气道控制住院医师大课.ppt

Department of Anesthesiology,气道控制 Airway Control,四川大学华西医院麻醉科 梁 鹏,Department of Anesthesiology, 维持通畅的气道， 是保证患者安全的前提 掌握气道控制技术， 合格医生的基本技能,目的 Objectives,Department of Anesthesiology,建立人工气道的适应症,提供通畅气道 防止误吸胃内容物 需要经常吸引气道 便于正压通气 非平卧手术体位 手术邻近或涉及上呼吸道 面罩难以维持气道 心跳骤停时紧急给药途径之一,Department of Anesthesiology,Company Logo,气 道 的 结 构 Anatomy,上呼吸道 口 咽 鼻 喉 下呼吸道 气管 支气管 肺内分支支气管,影响气道通畅的原因及处理,Department of Anesthesiology,Department of Anesthesiology,Company Logo,舌 后 坠,仰卧位时，重力作用下，松弛的下颌骨和舌肌，坠向咽部而形成梗阻,最常见,舌 后 坠 Glossoptosis,舌 后 坠,单手抬颏法,Why and How,清理并开放气道,舌 后 坠,双手托下颌法,“ 地包天 ”,可疑颈椎损伤,气道控制技术,面罩通气 用途：麻醉诱导，辅助或控制通气，无创机械通气，急救。,Department of Anesthesiology,Department of Anesthesiology,面罩通气 Mask Ventilation,面罩的放置,单 手 法,面罩通气的并发症,软组织挤压伤 胃内容物返流、误吸(Reflux and Aspiration),Department of Anesthesiology,口/鼻咽通气道 Oral Airway / Nasal Airway,Department of Anesthesiology,喉罩 LMA Laryngeal Airway Mask,Department of Anesthesiology,适应症：短小手术,Department of Anesthesiology,Company Logo,声门上通气装置,一次性喉罩 普通喉罩 插管喉罩 Fastrch Proseal Ctrach Slipa 富善等,1,2,4,3,5,Department of Anesthesiology,是处理困难气道的推荐 方法之一 不需暴露，盲探置入 用于困难气道作用更佳 安全时限 2小时,置入喉罩通气,气管插管 Endotracheal Intubation,适应症：上呼吸道不通畅，需要人工通气支持者；需要进行气道保护者。,Department of Anesthesiology,Department of Anesthesiology,气管导管尺寸和深度选择,预备0.5mm的导管,气管插管的方法,全麻、清醒局麻下 经口、经鼻、经气管造口 喉镜暴露声门、保留呼吸下盲探、纤支镜引导、逆行插管等 临床上最常用的气管插管方法是麻醉诱导后经口喉镜暴露声门下插管。,Department of Anesthesiology,Company Logo,Department of Anesthesiology,Trachlight,A Flexilum B Tubestat C Fiberoptic Lighted-Intubation Stilette,光杖 Light Wand,Department of Anesthesiology,光杖 Light Wand,Airtraq氧瞬得TM光学窥喉镜部件描述,2,3,3,5,6,8,1. 取景窗 2. 可视槽 3. 取景器 4. 引导槽,7,7,1,5. 电池盒 6. LED灯 7. 开关 8. 防雾系统,气管插管操作要点,Anaesthesia, 2009, 64：315319,气管插管前应尽可能将声门定位在窥视器的正中位置，并且杓状软骨间裂隙应低于窥视器的正中水平线。,Airtraq 气管插管失败的原因,研究发现: 气管插管失败总是由于声门被过度定位于窥视器过高的位置所致 提示镜片前端放置在咽部的位置不满意 在这种情况下，气管导管总是沿着一个低位路径向前推进进入食管，而不是进入声门 尤其是应用加强型气管导管时,Anaesthesia, 2009, 64：315319； Anesthesiology 2009; 111:126570.,Department of Anesthesiology,Company Logo,逆行气管插管,气管导管位置确定,明视下导管进入声门 有ETCO2曲线 人工通气时可见胸廓起伏，听诊可闻及双肺呼吸音,Department of Anesthesiology,气管插管常见的并发症,误入食管 创伤 导管扭曲、堵塞 导管置入过深，进入一侧支气管 胃内容物返流、误吸,Department of Anesthesiology,Company Logo,气管插管常见的并发症,反射性血压升高、心律失常 支气管痉挛 肺部感染 痰液过多或痰痂形成 套囊压迫致气管壁坏死,Department of Anesthesiology,挑战,Department of Anesthesiology,Department of Anesthesiology,困难气道,！,不能插管并不是困难气道相关严重不良后果的真正原因。最根本的问题是不能通气、给氧、防止返流误吸或上述因素共同造成,困难气道(Difficult Airway),A difficult airway is defined as the clinical situation in which a conventionally trained anesthesiologist experiences difficulty with face mask ventilation of the upper airway, difficulty with tracheal intubation, or both. -Practice Guidelines for Management of the Difficult Airway of ASA -插管操作不当或错误所致患者缺氧死亡者占麻醉相关性死亡总数的30%。 -不能插管，不能通气的发生率为0.012/10,000，死亡率为5070%。,Department of Anesthesiology,医者 仁心,困难气道, 与气道管理相关严重麻醉并发症占50%以上 - Anesthesiology 在麻醉事故死亡病例中，约30与困难气道处理失败相关 - 中华麻醉学杂志 2009年我国二甲以上医院困难气道占气管插管全身麻醉1-4% - 中华医学会麻醉学分会,Difficult Airway,Difficult Airway Assessment Guide,“LEMON”是评估气道的有用工具 Look externally:胡须，颜面部异常，营养不良，牙齿缺失，面部创伤，大前门齿（buck teeth）,上颌退缩，或/和短颈 Evaluate 3-3-2 Rule： 尽力张口后上下门齿间可以放入3指 下巴尖端到颈部起始处大于3指 甲状切迹到颈部最上端大于2指,Difficult Airway Assessment Guide,Mallampati Scale,Difficult Airway Assessment Guide,Obstruction 气道是否有异物阻塞及是否有肿瘤，会厌炎，脓肿及扩大的血肿 Neck Mobility 让病人下巴贴胸，然后尽量后仰。外伤病人不做此项检查,困难气道评估,病史：类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、颈椎融合术后、颈椎可疑损伤、OSAS、头面部烧伤、电击伤、侏儒症及Down综合征等 影像学 纤支镜检查,Department of Anesthesiology,Company Logo,困难气道的评估,Sons mm孩子们的妈妈 See 有无颈粗短、先天性面颌畸形、牙齿突出、 颞颌关节强直以及颈部肿物、颈部术后血肿 疤痕、气管移位 Open 张口度指最大张口时上下门齿间的距离，正 常值为3.55.6cm；小于3cm（两指宽）提 示气管插管有困难；小于1.5cm则无法用常 规喉镜进行插管。,医者 仁心,困难气道的评估,医者 仁心,Neck extension 正常情况下，颈部前曲后仰的正常范围约90165，老年人活动范围降低20，风湿性关节炎或类风湿性脊椎炎病人颈部可能完全不能活动，糖尿病病人往往也伴有颈椎活动降低。这个活动范围可因几种情况而减少：短粗颈、先天性C1棘突突出或枕寰间隙狭窄、类风湿性关节炎、颈部瘢痕挛缩等,困难气道的评估,医者 仁心,Measure 病人头后仰，测量甲状软骨上切迹到下颏的距离 或测量下颌骨的水平长度 -甲颏距离小于6cm或下颌骨水平长度小于9cm提示可能出现气管插管困难,困难气道的评估,Mallampati Scale,困难气道的处理原则,插管前已知有困难气道的患者 尽量选择清醒插管，并使用合适的插管技术。 已全麻患者 合适的插管技术失败后，在面罩或喉罩保证足够通气的条件下，唤醒病人后改用其他插管技术。 插管困难 + 面罩通气困难的患者 及时采取紧急措施，挽救患者生命（喉罩的重要性、紧急环甲膜穿刺高频通气）。,Department of Anesthesiology,Company Logo,肺隔离术 Lung Isolation,目的：将两侧肺分开，可分别进行通气。 应用：胸腔内操作的手术；保护健侧肺；肺泡灌洗，便于外科操作,Department of Anesthesiology,单腔管与双腔管内外径,单腔管与优林管内外径比较,常用控制气道技术及其应用特点,Department of Anesthesiology,Company Logo,儿童气管导管选择的几种方法,age based fomula Uncuffed tubes ID(mm)=age(year)/4+4.0 (Cole formulas) Cuffed tubes, 2yr, ID(mm)=age(year)/4+3.5 (Motoyama formulas) Cuffed tubes, 2yr, ID(mm)=age(year)/4+3.0 (Khine formulas) length-related fomula ID(mm)=height(cm)/30+2 multivariate prediction model ID(mm)=2.44+age(year) 0.1+height(cm)0.02+weight(kg)0.016 the 5th fingernail width ID(mm)=maxim