想结果,长期通畅是第一目标,数十年来的严格科学的询证资料已证明的标准外科术式CABG，为什么一夜间被还没有足够循证医学数据的PCI支架介入技术攻城略土呢？ 利用了人类的心理期待! 我们同时面临着 科学 vs. 伦理 询证医学 vs. 资本 竞争和挑战！,竞争和挑战 = 机遇 ！,转折点,CABG： 50年大量多中心循证资料 90%患者 10年通畅率和生存率 PCI(DES)： 在用天Days或月Months计算结果 5-6年的临床经验,循证医学,SYNTAX研究 DES时代CABG的地位,SYNTAX研究 与D