压疮的预防和护理2018-09

压疮的预防与护理,学习内容,1、掌握压疮概念 2、准确叙述压疮产生的原因、好发部位 3、掌握压疮分期及临床表现,压疮(pressure ulcer),是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血、缺氧，营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破损和坏死。,什么是压疮呢？,定义,压疮是如何发生的呢？,哪些因素导致患者发生压疮？,1、力学因素,三个主要物理力：垂直压力、摩擦力、剪切力,对局部组织的持续性垂直压力是引起压疮的最重要原因,原因,垂直压力,1、力学因素(续）,摩擦力作用于皮肤时，易损害皮肤角质层，皮肤擦伤后受汗、尿、粪刺激则容易发生压疮。,原因,三个主要物理力：垂直压力、摩擦力、剪切力,摩擦力,原因,1、力学因素（续）,三个主要物理力：垂直压力、摩擦力、剪切力,剪切力压力摩擦力,皮肤经常受到汗液、尿液、各种引流液的刺激变得潮湿，使皮肤抵抗力降低。皮肤组织极易破损。,原因,2、皮肤受潮湿或排泄物的 刺激,原因,3.全身营养障碍:营养状况是影响压疮形成的一个重要因素 4.年龄：老年人皮肤松弛干燥，缺乏弹性，皮下脂肪的萎缩变薄 5.体温升高 6.矫形器械使用不当,如何预防呢？,绝大多数压疮是能够预防的，科学精心的护理可将压疮的发生率降到最低程度！,评估,采取预防措施,压疮，我们要把你拦在门外！,1高危患者 2危险因素 3易患部位（准确叙述）,压疮高发科室,神经内科,脑外科,骨科,ICU,共同危险因素,局部组织受压过久,操作不当,昏迷、镇静剂用后,意识障碍,1.神经系统疾病病人 2.老年人 3.肥胖者 4.身体衰弱、营养不良者 5.水肿病人 6.疼痛病人 7.石膏固定病人 8.大小便失禁病人 9.发热病人 10.使用镇静剂的病人,评估高危患者,压疮好发部位,压疮多发生在受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄骨隆突处,和体位有关,卧位不同，受压点不同，好发部位也不同,重点,好发部位,指出压疮 好发部位！,压疮的预防措施,避免局部组织长期受压 避免摩擦力和剪切力的作用 保护患者皮肤 促进皮肤血液循环 改善机体营养，积极治疗原发病 健康教育,六勤,勤翻身,勤按摩,勤观察,勤更换,勤整理,勤擦洗,一定要做到呀！,关键点,。,压疮的预防,五、压疮的分期及护理,分为六期,期：瘀血红润期,期：炎性浸润期,期：浅表溃疡期,期：坏死溃疡期,重难点,不可分期,怀疑深部组织受损,瘀血红润期(1期)：皮肤出现红、肿、热、麻木或有触痛，解除压力30分钟后，皮肤颜色不能恢复正常。,压疮的分期,stage1,炎性浸润期（2期）：红肿部位继续受压，血液循环受阻，静脉回流障碍，表皮层真皮层发生损伤或坏死，受压部位呈紫红色，皮下产生硬结，有水泡形成，极易破溃，有疼痛感。,压疮的分期,stage2,浅度溃疡期（3期）：全层皮肤破坏，深及皮下组织及深层组织，表皮水泡逐渐扩大、破溃后，真皮层创面有黄色渗出液；感染后表面有脓液覆盖，致使浅层组织坏死，溃疡形成，疼痛感加重。,压疮的分期,坏死溃疡期（4期）：压疮严重期。坏死组织侵入真皮下层和肌肉层，感染向周边及深部扩展，可深达骨面。坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味，严重者细菌入侵易引起败血症，造成全身感染感染。,压疮的分期,stage4,不可分期压力性损伤,不可分期：掩盖了全层皮肤和组织缺损的程度 全层皮肤和组织的缺损，腐肉或焦痂掩盖了组织损伤的程度。 只有去除腐肉和焦痂，才能判断是3 期还是4 期压力性损伤。,不可分期,怀疑深部组织受损：局部皮肤呈持久性非苍白性发红、褐红色或紫色改变。 完整或破损的皮肤局部出现持久性非苍白性发红、褐红色或紫色变化或表皮分离后现暗红色伤口床或充血性水泡。 疼痛和温度变化往往先于颜色的改变。 深肤色人群中颜色变化表现可能不同。 此类损伤由于在骨隆突处强烈和或持续的压力和剪切力导致。,怀疑深部组织受损,发生压疮了，怎么办？,+,+,为辅,为主,记得要与患者和家属沟通哦！,具体： 1.增加翻身次数,避免局部过度受压； 2.保持床铺干燥平整无碎屑，避免摩擦、潮湿和排泄物的刺激； 3.加强营养摄入。,期护理重点：去除致病原因，防止压疮继续发展,具体： 1.未破的小水泡要减少摩擦,防止破裂,促进水泡自行吸收。 2.大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后,消毒局部皮肤,再用无菌敷料包扎。还可选择紫外线或红外线照射治疗。,期护理重点：保护皮肤,防止感染发生,湿性愈合,具体： 保湿敷料为疮面提供一个适宜的环境，促进新生上皮覆盖伤口，如透明膜、水胶体、水凝胶, 期护理重点：保持疮面清洁,保湿敷料,期护理重点：清洁创面，去除坏死组织，保持引流通畅，促进肉芽组织生长 。,具体： 1.如疮面有感染，可用无菌等渗盐水或1：5000呋喃西林溶液冲洗疮面，再用无菌凡士林纱布及敷料包扎。对于溃疡较深、引流不畅者，应用3%过氧化氢溶液冲洗，以抑制厌氧菌的生长。 2.感染疮面定期作细菌培养及药物敏感试验，根据结果选用治疗药物。 3.对大面积深达骨骼的压疮,应配合医生清除坏死组织,植皮修补缺损组织。,压疮风险评估项目,压疮风险评估项目,无法分期压疮的处理建议,1.当伤口无法界定属于哪一期时，应记录无法界定，而不猜测记录属于几期。 2.当伤口因覆盖焦痂或坏死组织无法进行界定时，应