问诊授课培训课件PPT

问 诊,问诊 是医师通过对患者或相关人员的系统询问获取病史资料，经过综合分析而作出临床判断的一种诊法,问诊的意义,采集病史的完整性和准确性对疾病的诊断和治疗至关重要 是医患沟通、建立良好医患关系的最重要时机 教育患者、向患者提供信息，甚至交流本身也有治疗作用,分类,全面系统的问诊 重点问诊,问诊的医德要求,严肃认真、一丝不苟 尊重隐私、保守秘密 对任何患者应一视同仁 关心老年人、儿童等特殊患者 不在患者面前诋毁别的医生 对患者及家属进行有关疾病的教育和健康指导,问诊的内容,一般项目 general data 主诉 chief complaint 现病史 History of present illness (HPI) 既往史 Past medical and surgical history 系统回顾 Review of systems (ROS) 个人史 Personal history 月经史 Menstrual history 婚姻史 Marital history 生育史 Childbearing history 家族史 Family history (FH),一般项目 (general data),姓名 性别 年龄 出生地 民族 婚姻 职业 工作单位 通讯地址 电话号码 入院日期 记录日期 病史陈述者 可靠程度,主 诉 (chief complaint),患者感受最主要的痛苦或最明显的症状 一个或多个症状及其伴随时间 如何看待病人的“主诉备忘录”,现病史 (history of present illness),起病情况与患病的时间 主要症状的特点（部位、性质、持续时间和程度、缓解或加剧的因素） 病因与诱因 病情的发展与演变 伴随症状 诊治经过 病程中的一般情况,疼痛,部位 放射 性质 (钝痛、绞痛、钻顶样痛、胀痛） 程度 起病方式 持续时间 发生频率 加剧和缓解因素 伴随症状,Face Pain Rating Scale,既往史,既往的健康状况 过去曾患的疾病 外伤手术史 预防接种史 过敏史,系统回顾,头颅五官 呼吸系统 循环系统 消化系统 泌尿生殖系统 造血系统 内分泌系统及代谢 肌肉与骨骼系统 神经系统 精神状态,个人史,社会经历 职业与工作条件 习惯与嗜好 性生活史,其 他,月经史 婚姻史 生育史 家族史,问诊的方法,自我介绍 核对患者姓名、性别、年龄等信息 通过“请告诉我您因为什么不适来就诊？”让患者开始叙述 用开放式提问鼓励患者叙述，避免诱导性提问 通过询问逐步确立症状的性质 询问患者没有提及但有助于诊断和鉴别诊断的其他相关症状 记录关键词和短语 询问并记录其他信息以完善既往史、系统回顾、个人史、婚育史和家族史（量表的使用） 归纳小结、结束问诊,问诊的技巧,缩短医患之间的距离,创造宽松和谐的环境 保护患者隐私 在场人员 自我介绍，讲明自己的职责 使用恰当的语言和体语,尽可能让患者充分地陈述和强调他认为重要的情况和感受,不可生硬地打断患者的叙述 不可用主观推测取代患者的亲身感受,追溯首发症状开始的确切时间，直至目前的演变过程,如有几个症状，必须确定其先后顺序,在问诊的两个项目之间使用过渡语言,使患者不会困惑为什么你要改变话题，并要询问这些情况,根据具体情况采用不同类型的提问,开放式提问 直接提问 避免诱导性提问、责难性提问和连续提出一系列问题 提问时要注意目的性和系统性,每一部分结束时进行归纳小结,唤起医师自己的记忆和理顺思路 让患者知道医师如何理解他的病史 提供机会核实患者所述病情,避免医学术语,力求通俗易懂、避免理解偏差,引证核实患者提供的信息,资料是否可靠 是否有特殊动机,仪表、礼节和友善的举止,微笑 点头 视线 鼓励,了解患者就诊的确切目的和要求,明白患者的期望 咨询 健康教育,结束问诊,感谢患者的合作 说明下一步计划,特殊情况的问诊技巧 缄默与忧伤,注意观察患者的表情、目光和躯体姿势 予以安抚、理解并适当减慢问诊速度,特殊情况的问诊技巧 焦虑与抑郁,鼓励患者讲出其感受 注意语言的和非语言的各种异常线索 确定问题性质,特殊情况的问诊技巧 唠叨,提问应限定在主要问题上 根据初步判断，在患者提供不相关的内容时，巧妙地打断 告诉患者问诊的内容和时间限制，但应有礼貌、诚恳表述,特殊情况的问诊技巧 愤怒与敌意,保持冷静、医师自己不要发怒 坦然、理解、不卑不亢，尽量发现患者发怒的原因 提问缓慢而清晰,特殊情况的问诊技巧 说谎和对医师不信任,说谎的原因 鉴别、适当时机再询问,特殊情况的问诊技巧 文化程度低下与语言障碍,问诊语言应通俗易懂 减慢提问的速度 注意必要的重复及核实 是否如实翻译,特殊情况的问诊技巧 -重症和晚期患者,不应催促患者 初步处理，赢得时间后再详细询问 亲切的语言、真诚的关心,特殊情况的问诊技巧 -残疾患者,同情 关心 耐心,特殊情况的问诊技巧 -老年人,简单、通俗易懂 减慢问诊进度 注意患者的反应 仔细询问既往史和用药史 注意精神状态、外貌言行、与家人的关系,特殊情况的问诊技巧 -儿童,病史资料是否可靠 态度和蔼，体谅家长的焦急心情,问诊的目的,收集信息 评估信息 症状的性质（定量描述、时间顺序) 症状的可信性 建立假设（支持或排除）,问诊的评估,内容 完整性 准确性 方法 收集资料的技能 交流的技能 建立融洽医患关系的技能,五个元音原则,Audition Evaluation Inquiry Observation Understanding,The doctor may also learn more ab