神经内科病例讨论修改.ppt

病情介绍：,主诉：突发左侧肢体偏瘫加重4小时,临床表现：突然起病，谵妄状态，言语不清，左 侧肢体偏瘫加重，二便失禁。,既往史：,高血压病史30年 ： 自服“降压药”控制血压，具体药物不详，未按时监测； 2型糖尿病病史10余年： 长期口服二甲双胍及阿卡波糖控制血糖（用量不详），血糖未监测 冠心病 阵发性房颤病史多年： 自服倍他乐克、拜阿司匹林、银杏叶（具体用量不详），否认抗凝 药物应用史 2010年1月、5月 脑梗死病史： 遗留左侧肢体活动不灵，言语不清，有人搀扶情况下可行走，无二便失禁,体格检查：,T 36.3 P 80次/分 R 22次/分 BP 148/87 mmHg 皮肤黏膜：无黄染、皮疹、蜘蛛痣、出血点等 头颅：睑结膜未见苍白、巩膜无黄染、球结膜 无充血水肿；口唇无绀、咽部无充血； 颈部：颈静脉未见怒张、气管居中、甲状腺不 肿、颈部淋巴结未扪及肿大、颈部未闻 及明显血管杂音；,体格检查：,胸部：胸廓对称，未见隆起或塌陷； 语颤传导对称，无增强或减弱； 双肺叩诊清音，肺肝界位于右锁骨中线第6肋间； 双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音； 心前区未见异常隆起或搏动； 心前区未触及震颤 心界叩诊略大 心率80次/分、律齐、各瓣膜听诊区未闻及明显病 理性杂音；,体格检查：,腹部：腹部膨隆、未见肠形及蠕动波 腹部质软、无压痛及反跳痛表现、肝脾肋下未及 肝区、脾区无叩痛表现；肠鸣音5次/分； 脊柱及四肢：脊柱无疼痛表现，四肢不肿；,神经系统查体,谵妄状态，不完全性运动及感觉性失语，双眼 向左侧凝视，双侧瞳孔等大正圆，D 3.0mm，对光反射存在，额纹对称，压眶时左侧鼻唇沟略浅，伸舌不配合，左侧肢体肌力3级，右侧肢体肌力5级，四肢肌张力增强，双侧肱二、三头肌腱反射对称，双膝腱反射略减弱，双Babinski sign(+)，颈软，keringsign(-)，共济试验及深浅感觉检查不能配合；,入院诊断：,中医诊断：中风 中经络 风痰入络证 西医诊断：1.脑梗死 2.冠心病 心房纤颤（阵发性） 3.高血压病3级极高危险组 4.2型糖尿病 5.脑梗死恢复期,辅助检查：,血常规：WBC 8.59109/L N% 91.41% L% 6.22% RBC 4.641012/L HGB 137g/L HCT39.7% PLT 183109/L 尿常规：尿蛋白+/- 葡萄糖+2 肾功能： 尿素氮8.29mmol/L 肌酐132.5umol/L 尿酸411umol/L 电解质： 钾：3.62mmol/L 钠：140mmol/L 氯：104mmol/L 血气分析：PH7.40 PCO2 33mmHg PO2 81mmHg HCO3- 20.4mmol/L BE(B) -3.6mmol/L 凝血象常规：国际标准化比值 1.1 纤维蛋白原2.524g/L 血脂：甘油三脂1.34mmol/L 胆固醇 4.67mmol/L LDL3.33mmol/L,辅助检查：,心电图：窦性心律、提示：ST-T段改变 头颅CT： （2010-11-30 发病2小时 大医附属二院） 双侧基底节及额叶深部脑软化灶、脑白质脱髓 鞘改变 （2010-12-01 本院） 脑干、左侧顶叶、双侧额叶及基底节区脑梗塞，部分软化灶；,辅助检查：,胸部CT：右肺下叶感染； 主动脉及冠状动脉硬化； 彩超： 心脏、心功能：左房增大，左房内径40mm；二、三尖瓣轻度 反流；主动瓣退行性变；FS24%、EF48%； 颈部血管：双侧颈动脉粥样硬化斑块形成； 双侧颈内、椎动脉血流速度减慢； 双下肢血管：双侧股、腘动脉硬化； 双侧股、腘动脉粥样硬化斑块形成；,治疗：,急性期治疗: (1)一般治疗： 卧床休息，注意对皮肤、口腔、尿道护理，按时翻身，避免出现褥疮及尿路感染等，保持呼吸道通畅； 调控血压：收缩压大于220mmHg，舒张压大于120mmHg以 上，给予缓慢降压治疗；（合并梗死后出血、高血压 脑病、夹层动脉瘤、心肾功能衰竭，需考虑降压治疗 溶栓前后如果收缩压大于220mmHg或舒张压大于 120mmHg，应及时降压治疗） 控制血糖：血糖超过11.1mmol/L 普通胰岛素控制血糖；血 糖波动于5.312.1mmol/L,治疗：,肺炎的治疗：抗生素应用，结合化痰治疗； 维持水电解质及酸碱平衡 预防消化道出血：H2受体拮抗剂 扩血管、控制心率、预防心肌损伤 (2)绛纤治疗 (3)抗血小板聚集治疗 (4)调脂、稳定斑块治疗 (5)脑保护治疗 (6)降颅压治疗 (7)镇静治疗 (8)中药治疗,病例特点：,63岁男性 阵发性房颤、高血压、2型糖尿病、 既往脑卒中病史 卒中样起病，发病无明显诱因，无明 显前驱症状，进展迅速； 临床表现：意识障碍（谵妄状态）， 左侧肢体偏瘫加重，双眼向左侧凝视； 头CT:左侧顶叶、双侧额叶及基底节区脑梗 塞，部分软化灶,专科诊断：,定位：颈内动脉系统 定性：脑梗死 病因：心源性脑栓塞 发病机制：心源性栓子随血流进入脑动脉 阻塞血管，引起供血区脑组织 缺血性坏死 危险因素：房颤（阵发性）、高血压病、2型糖尿病 周围动脉硬化及粥样硬化斑块形成；,病程简介：,心电图检查： （2010-12-1）心率128次/分 异位心律 不纯型心房纤 颤（快速型）；ST-T改变； （2010-12-6）心率88次/分 心房纤颤；T波轻度改变 （2010-12-8）心率67次/分 电轴轻度左偏 大致正常 （2010-12-10）心率103次/分 异位心律 房颤 （2010-12-22）心率96次/分 异位心律 房颤 ST段轻 改变,病程简介：,抗凝治疗：低分子肝素钙针 2050u 每12小时 皮下注射 （2010.12.1-2010.12.8） 控制心室率、强心、利尿治疗,病程简介：,血常规： （2010.12.01） WBC 13.13109/L N% 89.21% （2010.12.02） WBC 15.03109/L N% 86.61% （2010.12.03） WBC 13.55109/L N% 82.21% （2010.12.06） WBC 12.58109/L N% 80.21% （2010.12.08） WBC 14.37109/L N% 81.64% （2010.12.10） WBC 12.23109/L N% 80.01% （2010.12.11） WBC 14.52109/L N% 83.24% （2010.12.15） WBC 13.28109/L N% 84.91% （2010.12.18） WBC 14.59109/L N% 84.41% （2010.12.20） WBC 11.86109/L N% 80.91% （2010.12.22） WBC 9.22109/L N% 73.74%,病程简介：,痰细菌涂片 (2010.12.1) G+球菌， G-球菌 (2010.12.2) G+球菌， G-球菌 (2010.12.6) G+球菌， G-球菌 (2010.12.7) G+球菌， G-球菌，G-杆菌 痰细菌培养及药敏 (2010.12.1)正常咽喉杂菌 (2010.12.2)正常咽喉杂菌 (2010.12.6)正常咽喉杂菌 (2010.12.7)洋葱伯克霍尔德菌,病程简介：,体温： (2010.11.30-2010.12.03) 3636.8 (2010.12.03-2010.12.16) 3637.5 (2010.12.16-2010.12.22) 3738.4 (2010.12.22-2010.12.31) 3637.0 ,病程简介：,肾功能： (2010.12.1) 尿素氮6.87mmol/L 肌酐79umol/L 尿酸 360umol/L (2010.12.2) 尿素氮5.37mmol/L 肌酐87umol/L 尿酸 332umol/L (2010.12.2 16：00) 尿素氮9.00mmol/L 肌酐83umol/L 尿酸 322umol/L (2010.12.3) 尿素氮8.82mmol/L 肌酐88umol/L 尿酸 340umol/L (2010.12.5) 尿素氮6.82mmol/L 肌酐82umol/L 尿酸 226.8umol/L,病程简介：,(2010.12.7) 尿素氮7.24mmol/L 肌酐75umol/L 尿酸 260umol/L (2010.12.10) 尿素氮5.3mmol/L 肌酐67.7umol/L 尿酸 250.7umol/L (2010.12.14) 尿素氮11.07mmol/L 肌酐82.3umol/L 尿酸 405umol/L (2010.12.17) 尿素氮12.94mmol/L 肌酐103.1umol/L 尿酸 292umol/L (2010.12.21) 尿素氮8.11mmol/L 肌酐79.4umol/L 尿酸 179umol/L 胱抑素C 1.12mg/L,病程简介：,尿常规检查： (2010.11.30)蛋白+/- 葡萄糖+2 (2010.12.08)隐血+1 蛋白+1 葡萄糖+2 镜下：WBC 0-1/HP RBC5-10/HP (2010.12.15)隐血+3 蛋白+2 葡萄糖+/- 镜下：WBC 0-1/HP RBC40-50/HP (2010.12.21)隐血+3 蛋白+1 葡萄糖+1 镜下：WBC 0-2/HP RBC60-70/HP,病程简介：,(2010.12.17) 胃管中抽出咖啡色胃内容物50ml 呕吐物潜血（阴性）便潜血（阴性） 予保护胃粘膜、抑制胃酸分泌药物 (2010.12.20)胃管中抽出咖啡色胃内容物 呕吐物潜血（阴性）便潜血（阴性） 予保护胃粘膜、抑制胃酸分泌药物 (2010.12.21)胃管中抽出咖啡色胃内容物 呕吐物潜血（阳性） 予保护胃粘膜、抑制胃酸分泌药物,病程简介：,2010.12.07 17：00 头颅CT:右侧小脑半球、双侧基底节区、额叶及左侧颞顶 叶脑梗塞，部分软化灶形成； (2010.12.21 20:00) 出现四肢抽搐，牙关紧闭，双目上视，予镇静、抗癫痫、脑保护等对症治疗,确定诊断：,中医诊断：中风 中经络 风痰入络证 西医诊断：1. 定位：颈内动脉系统 定性：脑梗死 病因：心源性脑栓塞 2. 冠心病 心房纤颤（阵发性） 3. 高血压病3级极高危险组 4. 2型糖尿病 5. 肺部感染 6. 消化道出血 7. 症状性癫痫 8. 氮质血症？,讨论：,1.急性脑梗死合并既往有