综合医院抑郁焦虑障碍的识别与治治疗.ppt

综合医院抑郁焦虑障碍的识别与治疗,张磊晶 哈尔滨医科大学附属第四医院 精神科,生物-心理-社会医学模式 会诊-联络精神医学 心身医学 安慰剂效应 巴林特小组训练,在综合医院中，器质性疾病伴发抑郁也很常见,抑郁焦虑患者主要就诊于综合医院,医院分布,科室分布,约80%的抑郁患者首诊选择综合医院 约70%的抑郁患者在非精神科就诊，且转诊率低,发病率(%),综合医院躯体疾病共病抑郁障碍发病率高,抑郁,动力缺乏症状,焦虑症状,躯体症状,缺乏精力 迟滞 缺乏兴趣 无乐趣 绝望 无助 无价值 自罪感,激越 焦虑 紧张 不安 恐惧 强迫 责备他人,疼痛 厌食 便秘 恶心 胸闷 疲乏 睡眠障碍,抑郁的症状分布,1. Simon GE, et al. N Engl J Med 1999;341:1329-1335. 2. Kirmayer LJ, et al. Am J Psychiatry 1993;150:734-741.,69%主诉 只有躯体症状,31%主诉 躯体症状和 心理症状,综合医院抑郁患者主诉躯体症状很常见,一项国际性研究显示，1146例抑郁症患者中， 躯体症状是 69% 患者自诉的唯一就诊原因 1 另一项研究显示，76% 抑郁症或焦虑症患者具有“躯体表现” (躯体主诉)2,抑郁、焦虑与躯体疾病互为因果,抑郁焦虑可能是躯体疾病的一种直接后果 抑郁焦虑可能诱发或促发躯体疾病 躯体疾病可以抑郁焦虑等精神症状表现 抑郁焦虑亦可表现为各种躯体不适的症状 抑郁焦虑加重了躯体疾病的痛苦，病人常因伴有抑郁情绪而延误了躯体疾病的治疗甚至导致疗效不佳,特殊人群医患关系的变化,心内科广泛存在焦虑抑郁的躯体化,心血管症状： 胸闷、胸痛、气急、头晕、恶心、失眠 急性心脏病症状： 突发强烈的惊恐感、濒死感,伴有呼吸困难、心悸、胸闷、气急、出汗、发抖 情绪症状： 疲劳、精力减退、丧失兴趣、失眠、紧张和惊恐伴有尿频、尿急 求医行为： 反复主诉其症状,反复求医,1. Langkafel M ,Senif W. Diagnosis of functional heart complaints from the psychosomatic viewpoint . J Herz ,2000 ,25 (2) :107113 2. Meyers HF ,Miles RE. Life events stress ,subjective appraisal and somati2 zation in hypertension. J Human Stress ,2000 ,26 (2) :1727 3. 上海预防医学杂志2002 年第14 卷第1 期 4647,主要表现为躯体症状,1,2,3,3,惊恐障碍 (Panic Disorder）：焦虑障碍的一种，典型症状常表现为胸闷、呼吸困难、出汗、气急、濒死感等。,神经系统疾病如卒中、帕金森病、多发性硬化和癫痫等均易伴发抑郁/焦虑障碍，这使得相关疾病的诊断和治疗更加困难,F CW, et al. Int J Psychiatry Med. 2007;37(2):185-199 Lam LC, et al.Int J Geriatr Psychiatry. 2007 May;22(5):431-437 Ballard C, et alJ Affect Disord. 2000 Aug;59(2):97-106 神经系统疾病伴抑郁/焦虑障碍的诊治共识.中华内科杂志.2008;47(1):80-3,神经系统疾病伴发抑郁/焦虑的患病率,1,2,3,4,59%,30%,29%,26%,59%,67%,44%,38%,36%,40%,0%,10%,20%,30%,40%,50%,60%,70%,80%,中风,帕金森病,癫痫,阿尔茨海默氏病,多发性硬化,人数百分比,抑郁,焦虑,神经系统疾病常伴发抑郁/焦虑,Tylee A, et al. Eur Neuropsychopharmacol, 2000;10(Suppl 4): S445-S448.,抑郁相关的前4位主诉的发生率,何莜衍,李春波.焦虑障碍躯体症状的临床研究进展.中国全科医学.2008;11(5A):774-6 Kroenke K, et al. Arch Fam Med. 1994;3:774-779.,焦虑患者主诉的主要症状,焦虑障碍的精神症状主诉：害怕、过分担心、紧张 83的焦虑障碍患者就诊时只对医生主诉有躯体症状 综合医院1000例患者调查提示大多数焦虑障碍患者伴有明显的躯体症状主诉,Kroenke K, et al. Arch Fam Med. 1994;3:774-779.,多躯体化症状预示抑郁,躯 体 症 状 的 数 量,精神紧张导致原发性高血压,综合性医院抑郁障碍患者常见躯体主诉(1),睡眠障碍：失眠、早睡、入睡困难或睡眠过多 疲劳：持续性疲劳，休息也不能缓解 疼痛：头痛、背痛或其它骨骼疼痛 心血管症状：胸闷、胸痛、心悸、早搏、心动过缓、心前区疼痛,综合性医院抑郁障碍患者常见躯体主诉(2),胃肠功能失调：腹部不适、便秘、腹泻或肠易激综合症 食欲紊乱：通常显著减退，也可过度增加。 体重改变：明显减轻或增加,如何问抑郁症状？,你有早醒吗？ 你这段时间的情绪（精神状态）如何？ 你感觉自己跟以前相比有什么两样？ 你有过不想活的念头吗？ 观察,病理焦虑,无明确致焦虑因素 致焦虑因素和反应不相称 程度严重 持续时间过长,焦虑障碍的主要临床表现,有植物神经系统反应如颜面潮红、出汗、心悸、胸闷、气短、颤抖等表现称焦虑的躯体表现。 表现为紧张恐惧，搓手顿足，坐立不安，来回踱步，并同时有内心焦虑不安称焦虑的精神/行为表现。,肌肉张力增加，导致局部疼痛、强直的震颤 多汗 心悸 胸部紧缩感和不适 呼吸短促 口干,吞咽困难 腹泻 尿频 性欲减退 眩晕 麻木、麻刺感 昏厥,焦虑障碍的躯体化症状,综合医院常见的抑郁表现形式,神经衰弱 躯体疾病伴发的抑郁 精神分裂症后抑郁 药源性抑郁 心境恶劣(慢性疲劳综合症) 隐匿性抑郁：反复多次内科检查、治疗无效者,综合医院常见的焦虑表现形式,现实焦虑（境遇性焦虑） 手术前焦虑等（严重时转化为病理性焦虑） 躯体疾病所致（伴发）焦虑 脑卒中焦虑状态器质性焦虑障碍 抑郁伴发的焦虑 惊恐发作（心血管门诊多见） 广泛焦虑GAD（心理门诊多见）,未被识别的抑郁患者的转归/结局,反复就诊 由于继发于情绪问题的躯体症状和原发性躯体疾病所致症状非常相似，导致这些患者往往在临床各科如神经内科、心血管内科、消化内科、 呼吸内科、皮肤科、中医科等科室反复就诊。 强化”病人”角色 反复的就医、检查和治疗的过程也会强化患者对躯体疾病的认可，强化这些患者罹患“严重疾病”的信念，患者陷入四处查病的恶性循环。 贻误诊断 综合性医院以躯体主诉为表现的情绪问题患者在首次就诊后的12年，甚至数年内得不到确诊和治疗 加重疾病负担 由于原发的情绪问题未能得到处理,患者的躯体症状持续存在,影响各类社会功能,并使疾病负担进一步加重,医学心理学综合医院常见心理问题,以上问题回答皆是，可能存在抑郁症状，可以进一步精神检查,吴文源, 等.中华医学杂志. 2012;92(31):2174-2181.,综合医院抑郁的简易筛查90秒4问法,敏感性为96%，特异性为57%-67%,吴文源, 等.中华医学杂志. 2012;92(31):2174-2181.,综合医院焦虑的简易筛查90秒4问法,评定量表分：自评量表和他评量表 自评量表： 抑郁自评量表（SDS） 焦虑自评量表（SAS） 医院用抑郁焦虑量表（HAD） 他评量表： 汉密尔顿抑郁量表(HAM-D) 汉密尔顿焦虑量表(HAM-A) 需要注意，量表的评分仅仅反映患者的临床症状严重程度，疾病诊断仍需要参照有关诊断标准 PHQ-9 GAD-7,抑郁/焦虑障碍的常用量表,各科医生处理原因不明的躯体症状符合以下一项或多项应与精神心理科联络会诊或转诊（满足越多，越应进行）： 1.症状很多且涉及几个不同的器官系统。 2.与精神障碍如重症抑郁或惊恐障碍共病。 3.症状与创伤性事件关系紧密。 4.症状引发心理学的满足（继发性获益） 5.症状提示与其人格有关。 6.症状持久化，出现其他症状或症状群，并且有过度使用医疗服务和对服务的不满。,临床各科会诊指南,心理与药物整合治疗,控制靶症状起效较快，早期与心疗合用； 缓解症状、增进信心，促进心疗效果与遵医行为； 预先告之常见副作用，心理准备、坚持治疗； 用药原则： STEPS（安全、耐受、疗效、价格、简便） 5 D （诊断、医生、药物、剂量、周期）,抑郁治疗手段以抗抑郁药物为主,药物治疗能有效解除抑郁心境及伴随的焦虑、紧张和躯体症状， 有效率约60%80%。,常用抗抑郁药的作用机制,抗抑郁 抗焦虑,NE,5-HT,临床治愈是抑郁的治疗目标,治疗原则,明确诊断，早诊断，早治疗 确定是否需要住院或转院治疗： 确定是否需要继续工作： 建立良好的医患关系： 选择恰当的治疗方案，且药量要足，疗程要充分 随时监测治疗效果，调整治疗方案 注意预防自杀的发生,何时需要转诊,有自杀企图者 症状迁延超过3周者且日益加重者 躯体疾病业已稳定而好转而抑