CT在腹部外伤中的应用.ppt

医学课件,1,目录,简介 创伤概念 脾 对比增强 肝 肾 肾损伤分类 膀胱 CT 造影 胰腺 膈肌损伤 CT “领口征” 内脏依赖征 主动脉损伤 肠损伤,医学课件,2,概述,发表时间: 2-7-2007 作者： Stephen Ledbetter and Robin Smithuis（放射助理）. 作者简介：Stephen Ledbetter为哈佛大学医学院波士顿妇科教学医院急诊放射学系主任 本讲座旨在以病例讨论来评价CT在腹部外伤中的应用价值,医学课件,3,一般情况,创伤是四十岁以下死亡的主要原因。 创伤死亡中腹部外伤占 10%。,医学课件,4,腹部创伤CT表现形式：, 腹腔积液 增强对比剂外溢提示活动性出血 裂伤： 线形或斜行区 血肿： 椭圆形或圆形区 挫伤： 模糊的低密度影 气腹 器官全部或部分血运中断 包膜下血肿,医学课件,5,裂伤,挫伤,血肿,气腹,血供中断,活动性出血,腹腔积液,包膜下血肿,医学课件,6,闭合性腹部外伤的非手术治疗,50%脾损伤 、 80%肝损伤和几乎全部肾损伤均可采取非手术治疗 实践证明非手术治疗腹内脏器损伤有较好的效果。 CT 不仅可以用于闭合性损伤的初诊同时也用于对非手术的病人随访。 CT 具有较高的分辨率， 可以用于对患者的排查，有着重要的诊断价值。 患者无须特殊准备。 CT 广泛地用于穿透伤检查并作为手术评估。,医学课件,7,创伤分类,钝器伤（闭合性损伤） 穿透伤（开放性损伤）,医学课件,8,钝器伤CT检查方法,一般性损伤，患者于门静脉期扫描整个腹部，随后延迟3-5 分钟扫描，损伤早期可得到诊断。 无须口服对比剂充盈,医学课件,9,穿透伤CT检查方法,穿透伤患者大多数为侧面受伤，易导致肠道穿孔。 判断急诊手术的适应症，可以在初次CT检查后让病人口服对比剂（50 毫升对比剂 1000 毫升盐水中） 后再次扫描。 对单纯左侧腹腔损伤，患者需给予 1500 毫升口服对比剂。,医学课件,10,一.脾脏,脾是最常受伤的实质性器官 （25%）。 the American Association for the Surgery of Trauma (AAST)（美国外科手术协会）认为脾损伤 的CT分级价值有限，因为它无法预测非手术治疗的成功率。,医学课件,11,脾损伤,对比剂外渗，在外伤分级中有着重要作用。80%活动性出血非手术治疗是失败的。 这类患者要十倍重视于无外渗患者。 最近的一篇关于CT分级方法的文章比 AAST 系统 （3） 更好。,医学课件,12,医学课件,13,病例1,医学课件,14,医学课件,15,图13,典型脾挫伤患者 1.有多处大小不一的低密度区。这些低密度影不是线状的，因此他们不是裂伤。 2.伴有肋骨骨折和气胸、皮下气肿。 3.无对比剂外溢或腹腔积液,医学课件,16,结论,由于不存在腹腔积液或活动性出血，患者无须手术治疗，预后良好。,医学课件,17,病例2,医学课件,18,医学课件,19,图15,1.线形低密度裂伤 2.圆形和椭圆形低密度区脾血肿。 3.腹腔积液。,医学课件,20,结论,该病人是否手术，取决于临床上是否有活动性出血表现。,医学课件,21,医学课件,22,脾外伤CT分级,1 级为小于 1 厘米。 2 级是约 2 厘米 （1-3 厘米）。 3 级是超过 3 厘米。 4 级是超过 10 厘米。 5级是脾脏血管中断或碎裂。,医学课件,23,脾外伤CT分级的缺点, 易低估损伤程度。 （Significant interobserver variability） interobserver 的重大变化。 分级中不包括： o 活动出血 o 挫伤 o 外伤性梗塞 最重要的是： 没有判断非手术治疗的标准 (NOM)。,医学课件,24,病例3,医学课件,25,22岁，男性，3小时前滑雪中发生意外，左侧肩痛。,医学课件,26,1,医学课件,27,2,医学课件,28,3,医学课件,29,结果,1.围绕脾和肝腹腔积液。 2.椭圆形或圆形低密度区符合脾脏血肿。 3.线性低密度影符合脾前部的裂伤。 4.脾门区对比剂外溢。,医学课件,30,结论,这种情况下非手术治疗往往是失败的。,医学课件,31,医学课件,32,对比增强,强化是指异常高密度区域与邻近邻近血管（如主动脉）相比CT值高10HU。 鉴别诊断是： 活动性动脉渗血 创伤后假性动脉瘤 创伤后 AV 瘘,医学课件,33,鉴别,1.异常强化超出器官的边界一定是外渗。 2.假性动脉瘤或 AV 瘘对比随时间延迟而下降。 3.如果是活动性动脉渗血，做延迟扫描对比度会下降。,医学课件,34,二. 肝,肝脏在后腹膜实质性脏器损伤中位居第二位 肝损伤是死亡的最常见原因：肝下、 肝静脉、 肝动脉、 门静脉分支丰富。 强调的是（特别是超声检查）, 肝右叶后段是最易受伤部分。这部分还涉及裸区，将会导致腹膜后出血而不是腹腔出血。,医学课件,35,肝裂伤活动出血示意图,医学课件,36,病例4,医学课件,37,不同类型的肝脏损伤,医学课件,38,病例4,图示： 1.绿色箭头： 椭圆状低密度区符合血肿 2.黄色箭头： 线性形低密度影区符合挫裂伤。（注意此挫裂伤与左侧的门静脉相交） 3.蓝色箭头： 密度不均的低密度区符合挫伤 4. 肝周积液液 5.此患者肝脏损伤几乎涉及两叶，但血供正常,医学课件,39,医学课件,40,肝脏损伤的CT 分级,肝损伤的 CT 分级与脾损伤相同 与脾唯一的区别是肝脏有两个叶 4级是断流或浸渍的只有一个肝叶或大于 10 厘米的撕裂伤，而 5级为断流或浸渍的两叶,医学课件,41,CT分级需要注意以下几个方面： 显示的不确定损伤需要手术 复查有助于帮助诊断 损伤级别越高，则非手术治疗的失败率增加,医学课件,42,病例5,医学课件,43,病例5,医学课件,44,病例5,肝右叶门静脉中断 ( 4 级) CT增强显示对比剂溢出肝脏外缘 腹腔积液 延迟扫描密度降低,医学课件,45,关于CT增强,CT增强是否影像损伤等级的划分 否，分级内容不包含活动出血 活动性出血会增加非手术治疗失败的可能性 CT增强很重要，如果对比强化与腹腔相连，说明损伤超出肝实质。,医学课件,46,病例6,医学课件,47,病例6,医学课件,48,CT表现：,1.包膜下血肿大于 10 厘米 (即四级伤害) 2. CT增强出现强化 3.强化与腹腔没有相关联,医学课件,49,结论：,CT分级为四级损伤合并对比剂外渗，但因为没有腹腔出血，该病人采用非手术治疗可能会更好， 需要指出的是：分级系统只是有限的帮助病人管理。 对比剂外渗的重要性是观察它是否与腹腔相关联。,医学课件,50,病例7,医学课件,51,病例7。多发撕裂伤。左侧裂伤表现为星状，右侧裂伤表现为树枝状。,医学课件,52,病例8,医学课件,53,医学课件,54,病例分析,肝外伤患者 需要思考的是： 1.强化依据是什么？ 2.图像采自哪一时相？ 3 肝周对比剂来自何处？,医学课件,55,分析,静脉注射对比剂后，图像采自门静脉期 口服对比剂充盈胃 肝脏周围的对比剂可能来自外伤造成的胃或肠穿孔，但患者无气腹，可排除。 因此, 肝周对比剂应为活动性出血，且大量的对比剂渗出应认为这是一个巨大的裂伤 肝右静脉处尚有一撕裂伤。 该患者死亡率为90-100%，病人最终死在手术室。,医学课件,56,讨论, 传统上肝损伤一般需要手术治疗，但在外科医生到达之前 70% 的出血已经停止。 更重要的是，手术病人需要输血和比非手术治疗更为复杂。 今天， 大约 80%的病人采取非手术治疗。 10-25%的病人出现并发症 ，包括： o 出血 (2-6%) o 肝脓肿 (1-4%) o biloma ( 1%),医学课件,57,三. 肾外伤,医学课件,58,病例9,穿透伤患者,医学课件,59,21 岁，男性，腹部枪伤，下肢感觉、运动功能丧失，无血尿。脊柱 （黄色箭头） 内的高密度影是弹头碎片。延迟和排泄期。,医学课件,60,分析,观察CT图像，回答以下问题： CT 检查在穿透伤患者中的作用是什么？ 发现了什么？,医学课件,61,讨论,CT 的关键作用是要判断腹膜是否受伤，患者是否需要手术。,医学课件,62,分析,肾周间隙中有一血肿。 1 分钟时相，结肠旁沟显示线状高密度影（出血）和积液。 是否是活动性的出血还是采集系统对比剂溢出，需要增加延迟扫描，活动性的出血量将会增加 。 CT排泄期不符合采集系统表现。,医学课件,63,讨论,诊断是否正确，还应该给结肠充盈对比剂观察肠管有否穿透伤？回答是不，这个病人不必给直肠对比剂。 原因是我们该患者已经具备手术指征. 手术指征： 1 活动性出血 2.腹膜积液（结肠旁沟） 3.采集系统损伤,医学课件,64,讨论,如果直肠给予对比剂，则不能判断该对比剂是活动性出血还是肠道穿孔。 出血因而被漏诊。 只有在没有其他手术指征的情况下才可以给予直肠对比剂。 该患者虽然有严重肾损伤但没有血尿。 因此通常情况下，穿透伤患者没有血尿并不排除肾损伤。 在闭合性损伤中没有血尿则可排除肾损伤。,医学课件,65,病例 10,医学课件,66,侧面刀刺穿透伤患者,医学课件,67,讨论,CT 显示腹膜后一个小的肾包膜血肿 无腹腔积液，延迟未有发现采集系统外渗的的征象（图像未显示） 该病人采取非手术治疗,医学课件,68,钝器伤,90%闭合性损伤会导致肾损伤。 与肝、脾损伤不同，肾损伤还需要评估收集系统。,医学课件,69,医学课件,70,the American Association of Surgery of Trauma (AAST) 肾损伤分级标准,医学课件,71,讨论,该分级标准已被证明在病人管理中的应用价值。 与脾脏、肝脏损伤分级不同，它不易于记忆。 I级损伤，只有肾实质挫伤或包膜下血肿。 II级和III级分别是小于或大于 1 厘米裂伤，没有收集系统的损伤。 IV级是较大裂伤伴采集系统损伤 V级是肾破碎或 devascularized 的肾脏。,医学课件,72,病例11,医学课件,73,病例11,医学课件,74,病例11,这是一个闭合性损伤后肾功能受损患者的图像。 损伤的 CT 分级属于哪级？ 同所有的分级标准一样，该分级方法也有其局限性。 上图所示既不是裂伤裂口不是线形；也不是挫伤境界清晰。 这是一个外伤后节段性梗塞病例,医学课件,75,病例12,医学课件,76,肾包膜下血肿（I级肾损伤）,医学课件,77,讨论,CT 促进了对 肾损伤非手术治疗认识的转变 98%的肾损伤现在 采取非手术治疗. 急诊损伤患者可以通过获得延迟扫描评估收集系统情况。 如果是穿透伤，则给予直肠对比剂判断肠损伤。,医学课件,78,肾损伤的分类,Michael Federle将肾损伤分为四类： 1.轻度损伤： o 肾挫伤。 o 肾和包膜下血肿。 o 不涉及收集系统或髓质的小挫裂伤。 o 小段梗死。 2.中度损伤： o 涉及髓质或收集系统的挫裂伤。 o 节段性梗塞。 3.重度损伤： o 肾水 o 共 devascularization 由于 tot 动脉闭塞。 4. 收集系统破裂。,医学课件,79,医学课件,80,四. 膀胱,医学课件,81,病例13,医学课件,82,病例13,医学课件,83,病例13,男， 65 岁，汽车撞伤，失去知觉约 2 分钟。导尿管引流出血尿。 骨盆X射线显示耻骨骨折，膀胱区见游离骨片。,医学课件,84,分析,对骨盆外伤骨折病人应如何评价和予以分级 该病人存在盆腔动脉损伤形成血肿以及直肠、阴道、膀胱损伤的危险。 因此在常规CT检查之后需要加做膀胱造影 CT检查。,医学课件,85,病例13CT常规检查,医学课件,86,分析,有一个指向膀胱的骨盆撕脱骨折。 膀胱直肠隐窝积液。 10%骨盆骨折伴有膀胱破裂。 膀胱破裂总伴随骨盆骨折。 最初认为膀胱破裂都是由骨盆骨折引起，但现在知道只有1/3的膀胱破裂是因为游离碎骨片造成的，另外2/3是由于剪切伤作用于膀胱 造成破裂。,医学课件,87,膀胱造影前后CT对比图像 膀胱中导尿管有对比剂, 膀胱直肠隐窝中也有渗出的对比剂。 磨牙征 提示腹膜外膀胱破裂。,医学课件,88,矢状和冠状重建图像 对比剂没有向腹腔内蔓延，膀胱CT 造影敏感性和特异性较高，腹膜外破裂分别为 100%及 99%，腹腔内破裂是 92%和 100%。关键是膀胱充盈要好,医学课件,89,膀胱CT 造影,首先要排空膀胱，减少尿液和肾脏排泄的影响。 对比剂与口腔或直肠对比剂配比相同（即 1 L 盐水中 加入50 cc 对比剂） 。 通过导尿管注入对比剂，满足下列三项条件即停止： 1.对比剂袋在 病人上方40 厘米停止流入 2.对比剂注入量350-400 cc 3.病人不能耐受,医学课件,90,医学课件,91,病例14,医学课件,92,医学课件,93,讨论,外伤患者在膀胱造影前常规扫描很重要。 对上面的病例是否需要进行膀胱造影检查？ 该患者如果一开始就进行膀胱造影检查，就很难判定高密度影是膀胱破裂渗出的对比剂还是活动性出血。 因为不是膀胱造影检查，很明显这是动脉出血。 较多的出血说明患者需要立即进行栓塞治疗。 .,医学课件,94,五。胰腺,1.少见，仅占 0.4% 2.1.1%穿透伤，闭合性损伤只有 0.2%的发生率。 3.单独损伤少见。 4.通常是复合性损伤的一部分。,医学课件,95,医学课件,96,病例 15,医学课件,97,医学课件,98,一般资料,车祸伤患者。 生命体征稳定，下腹部轻度压痛,医学课件,99,分析,腹腔器官正常，没有腹腔积液 胰腺发现有模糊的低密度影，胰尾有一些液体。左肾前方较明显。 放射学家认为需要重视胰腺损伤的可能。 独立的胰腺损伤极其罕见，因为胰腺受肝、脾和胸骨的保护。 之后病人症状加重，CT复查发现胰周积液增加（未显示），表明该病人是一个独立的胰腺损伤。,医学课件,100,上述情况是一个例外。 更多的是胰腺外伤是复合伤的一部分。,医学课件,101,医学课件,102,病例16,医学课件,103,医学课件,104,分析,复合性损伤患者。 包括胰尾损伤。脾损伤、 肾损伤和气腹。,医学课件,105,病例17,医学课件,106,包括胰腺损伤的复合性损伤,医学课件,107,分析,来自右侧的外伤。 肝脏裂伤通过下方大血管并延伸到胰头和胰颈交界处。 外力来自右前方，将肝脏和胰腺向后方脊柱压迫。 有时这种损伤还涉及到十二指肠。,医学课件,108,六. 膈肌损伤,医学课件,109,病例 18,医学课件,110,胸片:79 岁，车祸伤昏迷患者，外院气管插管后转入,医学课件,111,分析,气管插管在右主支气管。 胸腔引流管看起来还好。 胃管盘绕在胃中。 上纵隔增宽、模糊不清，需要重视。 左侧膈肌边缘模糊、透亮度降低。 出现上述征象的有胸部血肿、 肺挫伤、膈肌破裂或脾损伤。 基于胸片我们考虑主动脉损伤、 肺挫伤以及膈肌、脾脏和左肾损伤的可能 继续 观察CT 图像,医学课件,112,医学课件,113,分析,对比分析 静脉注射对比剂，动脉末期发现胃中没有胃管。 最重要的是在下肺野出现软组织和脂肪影。 这些提示膈肌破裂。 要确诊膈肌破裂，可以通过内置的胃管注入对比剂充盈胃（下图）,医学课件,114,左图证明较高的位置是胃。右图示胃体部出现 领口征 ，为膈肌破裂的特征,医学课件,115,同一个病人的冠状重建图像显示胃通过膈肌裂孔形成的“领口征”。,医学课件,116,医学课件,117,以上是膈肌损伤的特异性表现。 非特异性表现包括膈肌中断或增厚或“内脏依赖征” 。,医学课件,118,内脏依赖征,医学课件,119,病例19 膈肌破裂显示“内脏依赖征”,医学课件,120,分析,左图示膈肌破裂后胃后移与脾紧贴。胃与脾紧贴后胸壁是不正常的表现。 右图示右侧肝脏与胸壁之间存在距离,医学课件,121,病例20,医学课件,122,病例20 右侧外伤患者,医学课件,123,分析,胸片显示右侧膈肌影抬高，可能是胸腔积液，或膈肌麻痹,医学课件,124,CT示“领口征”提示膈肌 破裂,医学课件,125,讨论,CT横断位显示胸片高密度影实际是肝脏。 肝脏外缘形态不正常黄色箭头）。 非特异性征象为肝脏后缘中断 （小蓝色箭头） 横轴像肝脏外缘凹陷是由于胸腔出血 矢状多平面重建清楚地显示了肝脏外缘凹陷及“领口征”。,医学课件,126,膈肌破裂总结。,医学课件,127,七. 主动脉损伤,医学课件,128,病例 21,22 岁，.男性，车祸伤（该高速行驶的车中弹出），患者昏迷伴有股动脉搏动减弱,医学课件,129,医学课件,130,分析